2013串讲-循环系统.doc

循环系统 （45分左右 必须打35分）1. 心力衰竭：诱发因素：感染前夫后夫不给力。（前负荷，后负荷+心肌收缩力）最主要的原因是：心肌收缩力减弱心功能分级：急性是K，慢性是N。K 是：1 无2 罗半3 肿，4 休克N：1 无，2 清，3 明显，4 级不动也困难（端坐呼吸，夜间不能平卧）。分期：A：无改变 无症状 B：有改变 无症状C：有改变 有症状 D：顽固性心力衰竭 预后较差端坐呼吸是：四级。，陈旧性心梗用N， 慢性左心衰：最早的是劳力性呼吸困难。 典型的是夜间阵发性呼吸困难。 最严重的是端坐呼吸。 体征：双肺底湿罗音，水泡音都是一样的。慢性右心衰最早：双下肢水肿 最典型：肝颈静脉回流征阳性。心衰首选：超生心动图（UCG）。判断心衰预后的是：BNP血浆心肭肽。慢性心衰的治疗：饮食24 小时小于1000-1500 毫升。药物治疗：最常用：利尿剂 ACEI 、B受体阻滞剂心衰高血压治疗金标准：硝普钠。起始剂量：0.3ug 不超过10。心衰伴有房颤 心衰伴有心腔扩大；用洋地黄（别的不能用）洋地黄禁忌症：急死个肥鱼不能吃 ：急性心肌梗死，房室传导阻滞，肥厚性心肌病，预激综合征。洋地黄中毒：先补K+在用苯妥因纳（K+不低直接苯妥英钠）。洋地黄引起的是室颤：禁用电除颤。 心衰只可以用三个：B 受体阻滞剂：比索洛尔，卡维地洛、美托洛尔急性左心衰：双肺布满干湿罗音 急性右心衰：肝颈静脉回流症阳性，（急性肺水肿）：粉红色泡沫痰， 血压高：用硝普钠，血压低：西地兰，血压不高不低：呋塞米。2所有心律失常都是选心电图。没有症状不治疗，有了症状才治疗，血压正常我用药，血压低我电击，看到偶发必观察。房颤：典型体征强弱不等，脉搏短促，心律绝对不规则。房子一颤屁都没有了，所以木有了P 波，代之以F 波350-600。治疗：抗凝首选：法华林。房颤病人两天（48 小时）过，前三后四要抗凝，抗凝首选：法华林，法华林1.2.3 这样记住真简单。 房颤超过48 小时必须要抗凝。转复窦率用两酮：胺碘酮 普罗帕酮 有器质性心脏病不能用：普罗帕酮 房颤控制心室率：钙通道阻滞剂：硝苯地平是属于二氢吡啶类 （他是最常用的）非氢吡啶类 地尔硫唑，维拉帕米。维持窦率：两酮 抗凝：华法林持续性房颤：房颤持续7天 阵发性室上性心动过速：突发突止，心律绝对规则。心律大于180就是室上速，QRS波不宽 唯一可以不用药物治疗：刺激迷走神经按摩颈动脉窦=首选非药物，首选治疗药物：腺苷或者维拉帕米。 预激+室上速=用腺苷或者两酮（普罗帕酮-器质性心脏病禁用） 治疗最好的是：射频消融术。有症状的室心律失常：首选：利多卡因，不管用用胺碘酮。，有血流动力学：用电复律。阵发性室性心动过速：典型表现：QRS波宽大畸形、房室分离，心室夺获、室性融合波、心室率：100-250 房室传导阻滞：1.2.3 度。 一度：PR 间期大于0.2，QRS 波正常或没有脱落。二度1 型：PR 间期进行性延长或逐渐延长，QRS 波逐渐脱落二度2 型：PR 间期延长，3-5个P波后，QRS 经常脱落或突然消失。三度：心房心室活动各自独立，互不相关，心房率快于心室率，P 波与QRS 波波互不相关。 听诊：闻及大炮音。三度治疗只能用：人工心脏起搏器。心力衰竭最常见原因是：广泛性前壁心肌梗死， 房室传导阻滞：下壁心肌梗死。室速：左心室心肌梗死。引起心脏骤停：最常见的是室颤和室速。 心脏骤停是心脏猝死的直接原因脑血流中断：超过10秒意识丧失、超过60秒：自主呼吸停止、超过2分钟：脑水肿、超过4-6分钟：不可逆脑损害、超过8分钟：脑死亡 （今年考）心脏骤停（胸闷胸痛跌倒）：金标准：大动脉，银标准：心音消失，铜标准：呼吸断续。心肺复苏成功前提：气道保持通畅顺序是：C,A,B 胸外按压，开通气道，人工呼吸。比例均是30:2 按压：5 厘米。 按压频率是：100 次每分 电除颤均是：360J 双向波150-200J（今年考）预防脑水肿：甘露醇。脑复苏是心肺复苏成功的关键。前提必须维持循环功能稳定3 高血压日非同日，140/90。