原创-支气管镜介入治疗的常见并发症及处理.doc

支气管镜介入治疗的常见并发症及处理目的和要求：1 掌握：支气管镜介入治疗常见的并发症如出血心律失常血氧饱和度下降气胸的判断预防及相应处理。 2 熟悉：预防气道内灼伤气道壁穿孔的操作要求及注意事项。3了解：少见并发症的种类。目前所开展的支气管镜介入治疗有高频电、氩气刀（APC）、激光、腔内近距离放疗、球囊扩张、气管、支气管支架置入及冷冻治疗。其中高频电、氩气刀和激光发挥治疗作用都是以电、氩气及激光所导致的即刻的组织破坏为基础，由此导致的并发症有一定的共性，可以综合论述。而腔内近距离放疗、球囊扩张、支架置入和冷冻治疗，它们的作用机理不同，各有其特点，我们将分别讨论它们的常见并发症及处理。1. 高频电、氩气刀（APC）、激光治疗的常见并发症1.1 出血 导致出血的原因主要有以下几点：（1）病变组织血供丰富，如恶性肿瘤、新生的肉芽组织、及存在血管变异时。（2）对于血供丰富的病变，清理表面坏死组织时，其深部没有完全坏死的组织钳夹后容易出血。（3）支气管壁穿透导致伴行的肺动脉或肺静脉损伤出血，这种情况下通常会引起致命性的大出血。在进行此类介入治疗前，应完善术前检查如血常规、凝血功能的检查，详细评估基础疾病，行胸部增强CT、必要时进行气道三维成像，了解有无凝血功能的异常、以及病灶部位的血供情况、管腔的走向，并结合镜下表现评估出血的风险。另外，操作时应注意防止出血，具体方法有：（1）应在组织充分坏死后，再进行钳夹、清理，清理时不宜过深，损伤到深部组织。（2）当治疗达到病变基底部时，应慎重，不要损伤气道壁，甚至破坏支气管伴行的血管，导致难以控制的大出血。（3）对于远端管腔走向不明的病变，应慎之又慎，避免穿透气道壁导致出血。出血量较少时，可局部滴入1:10000肾上腺素、凝血酶、冰盐水等止血。大量出血时应按照以下处理：（1）使患者采取患侧卧位，避免大出血时血液灌入健侧，同时积极吸引出血。（2）建立静脉通道，监测生命体征，吸氧。（3）静脉给予止血药物如氨甲苯酸、酚磺乙胺、氨基乙酸、注射用血凝酶。（4）如无禁忌症，静脉使用垂体后叶素，首先以5-10u加入5%葡萄糖注射液20-40ml稀释后缓慢注射50-10min，再予10-20u加入5%葡萄糖注射液250-500ml维持静滴。如果不宜使用垂体后叶素或效果不佳时，可选用血管扩张药物，如酚妥拉明，酚妥拉明10-20mg加入0.9%生理盐水250-500ml缓慢静滴。（5）双腔支气管导管 如经上述治疗无效，有窒息的先兆时，应尽快进行气管插管，插入双腔插管可以保证健侧肺通气。（6）急诊行介入或外科手术 经内科积极治疗出血不能停止，如无手术禁忌症可考虑手术治疗。1.2 坏死组织脱落导致呼吸困难甚至窒息 各种治疗方法均可引起组织坏死，理论上脱落组织导致窒息可以发生在治疗的当时或返回病房以后。因此进行此类治疗的患者，参与治疗的医生应根据镜下治疗的情况估组织脱落导致窒息的风险，避免患者返回病房后出现危险。实际工作中常发生于（1）采用高频电圈套治疗位于气管内体积较大的新生物时，脱落的组织阻塞在气管内引起窒息。（2）气管内新生物在初次治疗时管腔狭窄解除不充分，在两次治疗的间歇期，组织坏死脱落或同时合并组织水肿加重狭窄，可能导致窒息。应采取以下预防及处理措施：（1）高频电圈套后脱落的组织如体积过大，难以用组织钳或异物钳钳夹时，可嘱患者坐起后用力咳嗽，将组织块咳出。（2）在处理气管内新生物时，初次治疗应使气道狭窄充分解除，避免因组织水肿和/或组织脱落加重狭窄导致窒息。（3）如介入术后患者返回病房后突发胸闷、呼吸困难，有条件应急诊行床旁支气管镜检查，了解气道阻塞情况，可在支气管镜引导下行气管插管（插管应越过狭窄段）解除阻塞。1.3 气道壁的穿孔 一般来讲，发生气道壁穿孔的风险大小依次为：激光高频电APC。无论何种治疗，在操作过程中要注意避免组织破坏过深损伤气道壁。具体方法如下：（1）分次治疗，在下次治疗前充分清除坏死组织。因为在治疗后即刻无法精确判断组织变性、凝固坏死的范围，可能造成处理过深、或组织发生延迟坏死后造成气道壁穿孔。（2）治疗时不应偏离支气管走形的方向，如果远端管腔走向不明，应谨慎。术前应进行胸部CT（增强）、气道三维成像判断管腔走向及病变范围。 一旦发生气道壁穿孔将无法补救，而且可能并发大量出血、纵隔气肿、气胸、血胸等，重点应积极预防。1.4 气管软骨破坏多个软骨破坏后将造成气管管壁支撑结构缺失，管壁局限性软化、塌陷，管腔狭窄。预防的要点在于准确判断病变范围及气管走形，勿损伤气道壁及软骨结构。理论上来讲多个气管软骨环损伤可造成气道壁塌陷、管腔狭窄形成大气道阻塞，需要积极处理，如置入覆膜支架，但后续处理繁琐，并且会因此产生一系列并发症，因此如何预防仍是重中之重。