餐饮服务建设项目卫生学评价申请表.doc

深计质（ ）餐卫评第 号餐饮服务建设项目卫生学评价申请表项目类别： 单位名称（盖章） 单位地址： 深圳市 区 街道 工程地址： 深圳市 区 街道 邮政编码： 联 系 人： 联系电话： 座机 手机 传 真： 电子邮件： 申请日期： 深圳市计量质量检测研究院制填写说明 1请在填写前一定认真阅读填写说明，严格按照要求填写。2填写要实事求是，不得弄虚作假。3用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，涂改处签名。填写附件时如纸张不够，可自行附页。4“单位名称”、“法定代表人和业主”、“地址”等栏目的填写必须与企业名称核准通知书、营业执照或事业单位法人证书等文件一致。 5申请日期应填写到窗口申办当天的日期。6单位主体类型指:国有、集体、私营、股份制、三资、个体。7工程项目类别填：新建、改建、扩建。8就餐座位数指：同一餐次中最大的就餐人数。9从业人员数指：参与正常经营服务活动的工作人员总数。10项目的类别、品种的填写请按照“项目类别及种类”表中规定填写。单位基本信息单位名称项目名称法定代表人或业主投资金额 万元主体类型联系人 座机手机工程项目类别拟定从业人员数（人）就餐座位数建筑面积（m2） 加工区面积（m2） 就餐场所面积（m2） 餐具消毒方式集中消毒( )、 自行消毒( ) 、其它（ ）加工用水来源城市管网自来水( )、二次供水( )、其它（ ）申请项目类别种类特别项目备注申报单位对所提供资料的真实性声明：郑重声明：我单位提供的所有申报资料真实可信，愿意承担申报资料不真实导致的一切法律后果。经办人： 法定代表人：年 月 日 年 月 日备注：申请新建、改建、扩建餐饮企业（含食堂）的餐饮服务建设项目工程竣工卫生学评价报告，应提交以下材料：编号资 料 名 称份 数说 明1餐饮服务建设项目卫生学评价申请表原件1份可上网址下载2卫生学评价委托书原件1份可上网址下载3企业授权委托书（并附授权人身份证复印件）原件1份1.可上网址下载；2.法人直接申办的，可无授权委托书。4营业执照（附带企业机构代码）或企业名称核准通知书（附带法人代表身份证复印件）或事业单位法人证书（附带企业机构代码）复印件1份，验原件5经营场地的合法证明复印件1份，验原件经营场地为租赁的，提交经房屋租赁部门登记或者备案的租赁合同；场地为自有的，提交房屋产权证明。6市政管网直接供水的提供近期水费清单；使用二次供水或非城市管网自来水的申请单位须提交经省级以上质量技术监督部门认可的检验机构出具的水质检验合格报告复印件1份，验原件报告出具时间不超过6个月7 图纸a.经营场地周围环境图（标注方位）； b.经营场地总平面图；c.食品加工场所平面图（含各功能间面积及设备布置）； d.食品加工场所通风排气、排油烟图；e.食品加工场所给排水图。原件2份1.总平面图包括食品加工场所及就餐场所;2.图纸应标注实际尺寸及单位。注：1、图纸按1：50、1：100、1：200比例用电脑绘制，采用A4或A3打印； 2、所有资料应在右下角加盖公章或法定代表人（或授权人）签名。项目类别及种类序号类别种类须特别申报的项目备注1特大型餐馆（3000以上）中、西餐制售中餐制售西餐制售风味餐馆：日本料理制售韩式料理制售泰国餐制售印度餐制售其它风味餐制售凉拌菜冷荤食品熟肉制品沙拉裱花蛋糕生食海产品点心制售单纯烧烤单纯火锅全部使用半成品加工2大型餐馆（5003000）3中型餐馆（150500）4小型餐馆（150）5快餐店中式快餐制售凉拌菜冷荤食品熟肉制品沙拉裱花蛋糕生食海产品全部使用半成品加工西式快餐制售6小吃店粥、粉、面制售小吃制售中式点心制售西饼糕点制售7饮品店甜品制售炖品制售 冰淇淋制售奶茶制售咖啡