舌诊课件76961.ppt

中医诊断学 舌诊 舌诊概述望舌质望舌苔舌象分析要点及舌诊意义 舌诊概述 中医舌诊是中医诊法的特色之一 是望诊的重要方面 舌诊是通过观察舌象 即舌体及舌苔 了解机体生理和病理变化的方法 历史沿革 内经 中有关舌的记载60多条 书中相当精确地论述了舌的解剖 生理 病理 明确提出了舌诊在中医诊法中的地位和意义 伤寒论 中有关舌诊的记载24条 具体归纳为舌质 舌苔和舌的味觉三类 舌苔 一词为张仲景首创 成为舌诊的专有名词 宋代舌诊专著 敖氏伤寒金镜录 载舌36幅 奠定了我国舌诊学的基础 明清温病学派的形成和发展极大地丰富了舌诊的内容 随着后世医家的不断完善和发展 现在舌诊已成为中医理论指导下的一种独特的诊病方法 在中医诊断学中占有非常重要的地位 舌质和舌苔各有不同的表现 两者合称为 舌象 由于舌象比较客观地反映了机体的内部情况 所以是诊察病证和治疗用药的重要依据 是中医病历中不可少的内容 舌粘膜上皮薄而透明 血管神经分布极为丰富 舌乳头变化极为灵敏 所以舌象是反映体内变化非常灵敏的指标 舌与脏腑经络关系密切 在五脏六腑中 心和脾胃与舌的关系更为密切 因为舌为心之苗 又为脾之外候 而舌苔乃胃气之所熏蒸 舌象是中医辨证中不可缺少的重要客观依据 无论八纲 病因 脏腑 六经 卫气管血和三焦等辨证方法 都以舌象为重要的辨证指标 一 舌诊的原理和重要意义 舌是由横纹肌组成的肌性器官 主要有舌肌 血管 神经 腺体和粘膜等组成 从组织来看 舌比体表可见的任何器官更具有与内脏相似的结构 舌表面覆盖着粘膜 舌面的粘膜有四种舌乳头 即 1 丝状乳头 分布于舌尖 舌中和舌边 数目最多 即肉眼所见乳白色细小颗粒 脱落细胞 食物残查 细菌 粘液等充满其间 形成白色苔状物 称 舌苔 2 蕈状乳头 数目较少 分布于舌尖 散在于丝状乳头之间 3 轮廓乳头 形体较大 排列呈人字形 分布于舌根部 4 叶状乳头 约3 6个 呈叶片皱折状 分布于舌体后部两侧边缘 蕈状乳头和轮廓乳头之内有味蕾 具有感受味觉的功能 1 舌的组织结构 舌的外形可分为舌体和舌根两部分 两者之间有一条人字形界沟 舌体上面称舌背也称舌面 下面称舌底 舌体两侧称舌边 前端称舌尖 2 舌与脏腑经络的关系 舌与经络的关系 主要通过经络经筋的循行与舌联系起来 灵枢 经脉 中有较详细的记载 足太阴脾经连舌本 散舌下 足少阴肾经挟舌本 足厥阴肝经络舌本 手少阴心经之别系舌本 足太阳膀胱经之经筋结于舌本 手少阳三焦之筋 其支者入系舌本 手太阴肺经起始于中焦 络于脾胃 足少阳胆经络于肝 等 舌与脏腑的关系 以心和脾胃与舌的关系最为密切 因舌为心之苗窍 又为脾之外候 而舌苔是胃气熏蒸所形成 此外心为五脏六腑之大主 因而其他脏腑气血的功能状态也可通过心而从舌上反映出来 舌面的脏腑分布 舌尖属心肺 舌中属脾胃 舌边属肝胆 舌根属肾 3 舌与气血津液的关系舌与气血津液的关系 是建立在脏腑联系的基础之上 心主血 肺主气 脾胃为后天之本 气血生化之源 而舌为心之苗 多气多血的器官 故气血的盛衰变化多能反映于舌 肾脉上挟舌本通舌下 唾为肾液 玉液 是其上潮之孔 涎出于口 涎为脾液 金津 为胃津上渗之道 所以津液的盈亏亦能从舌上表现出来 