骨筋膜室文稿(无参考文献).doc

骨筋膜室综合征 骨筋膜室综合征（compartment syndrome）又称肌间隔综合征、筋膜间隙综合征、筋膜腔综合征。此综合征命名较多，但最常用的仍然是骨筋膜室综合征和肌间隔综合征。常见于肢体外伤后或肢体长时间遭受压迫的患者。此综合征无明显年龄、性别差异，主要表现为患肢的疼痛及肿胀。脑血管意外、脑外伤及一氧化碳中毒引起的神智不清患者由于不能有效的提供疼痛主诉，临床上容易引起漏诊，延误治疗，临床医生需特别加以注意。 骨筋膜室综合征是一种严重的征侯群，若不能及时诊断、及时治疗，将导致患肢的坏死，进一步引起挤压综合征，危及病人生命。因此，早期诊断、早期治疗尤为重要。 由于解剖上的原因，本综合征好发于前臂、小腿、手掌等部位。 骨筋膜室综合征的治疗以减小病变肢体筋膜内的压力为目的，对患肢进行彻底地切开减压，并对本征引起的局部和全身病理改变进行治疗，特别注意预防挤压综合征的发生，必要时，应对患肢行截肢手术以保全生命。 解剖 运动器主要由骨、软骨、关节、肌肉组成，肌组织主要由肌细胞和少量结缔组织组成，长梭状的骨骼肌多位于四肢，分肌腹和肌腱两部分，每块肌肉由很多肌束集合而成，每一肌束又由无数肌纤维组成，肌肉表面被结缔组织包裹，叫肌外膜，血管、神经沿肌外膜进入肌肉。 人体表面是皮肤，下面是浅筋膜，浅筋膜深面有一层致密的纤维组织膜，叫深筋膜，它不仅包被浅层肌表面，并伸入各肌和肌群之间，形成筋膜鞘。深筋膜在四肢较为发达，常发出肌间隔伸入肌群之间，达于骨膜既骨筋膜，由这些筋膜与骨骼共同围成的空间形成骨筋膜室，其内包含肌肉组织及神经、血管。 深筋膜对肌肉起支持作用，又是血管、神经的必经之路，还可限制炎性渗液的蔓延。如同颅骨限制了脑水肿时脑组织向外膨胀，形成颅内压增高一样，当肌肉组织肿胀时，这些筋膜也限制了肌肉组织向外及向其它方向扩张，增加了骨筋膜室内的压力，造成骨筋膜室内组织的病理改变。 前臂及小腿均为双骨结构，双骨之间有坚韧的骨间膜相连，骨筋膜室由边缘清晰、力量强大而又缺少弹性的筋膜所包围，在屈、伸肌群有坚韧的深筋膜分隔并附与骨干上，形成筋膜间隔与骨构成的封闭的骨筋膜间室，其内有丰富的肌肉、血管和神经，当肌肉组织肿脹时，更易发生骨筋膜室综合征。 病理 当各种原因造成骨筋膜室内压力增高，多数情况下由肌肉肿胀引起，致使骨筋膜室内血循环障碍，肌肉、神经组织变性、坏死，导致严重后果。 骨筋膜室内压力增高，对肌肉造成压力，同时引起静脉、淋巴回流受阻，局部血运障碍，毛细血管内压力增高，渗出增加，加重肌肉水肿，造成骨筋膜室内压力进一步增高，形成缺血水肿恶性循环。 静脉回流受阻时，骨筋膜室内的压力并未完全阻碍动脉的灌注，但由于回流不畅，加重了肢体的肿胀缺氧。 当神经肌肉组织坏死时，疼痛减轻，神经失去对血管的控制，同时由于血循环障碍，形成血栓，加重了肢体缺血。 坏死组织释放的毒素进入循环系统，肌红蛋白和钾离子被释放，肌红蛋白由于其毒性及阻塞作用可造成急性肾功能衰竭，钾离子的释放对心肌具有毒性作用，肌肉坏死造成血浆丢失，降低血容量，引起休克。