高血压伴慢性肾炎：（蛋白尿）：大2.5.75.小38 高血压脑病 头痛 恶心 呕吐（必须不能少）高血压危象（包括急进性和恶性）舒张压130以上 头痛 视力模糊 经常合并肾功能损害急进性高血压 视物模糊+三级眼底 没有选高血压危象恶性高血压 四级眼底（视乳头水肿）恶性高血压 没有选高血压危象血压控制：糖尿病肾病合并高血压 如果24h尿蛋白大于1g 125 75（大125 75 小 3 8）老年人140-150 90 不能低于65 75 14.15，小90.-65,70 老年人心率低于60首选：地平 心衰心梗糖尿病肾病合并高血压首选：ACEI 逆转心肌肥厚还能逆转蛋白尿 变异型心绞痛首选：Ga道 CCB1.老人心衰利尿。 2. 率快，绞痛洛尔，二能预防心梗。3.糖尿外周变心：糖尿病，外周血管疾病4.老年喝酒加盐： 5.冠心改道喝粥：冠心病、能够抗动脉粥样硬化 钙通道阻滞剂6.心衰心梗糖肾，肥胖比较紧张， 7.孕妇髙钾肾窄别紧张继发性高血压肾实质性高血压 严格钠盐 每天小于3g肾血管性高血压 上腹部 背脊肋角处有杂音（后背有杂音）禁用ACEI ARB主动脉两上肢血压不等 夹层 上下肢不等 缩窄4冠心病危险因素：高血压，高吸烟，高年龄，糖尿病，高胆固醇 高体重最核心的是高血脂 酗酒不是主要因素 体重BMI 24超重 28 肥胖 急性冠状动脉综合征（新加的）：不稳定型心绞痛：st不高 非st抬高型心肌梗死 非st抬高型治疗：不溶栓 肝素或者介入 St抬高型心肌梗死（心梗）溶栓心绞痛： 劳力性心绞痛分为：初发的一月以内。稳定：一月以上恶化型：1月以上次数怎多程度加重变异性心绞痛：暂时性st抬高 因为冠状动脉痉挛 CCD 改道禁用B2梗死后心绞痛 心电图ST 有抬高，有压低。肌钙蛋白不高只有一个是稳定性心绞痛（一个月以上） 别的都是不稳定性心绞痛鉴别：稳定性耗氧增加 不稳定性心肌灌注减少 能用硝酸甘油缓解的是稳定性 不稳定不缓解 首选检查都是ECG 金标准（冠脉造影）老人心绞痛选二氢（硝苯地平）， 年轻人心绞痛：非二氢（地尔硫唑，维拉帕米） 急性心肌梗死：最主要的原因：斑块血栓占到90% St段抬高心梗：有血栓 所以溶栓 非st 没有血栓 所以介入心前区疼痛（最突出），压榨样，濒死感。含硝酸甘油不能缓解。心肌梗死引起的心律失常：快速的：左冠状动脉前壁（快左前） 缓慢型的：好发右冠状 动脉下壁。（慢右下） 急性心肌梗死：最常见的心律失常是室早，引起早起死亡的主要的是室颤。 广泛前壁是最常见的心梗右心梗（下壁）禁用扩血管 利尿剂 用补充血容量 低分子右旋糖酐 心肌梗死定位：见下加F（标2,3 avf） 见侧加L(标1 avl) 前间1.23. 下间1.2.3 前侧5.6.7 下侧5.6.7 广前1-5，局前3.4.5 高侧L8 正后有7.8 。确诊：肌钙蛋白 最早出现的是：肌红蛋白。最特意的：肌钙 溶栓成功的：CK-MB（反应心梗范围）没考 峰值提前2h出现 说明溶栓成功 心梗最重要的并发症 心肌梗死并发症确诊UCG 治疗手术乳头肌功能失调或者断裂（也是二尖瓣关闭不全的发病原因也叫二尖瓣脱垂综合征）失调：一过性杂音 断裂：永久性杂音 心梗：最易发生脑部栓塞 左脑右肺 心事膨胀瘤 st持续抬高 反常搏动 溶栓 尿激酶 时间窗12h势利眼 不行胺碘酮 防止梗死范围扩大 B2非st段抬高性心梗 直接介入 5血脂紊乱胆固醇 tc 高胆固醇首选他丁类甘油三酯 tg 首选贝克类 低密度脂蛋白 ld 高密度脂蛋白 hld 好高胆固醇+高甘油三酯 他丁类 消板安6心脏瓣膜疾病我国所有的心脏瓣膜疾病发病原因是：风湿病， 外国是：瓣膜退行性改变。所有瓣膜疾病诊断金保准是：超声心动图，所有瓣膜疾病银标准是：听诊。所有瓣膜治疗是：瓣膜置换。21.二尖瓣听诊区：心前区二尖瓣狭窄：舒张期舒张期隆隆样杂音，还可以听见隔丝杂音。（二哥是大侠） UCG：城墙样改变。双峰P 波。最先左房大。