二 舌诊的方法与注意事项 望舌的方法1 病人体位与伸舌姿式 病人采取正坐姿势或仰卧 面对光亮之处 张口 自然地将舌伸出口外 充分暴露舌体 舌尖略向下 使舌面两侧舒展 注意 1 伸舌的时间不宜过长 2 伸舌时要放松 不能过分用力 3 舌面不能卷曲 若违背上面三项中的任何一项都会使舌色或舌苔润燥改变 2望舌顺序从舌尖 舌中 舌根 舌边 关于舌体和舌苔熟先察看 则不受拘泥 但要养成一个习惯 3其他有关舌的味觉 冷热 痒痛 麻木等因望诊不能获得 可借助问诊 闻诊来解决 4 揩舌与刮舌 1 刮法 用消毒的压舌板边缘 以适中的力量 在舌面上由后向前刮三 五次 2 揩法 用消毒纱布裹于手指上 蘸少许生理盐水 在舌面上揩抹数次 望舌注意事项1 光线 诊舌时光线应充足 才能看清色泽的变化 最好在自然光线下观察 如在晚上或暗处 宜用日光灯照明为宜 应尽量排除有色物体反光造成的错觉 必要时白天重新复诊 2 染苔 有色的食物和药物可使舌苔染色 3 其他习惯和嗜好 如经常喝酒的人其舌色多为深红或紫红 吸烟之人则苔多干燥 季节 如秋季苔多薄而干燥等 年龄和体质 如小儿苔多偏厚或偏腻 老人则多少苔 无苔或舌有裂纹等 三 舌诊的内容概述 望舌的内容可分为舌质和舌苔两部分 舌质 又称舌体 是舌的肌肉脉络组织 望舌质包括颜色 形质和动态 以侯脏腑虚实 气血盛衰 舌苔 包括苔质和苔色 以分析病邪的深浅 邪正的消长 一 正常舌象与生理变异1 正常舌象是 舌体柔软 灵活 色淡红 舌面铺有薄白均匀 干湿适中的舌苔 即是淡红舌 薄白苔 简称 淡红舌 薄白苔 正常舌形成机理 淡红舌 舌胎统志 认为 红者心之气 淡者胃之气 现代认为 由于舌粘膜下层的血管十分丰富 舌又为一长条肌肉组织组成的肌性器官 肌肉内的血运十分丰富 使舌肌显红色 但由于红色之舌肌尚需要透过一层白色半透明带有角化的粘膜面 因而构成了正常淡红的舌质 薄白苔 现代研究认为 是因为丝状乳头的末梢 经分化变成完全角化或角化不全的角化树 在角化树的各分枝空隙中 填充着脱落的角化上皮 唾液 细菌 食物碎屑以及渗出的白细胞 由此组成了正常的薄白苔 2 舌象的生理变异生理性变异的常见因素 年龄 体质 禀赋 性别 气候等因素 如15岁以下舌质大都正常 随年龄增长 异常舌象的百分率不断增长 妇女月经期可以出现蕈状乳头充血而舌质偏红 或舌尖边有明显的红刺等 常见生理变异 有先天性裂纹舌 齿痕舌及地图舌等 注意点 正常人出现异常舌象 除了上述生理因素外 有一部分可能是疾病前期的征象 属于生理性变异所致者 异常舌象往往是长期不变的 无任何不适症状出现 可以通过问诊加以区别 必要时可进行随访 二 望舌体望舌体包括舌色 舌的形质 舌的动态和舌下络脉四部分 1 舌色 1 淡红舌特征 即正常舌体的颜色 临床意义 见于正常人 是气血调和之象 见于外感病初期 病情轻浅 尚未伤及气血及内脏 2 淡白舌特征 舌色比正常舌色浅淡 白色偏多红色偏少 临床意义 见于气血两虚 阳虚 3 红绛舌特征 舌色较正常舌色红 呈鲜红色者 称为红舌 较红舌更深的或略带暗红色的 称之为红绛舌 临床意义 主热证 包括实热证和虚热证 且在实热证舌色越红 提示热势越盛 而阴虚火旺者多呈现为红绛舌 