垂体 交感 肾上腺髓质轴功能亢进加之休克致使反射性血管痉挛，造成肾脏缺血，进一步加重急性肾功能衰竭，上述病理变化的发生既形成挤压综合征，挤压综合征是完全不同于骨筋膜室综合征的另一征候群，两者的不同点将在后面的章节详细加以叙述。 病因 1、外伤性 由于骨折或肌肉等软组织损伤，多数为闭合性或开放损伤未及深筋膜的损伤，造成肌肉变性肿胀，局部水肿渗出，血管破裂内出血也使得骨筋膜室内压力增高。 2、病理性 各种非外伤性致病因素导致肌肉肿胀、骨筋膜室内容物增加均可造成骨筋膜室综合征，如毒虫、毒蛇咬伤；血友病等血液病引起的出血；长期剧烈运动引起的肌肉肿胀；血栓性疾病引起动、静脉血栓形成，造成骨筋膜室内肌肉组织缺血、水肿，血浆和体液外渗，加重缺血 水肿恶性循环。 3、医源性 主要原因有石膏、夹板外固定，敷料、绷带包扎过紧；昏迷病人未能及时剪开过紧的衣裤；全麻或昏迷病人不甚长时间压迫肢体；医务人员不恰当使用弹力绷带及抗休克裤；医源性血管损伤或医源性血栓形成；过敏等医源性原因造成肢体肿胀或肢体内出血、渗出。 临床表现 1、病史 具有外伤史或可造成骨筋膜室综合征的其它病史，如应用可引起肢体肿胀或渗出的过敏性药物史，被毒蛇等有毒动物咬伤史，可引起血栓或出血的血液病史等。 2、症状 疼痛是骨筋膜室综合征的主要症状，早期缺血多为进行性剧痛、灼痛，难以忍受而不易缓解，晚期可由于神经损害造成麻痹而疼痛减轻或丧失知觉，有些患者神智不清或反应淡漠，并无疼痛主诉，不可具此延误诊断，须结合其它症状、体征综合分析，快速作出正确诊断。 早期可有麻木等肢体感觉障碍。局部感觉障碍，早期可表现为感觉过敏，晚期则感觉减退，深浅感觉均可丧失。 3、体征 局部肿胀是最明显的局部体征，患肢肿胀严重，一般呈暗红色，可有皮下出血及皮下水泡，皮肤变硬，缺少弹性，按压有指痕。 深部压痛及牵拉痛多数患者早期即可出现，牵拉痛更具有诊断意义，但意识不清者可表现不明显。 脉搏可减弱或消失，但不宜作为判断骨筋膜室综合征的唯一标准，因为脉搏以波的方式传导，它能很好地反应波源既心脏的工作状况，也能反应它的传导媒介血管的状况，但不能完全反应血管供应区的组织有效灌注情况，更不能有效反应静脉回流及组织细胞的缺氧状况。 患肢感觉可减退或丧失，一般与病变肌间隔内神经受累有定位关系，可具此判断哪个肌间隙内神经损害更加严重。 病变肌间隔内的肌肉因缺氧变性而失去正常收缩功能，具体表现为病变内肌肉的肌力减弱。 早期神经未被损害前，神经反射可无明显变化，晚期神经变性、坏死，反射可减弱或消失。 4、辅助检查 辅助检查包括血、尿常规及必要的实验室及影像检查。通常需要检查血钾、血钙、尿素氮、肌红旦白以防止挤压综合征的发生。影像检查包栝常规X-ray片，了解肢体损伤情况。CT、MRI对骨筋膜室综合征无特异诊断性，但逐渐发展的磁共振频谱学检查（MRS）与MRI共同使用可提供组织的代谢情况，目前正在研究中。血管超声检查对判断患肢有无主要血管损伤有一定意义。 6、特殊检查 目前普遍认为筋膜间区测压是诊断、治疗骨筋膜室纵合征的重要指标，当骨筋膜室内压（intracompartmental pressure， ICP）达到4kPa (30mmHg)时，可诊断为骨筋膜室综合征，这一监测指标也是手术切开减压的参考指标。