神经阻滞定位的应用进展.doc

神经阻滞定位的应用进展祝立滨 张鹏天津市大港油田总医院麻醉科 在百余年的麻醉史中，麻醉的进展使许多外科新技术成为可能，新的进展有助于明显减少麻醉并发症，提高围手术期管理的质量。其中神经阻滞历经多次兴衰起伏，到60年代由于术后镇痛技术的兴起，神经阻滞才再次引起重视1，并已形成为麻醉学的一个分支。近年来许多学者对神经阻滞麻醉进行了一些研究和探讨，提出了一些新的意见和新技术，使阻滞方法多样化，增添了临床的选择性，提高了麻醉效果。一 、神经阻滞进展的基础：（一） 临床外科发展对麻醉提出了新的要求外科手术始终不断地对麻醉提出新要求。随着手术病人的增多，外科要求麻醉科做到术前准备简捷、麻醉方法迅速有效、术后恢复室滞留时间缩短，藉此利于快通道手术的实现；同时也要求骨关节手术病人能早期进行功能锻炼。许多研究也证实，无论单独神经阻滞或与全麻复合，均能改善病人术后恢复的评分，缩短术后在恢复室滞留的时间，全麻用药量减少，术中或术后阿片类药使用量也减少。而全身麻醉病人往往因出现种种常见的并发症如持续疼痛、恶心、呕吐、嗜睡等而需要延长住院滞留时间2,3。Pavlin4对上肢手术病人比较了臂丛神经阻滞与全麻的术后恢复情况，接受臂丛阻滞麻醉病人的离院时间可提前70 min。Vloka5,6等对下肢静脉剥脱术比较了下肢神经阻滞与腰麻的结果，施行股神经阻滞病人的出院时间可提前70 min。对于住院病人，神经阻滞也能通过减少术中和术后的疼痛程度而加速病人恢复。（二）新技术和新手段的发展 1、罗哌卡因是一个新型局麻药，化学结构与布比卡因相似，它所产生的感觉麻醉与布比卡因类似，但在人的中枢神经系统和心血管毒性作用方面要好于RS-布比卡因。在临床试验过程中，某些病人意外地静脉注入大剂量罗哌卡因，但没有人发生有害的全身性毒性反应。另外，有人提出罗哌卡因经硬膜外给药时，会产生较明显的感觉运动分离，它能产生良好的止痛效果而其运动阻滞作用比布比卡因弱。十分适合用于神经阻滞。2、神经刺激器传统的神经阻滞定位有赖于病人的配合针刺异感的出现，即异感定位，这难于准确确定神经的位置，获得满意的阻滞效果，而且往往还易出现神经损伤和出血等并发症 7 。能否在体表精确的确定臂丛神经的走行，并使局麻药注入臂丛神经是获得满意的臂丛神经阻滞，是减少其并发症的关键。神经刺激器辅助定位用于臂丛神经阻滞无需患者诉说异感，凭借刺激器产生单个刺激波，刺激周围神经干，诱发该神经的运动分支所支配的肌纤维收缩，帮助准确定位 8 。自上世纪初，已有应用神经刺激器引导下施行神经阻滞的报道。现代的神经刺激器为操作医生提供了反馈信息，增添了既客观又确切的辅助技术手段。神经刺激器神经阻滞麻醉具有对生理干扰小、麻醉效果确实、简便经济的特点。但成功率依赖于操作者的经验,尤其是深部神经阻滞的成功率较低,限制了其广泛应用。神经刺激器技术提高了神经定位的准确性与阻滞成功率,促进了神经阻滞的推广。此项技术自引入国内以来,应用日益广泛,避免了不必要全麻的使用及并发症的产生,提高了麻醉的安全性。3、置管连续用药技术克服了神经阻滞单次注药维持时间短的缺点，减少了呼吸抑制、恶心呕吐、瘙痒、尿潴留等并发症。 4、与B超、磁共振等手段的结合各种影像技术已逐渐与神经阻滞结合，提高了神经阻滞的精确性,减少并发症和观察局麻药注入后的扩散规律。体表多普勒超声可定位粗大的神经,区分动脉与静脉,与神经刺激器配合可提高神经阻滞成功率,并用于引导深静脉穿刺或动脉穿刺。二、新的神经阻滞定位方法：（一） 神经刺激器定位：外周神经刺激器的问世，对神经阻滞的麻醉是一突破性的进展。改变了传统异感法盲探式操作，精确定位所要阻滞的神经，大大提高了麻醉的成功率，最大程度的减少了神经损伤。