房颤合并冠心病的抗栓治疗.ppt

房颤合并冠心病患者优选的抗栓方案 目录 抗凝应贯穿AF合并CAD治疗的始终如何选择AF合并CAD的抗凝治疗方案利伐沙班在AF合并CAD中的临床应用 国内外研究均显示 房颤患者合并冠心病比例高 YangYM etal Angiology 2015 66 8 745 52 LipGY etal Europace 2014 16 3 308 19 HsuJC etal JAMACardiol 2016 1 1 55 62 合并冠心病比例 36 4 49 7 老年冠心病患者合并房颤比例高 FuS etal ClinIntervAging 2014 9 301 8 中国 60岁的冠心病患者中合并房颤的比例为20 9 纳入中国人民解放军总医院老年心内科1050例年龄 60岁的冠心病患者 平均随访417天 评估中国老年冠心病患者中房颤 CKD与死亡率的相关性 79 1 20 9 冠心病患者合并房颤显著增加死亡风险 RohlaM etal IntJCardiol 2015 184 108 14 单中心 前瞻性 注册研究事后分析 纳入奥地利Wilhelminen医院2003 2012年间的2890例PCI术后患者 其中1434例稳定性冠心病 CAD 患者中合并房颤 AF 146例 1456例急性冠脉综合征 ACS 患者中合并AF93例 平均随访4 8年 评估AF对CAD患者死亡率的影响 经校正的长期死亡HR P 0 01 校正因素包括年龄 eGFR 吸烟 糖尿病 既往心梗 恶性肿瘤病史 他汀治疗 抗血小板治疗等 1 0 参照 1 95 稳定性CAD合并AF显著增加死亡风险95 ACS合并AF显著增加死亡风险95 经校正的长期死亡HR 1 0 参照 1 95 对于房颤合并CAD患者 抗凝治疗与抗血小板治疗应双管齐下 ACTIVEInvestigators Lancet 2006 367 9526 1903 12 BertrandME etal Circulation 2000 102 6 624 9 冠心病 房颤 动脉血栓 静脉血栓 双联抗血小板治疗降低不良事件风险 抗凝疗效优于抗血小板治疗 房颤合并冠心病患者抗凝治疗与抗血小板治疗该如何选择 国内外指南一致推荐 抗凝应贯穿房颤合并冠心病治疗的始终 房颤 稳定性CAD 房颤 择期PCI 双联抗板 1种抗血小板药物 房颤 急诊PCI 双联抗板 1种抗血小板药物 终身 抗凝 张澍 等 中华心律失常学杂志 2015 19 13 162 173 KirchhofP etal EurHeartJ 2016 37 38 2893 2962 JanuaryCT etal JAmCollCardiol 2014 64 21 e1 76 抗凝 抗凝 高出血风险 低动脉粥样硬化性血栓风险 缩短1种抗血小板药物治疗时间 高出血风险 低动脉粥样硬化性血栓风险 缩短2种抗血小板药物治疗时间 高动脉粥样硬化性血栓风险 低出血风险 延长2种抗血小板药物治疗时间 房颤 ACS 无PCI 单一抗板 氯吡咯雷 抗凝 月 0 1 2 3 6 12 1 2014 ESC EHRA 房颤合并ACS或PCI的抗栓治疗专家共识2 2015 EHRA NOAC在房颤患者中的临床应用指南3 2016 ESC 房颤管理指南5 2015 中国房颤治疗建议 小结 国内外研究均显示 房颤患者合并冠心病比例高达40 左右 而老年冠心病患者合并房颤比例高达20 左右 房颤合并冠心病死亡和卒中风险翻倍 国内外指南一致推荐 抗凝应贯穿房颤合并冠心病治疗的始终 目录 抗凝应贯穿AF合并CAD治疗的始终如何选择AF合并CAD的抗凝治疗方案拜瑞妥 在AF合并CAD中的临床应用 NOAC的临床选择建议 房颤患者特征 SavelievaIandCammAJ ClinCardiol 2014Jan 37 1 32 47 Allofthese pointers aredebatable LANCET专家建议 对于伴发冠脉疾病的房颤患者推荐首选利伐沙班 NOAC 新型口服抗凝药物 VerheugtFW etal Lancet 2015 386 9990 303 10 ACCP10指南 达比加群较VKA增加冠脉事件 伴有冠心病患者应优选Xa因子抑制剂 KearonC etal Chest 2016 149 2 315 52 CoronaryarteryeventsappeartooccurmoreoftenwithdabigatranthanwithVKA