ICP对诊断有较好的灵敏度但缺乏特异性，单纯应用ICP可能会造成过多的病人行筋膜切开术。测量ICP需使用骨筋膜室压力监测仪，简便的方法是用注射器针头刺入病变肌间隙内，取另一只注射器装入生理盐水，用三通皮管将二者与血压计连接，缓慢加压装有生理盐水的注射器，当盐水移动时，血压计的读数既为筋膜间区内的压力。（见图）还有另一监测指标周围压差（PP）即舒张压（diastolic blood pressure， DBP）与ICP的差值，PP小于4KPa时有意义，具有良好的特异性，但缺乏灵敏度，因此，可能延误诊治，所以，我们主张临床医生应参考ICP和PP两个数值并结合临床考虑最后的诊断及决定手术。近红外光谱是检查骨筋膜室综合征的另一种特殊检查方法，它与谷筋膜室内测压相比是一种无创的诊断方法。它应用传感器持续监测，通过血红蛋白的氧饱合度判断组织缺氧情况。神经肌肉电生理检查也是早期骨筋膜室综合征的一种特殊检查方法，早期的电生理测试可以用于监测预防缺血后肌痉挛。 诊断 明确原发疾病，如肢体外伤挤压史、肢体慢性疲劳史、有毒动物咬伤史、有出血倾向的血液病史等。换言之，有上述疾病的患者应考虑到发生骨筋膜室综合征的可能。患者主诉剧痛，肢体感觉、运动障碍。体检见患肢严重肿胀，颜色变暗或有水泡形成，张力增大。这时应考虑骨筋膜室综合征的诊断，骨筋膜室内测压可进一步明确诊断并作为手术切开的指征，当考虑到骨筋膜室综合征发生的可能时，应尽快加以明确，如达不到诊断标准时应密切观查病情，并随时作出新的判断，以免延误病情，造成肢体残疾或危及患者生命。因为随时间的推移，手术后的恢复率将明显减少。 治疗 1、手术是治疗骨筋膜室综合征的必要手段，一般沿患肢长轴纵行切开，直达深筋膜，切口长度要足够长，使肿胀的肌肉充分放松，注意应将不同的相互分隔的病变骨筋膜室同时切开，以免遗漏治疗，患病肌膜也应打开，以利充分减压，不同部位肌间隔分布见图，手术要避开重要血管、神经，以免损伤，裸露血管、神经应予以软组织覆盖。切开后，清除已坏死的软组织，防止毒素吸收，伤口不做缝合，外敷百分之三十高渗盐水或无菌凡士林油纱覆盖，也有人主张用中药生肌橡皮膏外敷以予防感染，促进创面愈合。待创面稳定后，二期缝合创面或行植皮术，争取两周内闭合伤口。 2、采用高渗液体静脉输入，利用其高渗作用，缓解间室內组织水肿。而且，尿量增加，减轻代谢产物对肾的毒性作用，也减轻组织水肿。如甘露醇静脉输入。 3、使用碱性液体，一方面可纠正由于大量肌肉坏死引起的酸中毒，并纠正高钾血症，另一方面，可硷化尿液，使大量肌红旦白不易沉积在肾小管形成管型，预防肾功能不全。如碳酸氢钠静脉输入。 4、患肢如有骨折可行骨牵引或外固定架治疗，但应注意不要对患肢肌肉产生过大压力，以免造成病变肌肉坏死。患者原发病的治疗应在考虑范围之内。 5、适当应用抗菌素预防感染， 6、神经损伤可应用神经营养药，促进神经的恢复，病情稳定后，要积极防止因周围神经不可逆损伤而造成的肢体畸型，如腓总神经损伤造成的足下垂。鼓励患者主、被动运动肢体，防止肌肉萎缩。 7、诊断明确并采取措施后，可应用镇痛药解除患者疼痛并解除患者烦燥心理。