80年代Meyer等对神经刺激器及神经阻滞针进行了改进，并广泛应用于外周神经阻滞和神经丛阻滞，从而促进了神经刺激器引导下神经阻滞技术的推广。各种规格的刺激针均带有绝缘膜的外鞘，仅在针尖导电。电流的集中，可以较正确地反应发生肌肉收缩的部位；因为是靠近神经而非触及神经，故对神经损害大大减少，定位较精确，用药量减少，肥胖或触剖标志不清的病人，操作成功率明显提高。神经刺激仪是利用电刺激器产生脉冲电流传送至穿刺针，当穿刺针接近混合神经时，就会引起混合神经去极化，而其中运动神经较易去极化出现所支配肌肉颤抽，这样就可以通过肌颤抽反应来定位，不必通过穿刺针接触神经产生异感来判断。包括电刺激器、穿刺针、电极及连接导线。神经刺激仪用于神经定位时和常规神经阻滞一样须摆体位、定位、消毒铺巾，进针后接刺激器。开始以2mA电流以确定是否接近神经，2mA电流可使距离1cm运动神经去极化，然后调节穿刺针方向、深度及刺激器电流，直至以最小电流(0.5-1mA)产生最大肌颤抽反应，说明穿刺针已接近神经，此时停针，回吸无血和液体后注入2ml局麻药，若肌颤抽反应减弱或消失，即得到进一步证实。如果注药时伴有剧烈疼痛提示有可能神经内注射，此时应调整方向。例如B.Braun 公司的Stimuplex HNS11神经刺激器,它的功能特点如下：电流振幅范围在0-1MA（或5MA），调节精度高。脉冲时间有0.1、0.3或1.0三挡可调。脉冲频率可设为12Hz。对于一给定的电流而言，其需要触发肌肉收缩的电流强度和针尖到神经的距离相关，即针尖与神经的距离越近，需要引起肌肉收缩或感觉反应的电流越低。在日常临床实践中，通常先用1mA的电流来引出一次反应。当以阈电流为0.20.3mA（脉宽0.1ms）即可引出效应肌肉收缩时，表明刺激针头已接近该神经。振幅再低，可能会导致神经损伤。周围神经阻滞麻醉时可选用运动神经纤维刺激频率90，单一局麻药剂量30ml，并发症2。Perris 等统计了13 年（19902002年）超过1000 例腋神经阻滞，均使用了神经刺激器，成功率平均为97.9%，其中1990 年为89.7%，而在1998 为98.4%。在进行甲状腺手术的局部颈丛阻滞中，Merle 等比较了传统的C2C5 三个水平的阻滞与使用神经刺激器颈丛定位单一部位单次注射的阻滞，两者阻滞效果相仿，但后者操作更为方便，局麻药体内吸收更少。Morau 等比较了使用神经刺激器的三合一阻滞与不使用神经刺激器的髂筋膜间隙阻滞，后者相对前者花费更少，操作更便捷，而术后镇痛效果相仿。在无法获得神经阻滞异感的病人，神经刺激器仍是很有效的定位辅助方法，Franco 等对1001 例臂丛神经阻滞的病人的分析中，虽然采用传统的Winnies 方法，但辅助于神经刺激器，成功率达到98.8%。在进行椎旁神经阻滞时使用神经刺激器，对有触剖学变异和肥胖的病人，在多支联合阻滞的病人中有一定的优点，但对于极度肥胖的病人则可能无效，同时使用神经刺激器是否会由过高的电流造成神经损伤也有待进一步研究。而对于腹股沟疝，椎旁神经阻滞相对于脊麻和全麻，术后镇痛药的使用，术后PONV 的发生，住院时间均有明显改观。虽然使用神经刺激器进行神经阻滞已广泛应用于临床，但在神经刺激器的使用中，还是无法完全避免对于神经的损伤，特别是对于神经刺激所引起的神经支配的肌肉反应仍是定位有效性的指标，但异感的引出并不等同于外周运动神经反应的引出。（二）置管连续用药神经阻滞许多学者的研究支持导管技术可以减少术后镇痛药的使用，术后镇痛效果更好，病人更为舒适。臂丛神经肌间沟径路导管置入，使用神经刺激器辅助可以大大增加准确性，同时减少并发症的发生。