红舌 绛舌 4 青 紫舌特征 全舌呈均匀的青色或紫色 或在舌色中泛现青紫色 又有淡青紫舌 紫红或绛紫舌及瘀斑舌之分 临床意义 气血运行不畅 淡紫舌 多见于阳虚阴盛 绛紫舌 多见于热证 提示营血热盛 青紫舌多见于气虚 气滞等而致的血行不畅或血脉瘀滞 2 舌体的形质 1 荣 枯特征 舌质滋润 红活鲜明为荣舌 舌质干枯 色泽晦暗 缺少血色为枯舌 临床意义 荣舌者 为有神之舌 表明机体正气盛 病情较轻 预后较好 而枯舌为无神之舌 是机体正气衰 病情重 预后差的表现 荣舌 枯舌 2 老嫩特征 舌体坚敛苍老 纹理粗糙或皱缩 舌色较暗者为老舌 舌体浮胖娇嫩 纹理细腻 舌色浅淡者为嫩舌 临床意义 老舌和嫩舌是疾病虚实的标志之一 老舌见于实证 嫩舌见于虚证 老舌 嫩舌 3 胖瘦特征 舌体比正常大而厚 伸舌满口者称为胖大舌 舌体比正常舌瘦小而薄者为瘦薄舌 临床意义 胖大舌多为气虚 阳虚致体内水湿停滞的表现 瘦薄舌多因气血两虚或阴虚火旺 舌失濡养的表现 附 齿印舌 指舌边有齿印者 多与胖大舌并见 主水湿停滞 若仅见齿印而舌不胖大且舌质嫩 多为气血两虚 肿胀舌 指舌体肿大 舌色鲜红或青紫 严重者舌肿大不能回缩口中者 多见于心脾有热 外感湿热 鉴别 肿胀舌与胖大舌两者舌体均胖大 但肿胀舌患者有异常感觉 而胖大舌则没有 胖大舌 瘦薄舌 4 点 刺特征 点 以蕈状体积增大 数目增多为特点 有红星舌 红点舌 白星舌等名称 刺 以蕈状乳头增大 高突为特点 称为芒刺舌 临床意义 为脏腑阳热亢盛或血分热盛 根据点刺出现的部位 可推测热在何脏腑 红星舌 5 裂纹特征 舌面上出现各种形状的裂纹 裂沟 深浅不一 多少不等 称为裂纹舌 临床意义 舌色浅淡而有裂纹者 多为血虚的表现 舌色红绛而裂者 是热盛伤津 阴津耗损所致 鉴别 病理的裂纹舌和生理的裂纹舌前者有异常感觉 裂纹处无苔覆盖 后者无异常感觉且裂纹处有苔覆盖 3 舌的动态 1 痿软舌 强硬舌特征 痿软舌 指舌体软弱无力 不能伸缩回旋者 强硬舌 指舌体失其柔和 卷伸不力 或板硬强直 不能转动 临床意义 痿软舌多为伤阴或气血俱虚 强硬舌多见于热入心包 或高热伤津 或风痰阻络 常是中风先兆的表现之一 痿软舌 强硬舌 2 歪斜舌特征 伸舌时舌体歪向一侧者 一般前半部分明显 临床意义 多因肝风夹痰或痰瘀阻滞经络所致 3 短缩舌特征 舌体短缩 紧缩 不能伸长 严重者舌不抵齿 常与痿软舌并见 临床意义 多见于气血虚衰或寒凝经脉或热病伤津或风痰阻络 多为病情危重的征象 歪斜舌 短缩舌 4 颤动舌特征 舌体不自主地颤动不停者 称为舌颤动 临床意义 颤动舌是动风的征象之一 多因气血虚衰 阴液亏损而生风或热极生风或肝阳化风等 舌颤动 因伸舌颤动而焦点不实 5 吐弄特征 吐舌是指舌伸于口外 不能回缩者 弄舌是指伸舌即回缩或反复舔口唇四周 掉动不停者 临床意义 吐舌和弄舌一般都见于心脾有热 在病危时见吐舌 多为心气已绝 弄舌则多为热甚动风的先兆 吐舌 弄舌 三 望舌苔1 苔色常见的有白苔 黄苔 灰黑苔 它们可单独出现 也可相兼出现 1 白苔特征 苔色为白色 有薄厚之分 临床意义 主寒证 表证 但也可见于温热病 薄白苔多见于正常人及表证 