并发症：最致命性的并发症：右心衰竭二哥是大侠，左房右室来（最先增大是左房其次是右室），双颧隆隆现，双峰P 波爱，房颤梨（梨型心）不了（最常见的并发症：是房颤）。靴型心 法四 如果听到开瓣音 弹性良好 肺动脉瓣听到杂音 GS杂音 UCG：城墙样改变 ECG：双峰p波 最重要致命性的并发症 右心衰竭 最少见：感染心 最常见：房颤如果听到开瓣音首选经皮球囊瓣膜成形术 别的都是瓣膜置换术 二尖瓣关闭不全：慢性是风心病 急性是二尖瓣脱垂综合症（心前区喀拉音） 粉红色泡沫痰收缩期吹风样杂音。主动脉狭窄：（40岁以上是主窄 40以下肥厚性心肌病）收缩期（三联征：呼吸困难，心绞痛，晕厥）禁止用血管扩张剂，导致致命性低血压。主动脉瓣听诊区：左三右二主动脉关闭不全：舒张期吹风、泼水、叹息样杂音。奥佛杂音-亚硝酸 左三右二舒张响，吹风，泼水，叹息样。奥佛杂音亚硝酸。主动脉瓣 中度 25-40 严重大于 40 7感染性心内膜炎左心内膜：导致脑栓塞， 右心内膜：肺栓塞 左脑、右肺。急性：金（金黄色葡萄球菌）-耐夫青霉素 萘夫西林。 亚急：（青草绿色链球菌）：青霉素。 如果耐药：就选择万古霉素。疗程4-6周 诊断：1.周围体征Janewary 损伤（提示急性的）：手掌和足底出血，（见鬼死）2.ROth 斑： 视网膜出血: 3.osler:中指和食指和指垫。确证的是金标准：血培养。 数字都选3 采血一共三次 重复3次 急性用药3h后采血 银标准：超生心动图。感染性心内膜炎：有赘生物大于等于10只要心内膜炎合并房室传导阻滞有真菌感染（瓣膜置换术） 不用药 必须手术最常见的并发症最常见的死亡原因：心力衰竭。8心肌病扩张型：心肌收缩功能减退， 肥厚型：舒张功能减退。扩张型：30 年轻人+心衰：扩张型。诊断：钻石双峰图（双峰P 波是二狭）。B受体阻滞剂 控制心衰 延长时间 肥厚心肌病：心绞痛 呼吸困难 晕厥 别动，蹲下：B 受体阻滞剂，蹲下，都是使心肌收缩减弱。能使其减轻 心动图：SAM 现象。心导管检查 拨了拨了现象 禁用洋地黄。心肌炎：科比得了心肌炎。卡萨其B 组病毒。诊断：不超过30 岁年轻人+前驱感染+发热=心肌炎 原来有心脏杂音 拔牙发热叫感染性心内膜炎 先发热叫心肌炎 后发热感染性心内膜炎 30 岁+心衰：扩张性心肌病。Ck-mb增高 心内膜炎 首选学培养 确诊活检 心包炎： 我过目前是科A 纤维疼 渗出窘纤维素型心包炎：心前区疼痛+抓刮样粗糙音。渗出性心包炎：呼吸困难+EWART 症+心音遥远+奇脉 确诊 UCG 银标准 ECG 心包炎弓背下抬 BECK 三联征：颈静脉怒张，动脉压下降，心音遥远。四大体征：心浊音界像两侧扩大，EWART 整，心包压塞，奇脉。9休克分度很好记，轻度不会超100,100-200 是中度。无尿脉细是重度。小于90/20 存在休克的表现。尿量小于30 比重增加 血容量不足血压正常 尿比重低 急性肾衰 尿量30以上 休克已经纠正PCWP肺毛细血管压 正常6-15 大于18就是心源性休克 新加的2013心脏指数：2.5-3.5 心排出量比体表面积 小于2.2 心源性休克 2013动脉血乳酸盐反应休克预后 低血容量休克：首选平衡盐业。血红蛋白大于100 不输血。急性失血超过30%输全血。血红蛋白低于70：输浓缩红细胞常压VCP，高缩低就低，低压CVP，高高衰低低，正常衰或低。（补液实验）首选平衡盐溶液 感染性休克 糖皮 快 大 撤 （早期 大量10-20倍 撤离时间48h之内） 冷休克：内毒性休克，革兰氏阴性。 暖休克：革兰氏阳性，外性。糖皮质激素：快（早期），大（10-20 倍），撤24 小内撤离。10 周围血管疾病 看到足背动脉减弱或消失： 动脉血管性疾病伯格实验（buerger 实验）阳性：外周血管疾病诊断。老人，三高而扭曲-动脉硬化性闭塞症年轻，吸烟而光滑-血栓闭塞性脉管炎治疗 抗凝 扩血管 抗血叫板聚集血栓闭塞性脉管炎：题眼+青壮年+下肢疼+足背动脉搏动消失。-典型5P：疼麻白无常还敢游走人间 （疼痛，麻痹，苍白，无脉，感觉异常）-最特征性表现：反复发作游走性静脉炎。27.单纯下肢静脉曲张静脉瓣缺陷