连续三合一阻滞用于术后镇痛的研究，只有23的导管位于腰丛附近，而这些病人的术后镇痛效果也是最好的。对于神经阻滞的效果，取决于导管是否正位于髂筋膜下方。Cuvillon 等对于股神经导管用于术后的研究中，48h 放置的导管远端的细菌培养提示57的导管有细菌生长，但随访未发现有引起相关感染性疾病的，同时，术后镇痛效果均好。White 等对于坐骨神经腘窝连续导管置入的研究，结果提示在减少术后疼痛，阿片类药物的使用，病人的舒服程度，术后恢复的情况方面均较佳。早在1946年Ausbro尝试连续用药神经阻滞技术。1973年Slendar将置管技术用于腋路臂丛阻滞。而后Tuominen将置管技术用于肌间沟臂丛阻滞10，但成功率均低，主要与导管容易移位有关。近期，置管技术与其它技术如神经刺激器、放射显影技术、PCA技术等结合应用，成功率和效果有所提高。Charles等将腋静脉造影术用于腋路连续臂丛阻滞，证明其成功率比Slendar法高得多(分别为100和50%)11。张庆国等12报道断指(肢)再植手术采用单次臂丛阻滞, 因局麻药作用时间不够, 往往不能满足手术需要. 连续臂丛阻滞则具有阻滞时间灵活、损伤小等优点。马秀光等13报道应用静脉套管针经肌间沟连续臂丛阻滞,取材方便、操作简单、效果可靠,术中管理容易,并发症少,是小儿上肢较复杂和长时间大手术的一种较好的麻醉方法。邱玉琼等14报道用静脉套管针法行连续臂丛神经阻滞，术后亦可留管用微泵行术后镇痛，特别是断指再植术后留管可以扩张血管，增加断指的血液循环，又可止痛，有利于断指再植成功，所以在显微外科的手术有广阔前景。（三）超声和放射学定位近年来有将超声和磁共振等放射学技术用于神经阻滞的定位中，目的在于提高神经阻滞定位的准确性，观察局麻药注射后的扩散规律，以提高阻滞效果。但是使用超声或磁共振技术要有一定的设备和人员的训练，增加了操作步骤，且仪器体积较大，价格昂贵，所以超声与放射学定位用于神经阻滞尚处于研究阶段。已有的研究显示在肌间沟神经阻滞中使用超声定位，可以有效地提高操作成功率和准确性。Perlas 等对于臂丛阻滞中超声的辅助定位中的探头位置所作的研究，提示在肌间沟部，锁骨上部及腋部超声均有很好的定位效果， Marhofer16先后将B超用于锁骨上臂丛神经阻滞和三合一股神经阻滞，证明在B超引导下，阻滞起效时间缩短，阻滞尤其是感觉阻滞得到加强；三合一股神经阻滞在B超引导组的成功率为95，而神经刺激器引导组仅85。此外，在B超辅助下有助于操作者观察大血管、目标神经及其临近结构，从而可减少血肿、神经损伤等并发症15。汪涛17等研究结果表明：实时超声能为腹腔神经节阻滞提供准确定位；超声介入成功率高并有良好的可接受性。蒋学斌等18报道利用超声技术引导臂丛神经阻滞,可进一步提高臂丛神经阻滞的效果。此外，放射学检查与辅助在了解局麻醉药的分布中准确性很高，可以明确局麻醉药的扩散范围，并预测其临床效果。Marhofer 16利用MRI 对于三合一阻滞中局麻醉药的分布的研究提示局麻醉药向外侧尾侧及略向内侧分布，依次阻滞了股神经，股外侧皮神经和闭孔神经前支。将超声和磁共振等放射学技术用于神经阻滞的定位中，定位更加准确，阻滞药用量减少，并发症减少。随着影像和穿刺技术的进步，特别在CT引导下对内脏疼痛的神经阻滞疗法应用越来越广不仅可行腹腔神经丛阻滞治疗上腹部晚期癌痛，而且对盆腔及下腹部晚期癌痛亦可行下腹下丛及盆腔丛的阻滞。倪家骧等报道CT引导下经皮穿刺卵圆孔毁损疗法治疗三叉神经痛具有易于定位，手术操作简单，安全有效，手术创伤小，无痛苦，并发症少，经济，且有可重复治疗等优势，对于一些反复发作、其他治疗方法不佳的的三叉神经痛患