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编号：_办理工伤委托书范本三甲 方：_乙 方：_签订地点：_签订时间：_第 1 页 共 3 页委托人：_受委托人姓名：_性别：_职务：_工作单位：_电话：_受委托人姓名：_性别：_职务：_工作单位：_电话：_现委托上列受委托人在我（单位）与_因（工伤认定、劳动能力鉴定）纠纷一案中，作为我方的委托代理人。代理人_的代理权限为：（代为申请工伤认定事宜；代为申请劳动能力鉴定事宜；代为承认、放弃、变更、增加工伤申请、劳动能力鉴定请求，进行和解、调解，代收法律文书）等。代理人_的代理权限为：（代为申请工伤认定事宜；代为申请劳动能力鉴定事宜；代为承认、放弃、变更、增加工伤申请、劳动能力鉴定请求，进行和解、调解，代收法律文书）等。委托人：_（签章）受委托人：_（签章）_年_月_日【范本】办理工伤委托书范本（二）_人力资源和社会保障局：本人_，于_在工作中受伤，因身体原因，行动不便，现委托_前往贵局申报工伤、申请劳动能力鉴定等事宜，请贵局予以方便、支持。受委托人姓名：_性别：_联系电话：_工作单位及职务：_经常居住地：_委托权限：申报工伤认定、领取工伤结论书等。委托人：_日期：_
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