如度冷丁50mg，或强痛定100mg肌肉注射。 8、并发症的治疗 患肢切开减压后，仍应积极治疗，防止并发症的发生，防治脱水、酸中毒、高钾血症、肾功能衰竭、心率不齐、休克等严重并发症，防止挤压综合征的发生，必要时，如全身状态进一步恶化，应及时行截肢术以抢救患者的生命。 预后 如能及时做出正确诊断，及时切开减压治疗，本症预后良好，但不能及时治疗的病例，将造成肢体的不可逆残疾，甚至危胁患者生命，关键是诊断与治疗的时机，一般认为肌肉缺血两小时即可出现收缩无力，缺血四小时即可出现肌红蛋白尿，缺血十二小时就可能出现缺血性肌挛缩，有人报告诊断后十二小时才行切开减压术的患者完全恢复率仅为百分之八，因此，当诊断明确后，应尽早行患肢切开减压术，以免延误手术时机。神经变性、坏死和肌肉缺血性肌挛缩是患肢永久性残疾的病理基础。 急性骨筋膜室综合征与慢性骨筋膜室综合征 与急性骨筋膜室综合征不同，慢性骨筋膜室综合征发病缓慢，其病因及病理生理并未完全阐明，有人主张将慢性骨筋膜室综合征分为慢性劳损性骨筋膜室综合征和慢性静脉性骨筋膜室综合征。慢性劳损性骨筋膜室综合征目前仅见于运动员和士兵，只侵袭小腿前骨筋膜室和腓骨肌群，很少发生于侧方的骨筋膜室。严重的静脉疾患所至的慢性静脉性骨筋膜室综合征有其自身的特点，它与慢性劳损性骨筋膜室综合征有本质的不同, 小腿筋膜下微循环的破坏影响着骨筋膜室的内压，这些导致了肌肉缺血、坏死、糖代谢障碍等严重损害。特殊病因的骨筋膜室综合征 骨筋膜室综合征多见于外伤挤压，临床上还可见到一些其它原因造成的骨筋膜室综合征，容易被忽视，造成漏诊，现举例如下： 髓内钉内固定后发生的骨筋膜室综合征，见于肱骨、胫骨。 截石位术后所至的骨筋膜室综合征。 踝关节骨折所至的骨筋膜室综合征。 糖尿病患者特发性骨筋膜室综合征。 结核性骨筋膜室综合征。 毒蚊虫叮咬造成的骨筋膜室综合征。 手部疾患所致骨筋膜室综合征。 骨筋膜室综合征与挤压综合征 骨筋膜室综合征与挤压综合征是完全不同的两个临床概念，骨筋膜室综合征是由于各种原因造成骨筋膜室内压力增高，造成血液循环障碍，骨筋膜室内的肌肉和神经组织因严重缺血而发生的一系列病理变化，主要为不同程度的变性与坏死，引起相应的临床症状与体征。骨筋膜室综合征如不能及时治疗可引起挤压综合征，而挤压综合征不一定合并有骨筋膜室综合征。 挤压综合征 挤压综合征（crush syndrome）通常是指由挤压所引起的，以高血钾、高血肌红蛋白、肌红蛋白尿为特点的急性肾功能衰竭。 临床特点：肌红蛋白尿是诊断挤压综合征的一个重要条件。患肢在解除压迫后，24小时内出现褐色尿液应考虑肌红蛋白尿，肌红蛋白在血中和尿中的浓度，在患肢减压后12小时达高峰，以后逐渐下降。高钾血症是挤压综合征的另一特点，肌肉细胞坏死使大量的细胞内钾进入血循环，肾功能衰竭使排钾困难，加重了高血钾，高血钾同时伴有高血磷、高血镁、低血钙，加重高血钾对心肌的抑制和毒性作用。酸中毒是挤压综合征的第三个特征，肌肉坏死后释放出大量的磷酸根、硫酸根等酸性物质，导至代谢性酸中毒。第四个特征是氮质血症，组织遭受严重损伤后，分解代谢加强，非蛋白氮迅速生