白厚腻苔多为湿浊内困或痰饮内停或食积 苔白如积粉者呈白积粉苔 见于外感温热病 是秽浊湿邪与热毒相结而成 若苔白燥裂 摸之燥裂 是燥热伤津 薄白苔 白燥裂苔 2 黄苔特征 苔色为黄色者 有淡黄 深黄 焦黄之分 临床意义 主热证 里证 且黄色越深 热邪越重 可结合红 绛舌的特点来共同判断 黄腻苔 黄糙苔 3 灰黑苔特征 苔色呈灰色或黑色者 灰苔即浅黑色 多在舌面上局部出现 临床意义 主里热或里寒的重证 灰黑而干燥 灰黑而腻 2 苔质 1 薄 厚苔特征 薄苔是指透过舌苔能隐约见到舌体者 厚苔是指透过舌苔见不到舌体者 两者以 见底 不见底 为衡量标准 临床意义 辨厚薄可测邪气的深浅 薄苔见于正常人及表证 胃气未伤者 厚苔见于里证 另外 观察舌苔厚薄的变化 可推测疾病的演变趋势 薄苔 厚苔 2 润 燥苔特征 润苔表现为舌苔干湿适中 不滑不燥 滑苔表现为舌面水分过多 伸舌欲滴 扪之湿而滑者 燥苔表现为舌苔干燥 扪之无津 甚则舌苔干裂者 若舌苔干燥且苔质粗糙者则为糙苔 临床意义 润 燥主要反映体内津液盈亏和输布情况 润苔是正常舌苔的表现 也见于不伤及体内津液的疾病 如湿证初起 风寒表证等 滑苔主寒 主湿 燥苔见于津液不足或津液输布障碍 糙苔多由燥苔发展而来 多见于热证伤津的重症 白滑腻苔 黄糙苔 黄燥裂苔 3 腻 腐苔特征 腻苔表现为苔质颗粒细腻致密 融合成片 中间厚边周薄 紧贴于舌面揩之不去 刮之难脱者 结合其他特征又有垢腻 滑腻 燥腻苔之分 腐苔是指颗粒较粗大而根底松浮 边中皆厚 揩之可去 或成片脱落 舌底光滑者 结合其他特征又有脓腐 霉腐苔之分 另腻 厚苔欲化时 表现为苔质疏松 颗粒明显者是松苔 与腐苔不同 临床意义 腻腐苔皆主湿浊 痰饮 食积 腻苔多因湿浊内蕴 阳气被遏 腐苔多见于阳热有余 蒸腾为中秽浊之气上犯 松苔是湿浊之邪欲解的征象 黄腻苔 腐苔 4 剥苔 类剥苔特征 舌苔全部或部分剥落 剥落处舌面光滑无苔者为剥苔 根据舌苔剥落的特点不同 又有前剥苔 中剥苔 根剥苔 花剥苔 地图舌 镜面舌之分 类剥苔则表现为舌苔剥落处表面不光滑 有新生苔质颗粒或乳头可见者 临床意义 剥苔 类剥苔常是胃的气阴衰竭或气血两虚的表现 是全身虚弱的征象之一 剥落范围的大小和气阴或气血亏损的程度成正比 剥落的范围越大则亏损的程度越重 通过观察舌苔剥落的动态过程 还可了解邪正盛衰及疾病的预后 此外先天性剥苔多为先天发育不良 多出现舌面中央人字沟之前 呈菱形 镜面舌 根剥苔 四 舌象分析要点及舌诊意义1 舌象分析的要点 1 舌的神气与胃气舌有神气 表现为舌色红活鲜明 舌质滋润 舌体活动灵活自如 反之则是无神气的表现 舌有胃气 表现为舌苔紧贴于舌面难以揩刮者 或苔松厚但刮之舌面有苔迹 或厚苔脱落 舌面有粘膜颗粒 有苔能逐生之象者 也就是有根苔者 而无根苔则是无胃气的表现 2 舌体和舌苔的综合分析 舌苔和舌体反映的生理和病理意义则各有所侧重 舌体的色及形质主要反映脏腑气血津液的情况 舌苔主要反映病邪及病证的性质 所以观察舌象要注意对舌体和舌苔的综合分析 一般情况下 若舌象只是表现为或舌体或舌苔的单方面异常 则提示病情较单纯 舌体和舌苔皆异常 A 舌体和舌苔的变化一致 主病为两种意义的综合 B 舌体