ThishasnotbeenseenwiththeotherNOACs andtheyhavedemonstratedefficacyforcoronaryarterydisease 与VKA相比 达比加群冠脉事件发生较多 而其他NOACs则不同 对于冠状动脉疾病具有确证的疗效 对于合并冠心病的VTE患者 唯独IIa因子没有得到推荐 Xa因子抑制剂vsVKA 为什么指南 专家建议推荐优选利伐沙班 a因子抑制剂vsVKA Xa因子抑制剂vs a因子抑制剂 荟萃分析 VKA显著降低冠心病患者心血管事件风险 AnandSS etal JAmCollCardiol 2003 41 4SupplS 62S 69S 心血管死亡 心梗 卒中发生率 OR 0 58 95 CI0 52 0 64 荟萃分析 纳入13项研究 共包括8140例患者 所有研究至少治疗3个月 评估高强度 INR 2 8 VKA联合阿司匹林与单纯阿司匹林 对照组 对主要心血管事件 心血管死亡 心梗和卒中 的影响 相对风险降低42 30 3 20 3 P 0 00001 a因子抑制剂vsVKA 显著增加冠脉事件风险 RE LY研究 达比加群150mg较VKA显著增加心梗风险38 RE LY研究是一项随机对照 非劣效性研究 纳入18113例房颤患者 随机分为达比加群110mgbid 150mgbid及华法林组 中位随访2年 主要终点为卒中或系统性栓塞 IntegratedExecutiveSummaryofFDAReviewforNDA21 686Exanta Ximelagatran Availableat https www fda gov ohrms dockets ac 04 briefing 2004 4069B1 03 FDA Backgrounder Execsummaryredacted pdfWallentinL etal NEnglJMed 2009 361 12 1139 51 VTE P VTE T汇总 希美加群较VKA显著增加冠脉事件风险 FDA对希美加群VTE预防及VTE治疗研究进行汇总 希美加群组共包括1848例患者 华法林 安慰剂组1859例患者 评估两组对心脏不良事件的影响 0 70 0 16 0 74 0 53 RR 1 38 95 CI 1 1 91 荟萃分析 达比加群组较对照组显著增加冠脉事件风险 UchinoK etal ArchInternMed 2012 172 5 397 402 心梗 ACS发生率 OR 1 33 95 CI1 03 1 71 纳入达比加群的7项非劣效随机对照研究 RE NOVATE RE MODEL PETRO RE LY RE COVER RE DEEM及RE NOVATE 共包括30514例患者 达比加群组n 20000 对照组n 10514 系统性评价达比加群对心梗或急性冠脉综合征 ACS 风险的影响 相对风险增加33 1 19 0 79 P 0 03 一项共纳入11项直接凝血酶抑制剂vs华法林研究的荟萃分析 达比加群研究包括RE LY RE COVER REMEDY和RE ALIGEN 西美加群研究包括SPORTIFIII SPORTIFV THRIVE及EXULTA和B AZD0837研究包括Lip等人及Olsson等人的研究 RaminArtang etal AmJCardiol2013 荟萃分析 IIa抑制剂较对照组显著增加冠脉事件风险 荟萃分析 与对照组相比 NOACs中仅利伐沙班显著降低冠脉事件风险 LokeYK etal BrJClinPharmacol 2014 78 4 707 17 荟萃分析 在MEDLINE和EMBASE数据库中检索利伐沙班 阿哌沙班或达比加群与对照组 安慰剂 肝素或VKA 比较的随机对照研究 共纳入27项随机对照研究 其中阿哌沙班9项研究包括47559例患者 利伐沙班9项研究包括52979例患者 达比加群9项研究包括36966例患者 评估NOACs对冠脉不良事件的影响 与对照组相比OR值 95 CI 0 81 p 0 002 0 89 p 0 11 1 45 p 0 003 1 0 荟萃分析 与达比加群相比 口服抗凝药中利伐沙班最大幅度降低心梗风险44 TornyosA etal ProgCardiovascDis 2016 58 5 483 94 荟萃分析 纳入12项随机 期 NOAC与VKA对照研究 