压疮的预防与护理.ppt

这是怎么了 王老太 76岁 因脑中风长期卧床 骶尾部皮肤呈紫红色 触之局部有硬结 并在表面有数个大小不等的水疱 压疮的预防与护理第七章第三节皮肤护理 安徽中医药高专护理系施雪晖 皮肤护理是患者基础护理中一个基本组成部分压疮一直是临床护理工作中较为棘手的问题 压疮 发生率 国外有关资料统计 综合性医院 3 14 住院老年患者 10 25 脊髓损伤患者 25 85 神经疾病患者 30 60 压疮患者的护理量增加50 1 增加患者的痛苦 2 增加患者的住院费用 3 延长患者的住院天数 4 增加护理难度 5 严重并发症 感染 败血症等 发生压疮的后果 下列图片可能会引起不适 教学目标 了解发生压疮的原因熟悉压疮的概念及好发部位掌握压疮的预防措施掌握压疮的分期 治疗和护理 压疮的概念 是局部组织长期受压 血液循环障碍 局部组织持续缺血 缺氧 营养不良而导致的组织的溃烂和坏死 又称压力性溃疡 局部组织长期受压 血液循环障碍 持续缺血 缺氧 组织营养不良 组织发生溃烂 坏死 压力的强弱 时间 压疮产生 压疮产生方程式 一 压疮发生的原因 1 力学因素 主要原因 2 潮湿因素3 全身营养不良或水肿4 年龄 1 力学因素 垂直压力摩擦力剪切力 单位面积内所承受的压力越大 组织发生坏死所需时间越短 1 力学因素 局部组织所承受的垂直压力 垂直压力 压力引起压疮的机制 正常的毛细血管内压力为12 30mmHg当局部压力 16mmHg 即可阻断毛细血管对组织的灌流 当局部压力 30 35mmHg 持续2 4h 即可引起压疮 是一个物体在另一个物体表面上运动或有作相对运动趋势时 在两个接触面上产生的阻碍物体运动的力 1 力学因素 摩擦力 是施加于相邻物体的表面 引起相反方向的进行性平行滑动的力量 骨头 肌肉 脂肪 皮肤 1 力学因素 剪切力 压疮形成的三力作用 一 压疮发生的原因 1 力学因素 主要原因 2 潮湿因素3 全身营养不良或水肿4 年龄 局部皮肤外环境的改变 潮湿皮肤自身内条件的改变低蛋白血症血液循环不良年龄 一 压疮发生的原因 二 压疮的易发部位 压疮多发于缺乏脂肪组织保护 无肌肉包裹或肌层较薄 经常受压的骨隆突处 请思考 压疮的易发部位有哪些 仰卧位侧卧位俯卧位坐位 二 压疮的易发部位 枕骨粗隆 肩胛部 肘部 脊椎体隆突处 骶尾部 足跟部 仰卧位 耳廓 肩峰 肘部 髋部 膝关节内外侧 内外踝 侧卧位 耳廓 颊部 肩部 乳房 男性生殖器 髂嵴 膝部 脚趾 足尖 俯卧位 坐骨结节 肩胛部 肘部 足跟 坐位 预防压疮发生 被认为是最经济的压疮护理手段 预防胜于治疗 如何预防压疮 正确评估患者 哪些人有发生压疮的危险 危险的程度如何 三 压疮的易发人群 1 高危人群 1 神经系统疾病患者 2 肥胖者 3 身体衰弱 营养不佳者 4 水肿患者 5 疼痛患者 6 因医疗措施限制活动者 7 大小便失禁患者 8 发热患者 9 使用镇静剂患者 10 老年人 2 压疮危险因素的评估 分数越低 危险性越高 16分时 易发生压疮 总原则 消除诱发因素 做好 六勤 一严 四 压疮的预防措施 六勤 勤观察 勤翻身 勤按摩 勤擦洗 勤整理 勤更换 一严 严格交接患者局部皮肤情况和护理措施地落实情况 1 定时翻身 减轻受压部位的压力是预防压疮最重要措施 减压2 避免潮湿 摩擦及排泄物的刺激3 促进局部血液循环4 增进营养的摄入 四 压疮的预防措施 减压 解除局部的压力是伤口走向愈合的第一步使用特殊的保护器具支持身体摆放合适的体位经常更换体位 1 避免局部组织长期受压 定时翻身 翻身记录卡姓名 王晓床号 5 保护骨隆突处 气垫 水垫 海绵垫等保护设备 正确使用石膏 夹板及绷带固定 2 避免潮湿 摩擦及排泄物的刺激 保持皮肤清洁干燥保持床铺清洁干燥 平整无碎屑 被服污染要及时更换不可使用破损的便盆 以防擦伤皮肤为患者安排合适的卧位 防止身体下滑 3 促进局部血液循环 每日主动或被动式全范围关节活动定期温水擦浴 经常检查受压部位 3 促进局部血液循环 全背按摩 严禁按摩已发生的压疮 背部按摩法 核对解释 翻身观察 温水擦背 按摩背部 局部按摩 擦干穿衣取位垫枕整理记录 按摩至肩部时用力稍轻 4 改善机体营养状况 给予高蛋白 高热量 高维生素饮食 纠正贫血和低蛋白血症 5 避免摩擦力和剪切力 更换卧位时防止患者身体下滑 翻身 更换床单和衣服时避免拖 拉 拽等动作 保持床单清洁 平整 无碎屑 正确合理使用便盆 患者出现压疮的主要原因是 A 局部受压过久B 营养缺乏C 缺少运动D 精神紧张E 心肌缺血 A 1 淤血红润期2 炎性浸润期3 溃疡期 五 压疮的分期 皮肤是完整的 受压部位呈暗红色 压之不退色 并伴有红 肿 热 痛或麻木 淤血红润期 I期压疮 表皮和真皮缺失 伤口的底部是粉红色的 在临床可表现为粉红色的擦伤 完整的或开放 破裂的充血性水泡或者表浅的溃疡 炎性浸润期 II期压疮 完整的水疱 表皮真皮 水疱破裂 炎性浸润期 II期压疮 全层伤口 失去全层皮肤组织 除了骨 肌腱或肌肉尚未暴露外 可见皮下脂肪组织 有坏死组织脱落 但坏死组织的深度不太明确 可能有潜行和窦道 浅度溃疡期 III期压疮 全层伤口 失去全层皮肤组织伴骨 肌腱或肌肉外露 局部可出现坏死组织脱落或焦痂 通常有潜行和窦道 坏死溃疡期 IV期压疮 压疮的分级 国际分级方法 NationalPressureUlcerAdvisoryPanel标准分级 美国压疮顾问小组 Stage1 皮肤完整 在受压发红区手指下压 皮肤颜色没有变白 Stage2 皮肤损失表皮或真皮 成表浅性溃疡 水泡 擦伤等 Stage3 伤口侵入皮下组织 但尚未侵犯肌膜 火山状伤口 Stage4 伤口坏死至肌肉层 骨骼 肌腱等 难以分期的压疮 全层伤口 失去全层皮肤组织 溃疡的底部腐痂 黄色 黄褐色 灰色 绿色和褐色 和痂皮 黄色 褐色或黑色 覆盖 1 2 3 4 针对压疮的不同分期 该如何治疗与护理 六 压疮的治疗及护理 1 淤血红润期 此期皮肤的完整性未破坏 为可逆性改变 如及时去除致病原因则可阻止压疮的发展 原则 去除危险因素 加强预防 避免压疮继续发展 1 增加翻身次数 避免局部长期受压 2 保持床铺平整 干燥 无碎屑 避免摩擦 潮湿和排泄物对皮肤的刺激 3 采用湿热敷 红外线照射等方法促进局部血液循环 4 加强营养 增加机体抵抗力 护理 2 炎性浸润期 红肿部位如果继续受压 血液循环仍得不到改善 受压表面呈紫红色 皮下产生硬结 皮肤因水肿而变薄 表皮有水泡形成 极易破溃 破溃后显露出潮湿的疮面 患者有疼痛感 原则 保护皮肤 预防感染 1 若不采取积极措施 压疮则继续发展 2 未破的小水泡要减少摩擦 防止破裂感染 让其自行吸收 大水泡在无菌技术操作下用注射器抽出水泡内的液体 再涂上消毒液 最后用无菌敷料包扎 可继续采用用紫外线 红外线烤灯配合 护理 红外线灯照射 3 浅度溃疡期 表皮水泡逐渐扩大 水泡破溃后 显露潮湿红润的疮面 有黄色渗出液流出 感染后表面有脓液覆盖 致使浅层组织坏死 溃疡形成 疼痛加剧 护理 原则 清洁疮面 促进愈合 1 以鹅颈灯照射疮面 距疮面25cm处 每日1 2次 每次10 15分钟 照射后以外科无菌换药法处理疮面 2 对无感染的疮面可采用新鲜鸡蛋内膜 纤维蛋白膜 骨胶原膜等贴于疮面治疗 4 坏死溃疡期 坏死组织发黑 脓性分泌物增多 有臭味 感染向周围及深部扩展 坏死组织侵入真皮下层和肌肉层 可达骨骼 甚至引起败血症 护理 原则 去除坏死组织 促进肉芽组织生长 保持引流通畅 促进愈合 创面处理 疮面感染较轻 NS或1 5000呋喃西林溶液清洗 溃疡较深 3 H2O2 用药治疗 碘酊 A型链球菌甘露聚糖 多抗甲素 甲硝唑 中药制剂氧气疗法 空气隔绝后局部持续吹氧法 每日2次 每次15分钟 局部治疗与护理 内容小结 压疮的预防与护理 压疮发生的原因 压疮的预防措施 压疮的分期 治疗与护理 压疮的概念 压疮的评估 李奶奶 72岁 因脑中风右侧肢体瘫痪 长期卧床 为预防压疮发生 最好的护理方法是 A 每2小时为她翻身按摩一次B 每天请家属看皮肤是否有破损C 给予气垫圈D 嘱其保持左侧卧位E 鼓励做肢体功能锻炼 A 周先生 62岁 因心力衰竭在家卧床已三周 近日尾骶部疼痛 家庭病床的护士仔细观察后认为是炎性浸润期压疮 支持其判断的典型表现是 A 患者主诉尾骶部疼痛 麻木感B 局部皮肤发红 水肿C 尾骶部皮肤呈紫色 有皮下硬结 并出现水疱D 创面湿润 有少量脓性分泌物E 伤口周围有坏死