共包括100524例患者 采用固定 效应模型和随机 效应模型进行Bayesia多治疗分析 并间接比较达比加群与其他口服抗凝药物的对心梗风险的影响 与达比加群相比心梗相对风险下降值 与达比加群相比 P值有显著性意义 44 41 34 29 Xa因子抑制剂vsVKA Xa因子抑制剂vs a因子抑制剂 对冠脉事件风险的影响不同 a因子抑制剂vsVKA Xa因子抑制剂vs a因子抑制剂 为什么两类NOACs对冠脉事件风险的影响不同 冠脉血栓形成的两大机制 血小板活化聚集 凝血酶爆炸式生成 抑制Xa因子可高效抑制凝血酶爆发式的生成 WeitzJI etal JThrombHaemost 2005 3 8 1843 53 Xa 来自阜外医院的基础研究 利伐沙班抑制凝血酶生成及抗血小板聚集作用是达比加群的1 5倍 WanH etal BloodCoagulFibrinolysis 2016 27 8 882 885 体外研究 从6例健康成人受试者中收集全血 经不同浓度的达比加群或利伐沙班预处理 采用校准自动化凝血酶测量仪检测血浆中经组织因子 TF 诱导的凝血酶生成量 采用动力学计数法评估全血中血小板聚集活性 小结 指南 专家建议均推荐房颤合并冠心病患者应优选利伐沙班抗凝治疗达比加群较VKA显著增加冠脉事件风险与对照组相比 NOACs中仅利伐沙班显著降低冠脉事件风险与达比加群相比 口服抗凝药中利伐沙班最大幅度降低冠脉事件风险44 Xa因子抑制剂的额外冠脉获益 可能源于其高效抑制凝血酶爆发式生成 并更有效抑制血小板聚集利伐沙班抑制凝血酶生成及抗血小板聚集作用是达比加群的1 5倍 目录 抗凝应贯穿AF合并CAD治疗的始终如何选择AF合并CAD的抗凝治疗方案拜瑞妥 在AF合并CAD中的临床应用 拜瑞妥 是首个且目前唯一完成针对AF PCI患者提供RCT证据的NOAC 研究设计 一项开放标签 随机 对照的IIIb期安全性研究 利伐沙班15mgOD 1种抗血小板药物 治疗结束 12个月 利伐沙班2 5mgBID DAPT VKA INR2 0 3 0 DAPT 利伐沙班15mgOD 低剂量ASA VKA 低剂量ASA N 2 124 1 1 1 入组人群 接受PCI支架植入术的阵发性 持续性或永久性NVAF患者 R DAPT疗程 1 6或12个月 DAPT时间 1或6个月 DAPT 双联抗血小板治疗ASA 阿司匹林 由医生在随机前确定计划DAPT时间 1 6或12个月 WOEST组 ATLAS组 传统治疗组 1 JanssenScientificAffairs LLC 2016 https clinicaltrials gov ct2 show NCT01830543 accessed10Oct2016 2 GibsonCMetal AmHeartJ2015 169 472 478e5 3 GibsonCMetal NEnglJMed2016 375 2423 2434 PIONEERAF PCI研究中利伐沙班剂量暂未获批 时间 天 30 25 20 15 10 5 0 0 30 60 90 180 270 360 26 7 18 0 16 8 房颤 PCI术后患者 利伐沙班联合抗血小板药物较传统治疗降低出血风险 GibsonCMetal NEnglJMed2016 375 2423 2434 HR 0 63 95 CI0 50 0 80 p 0 001 TIMI大出血 小出血和需要临床关注的出血 HR 0 59 95 CI0 47 0 76 p 0 001 PIONEERAF PCI研究中利伐沙班剂量暂未获批 房颤 PCI术后患者 利伐沙班联合抗血小板药物与传统治疗疗效相当 疗效终点 本研究没有足够效力证明是优效或非劣效 CV死亡 MI或卒中 时间 天 8 6 4 2 0 0 30 60 90 180 270 360 6 0 5 6 6 5 利伐沙班15mgOD 1种抗血小板药物vsVKA DAPT HR 1 08 95 CI0 69 1 68 p 0 750 利伐沙班2 5mgBID DAPTvsVKA DAPT HR 0 93 95 CI0 59 1 48 p 0 765 GibsonCMetal NEnglJMed2016 375 2423 2434 PIONEERAF PCI研究中利伐沙班剂量暂未获批 利伐沙班在AF合并CAD中的临床应用方案 对于低体重和高龄 75岁 的患者 医师可根据患者的情况 酌情使用15mg每日一次 轻度肾功