1.5 气道内灼伤 当患者吸入氧气浓度过高或全麻吸入纯氧时，高频电和激光可引燃氧气而导致气道烧伤，后果十分严重。预防措施主要为使用高频电和激光治疗时务必将吸入氧气浓度降至40%以下。氩气刀不存在这一问题，因此在需要高浓度供氧的患者可以选择氩气刀治疗。1.6 术中血氧饱和度下降在治疗过程中发生血氧饱和度下降的情况十分常见，主要原因（1）持续剧烈的咳嗽；（2）频繁而持续的负压吸引；（3）出血；（4）情绪紧张影响正常的呼吸节律；（5）气道内分泌物过多；（6）坏死或脱落组织阻塞气道；（7）诱发心律失常；（8）气胸及纵隔气肿等。 针对上述原因有以下预防及处理措施：（1）充分麻醉，对于治疗时间长需要更好配合的患者可以进行全麻，避免剧烈咳嗽影响操作的安全性；（2）操作气管镜时注意避免不必要的频繁而持续的负压吸引；（3）及时充分止血；（4）清醒而情绪紧张的患者要多沟通，缓解紧张清醒，保持平稳呼吸；（5）及时清理坏死及脱落的组织；（6）及时清理气道内分泌物，（7）术前充分评估心血管系统并发症风险，一旦诱发心律失常应及时停止操作，积极处理心律失常；（8）及时发现气胸及纵隔气肿，积极处理。1.7 心血管系统并发症 主要表现为低血压、室性或室上性心律失常，且此类并发症较常见，尤其在存在心脏基础疾病的患者。避免恶性心律失常的发生导致严重后果，主要在于预防：（1）首先应系统评估发生心血管系统并发症的风险，对于心功能差、近期发作心律失常的患者应慎重检查和治疗；（2）吸氧保证氧合指数正常，避免因缺氧诱发心律失常；（3）适当镇静，避免因情绪过度紧张诱发心律失常；（4）操作轻柔，避免过度刺激患者剧烈咳嗽等不适诱发。如出现心律失常应积极处理。1.8 气胸 气胸为介入治疗早期或直接的并发症。经证实的中-大量气胸应按照内科处理气胸的原则积极穿刺引流，缓解有气胸导致的呼吸困难症状。少量气胸不需处理可自行吸收。当然也存在发生张力性气胸的可能性，在这种紧急状态下应进行胸腔闭式引流术。当遇到短时间内复发的气胸时，可能的原因为气道壁或胸膜破损处未愈合，此时也应进行胸腔闭式引流。严重的气道壁损伤造成气道穿孔，处理参考前节所述。1.9 纵隔气肿 气管、支气管壁损伤后可引起纵隔气肿。少量的纵隔气肿不引起呼吸困难、缺氧等表现，不需要特殊处理可自行吸收。如大量纵隔气肿可引起呼吸困难、缺氧时应积极处理。1.10 空气栓塞罕见，报道见于血管与支气管树存在交通的患者，在进行正压机械通气时可能发生。2. 冷冻治疗的常见并发症冷冻治疗的机制决定了这项治疗的安全性非常高。但冷冻治疗的最终途径仍是细胞损伤坏死，只要涉及到组织破坏，就应该要警惕气道壁穿孔的可能性。另外冷冻治疗所导致的延迟破坏可能引起相关的风险，如（1）组织水肿导致气道狭窄；（2）坏死组织脱落导致气道狭窄。对上述两种状况要有一定的预见性，在治疗时可以联合其他治疗手段如高频电，保证气道狭窄的充分解除，避免意外情况发生。3. 支架置入的常见并发症气道内置入支架可以解决因肿瘤呈管腔内型生长或外来压迫导致的大气道狭窄问题。就目前常用的镍肽合金金属支架来讲，常见的不良反应有支架内再狭窄、支架移位、支架损伤断裂和嵌入气道壁。3.1 肉芽组织及肿瘤组织增生导致支架腔内再狭窄支架腔内再狭窄是最常见的不良反应，主要原因为（1）肉芽组织及肿瘤组织增生；（2）置入支架的气道粘液清除力下降，分泌物引流不充分也会造成不同程度的狭窄。预防及处理要点为（1）置入支架后要定期复查，管理气道，及时处理新生的肿瘤组织，可以采用高频电、激光、APC、冷冻和腔内放疗的方法清除肿瘤组织、抑制肿瘤组织生长。（2）肉芽组织的生长多集中在支架受力较集中的部分，肉芽组织增生程度因患者体质不同有轻有重，对于增生明显导致管腔狭窄的可以采用高频电、激光、APC联合冷冻的方法处理，如果单纯以高频电或激光或APC治疗，反而可能刺激肉芽组织加速生长，冷冻治疗值得提倡。由于支架置入需要规范的气道管理，频繁的进行支气管镜检查或治疗，可能发生一系列的并发症尤其在长期置入时，因此良性病变慎重选择此项治疗。3.2 支架移位目前应用的镍肽合金支架膨胀性好，可塑性高，移位的总体发生率不高，存在以下因素导致支架移位（1）患者咳嗽剧烈。（2）置入覆膜支架时移位的发生率相对较高。（3）支架过短。（4）支架释放位置不佳。预防及处理要点为（1）应用止咳药物减轻咳嗽。（2）如需要置入覆膜支架，在订制支架时可以将支架两端做成裸支架不覆膜，以增加支架与组织之间贴合的稳定性。（3）定制合适长度的支架。（4）制定治疗方案时选择合适的支架释放位置。3.3 支架损伤断裂支架置入后发生断裂的情况较为常见，主要见于以下情况（1）咳嗽频繁且剧烈，导致支架疲劳性断裂损伤；（2）由于肿瘤压迫或气道解剖学结构存在的一些角度或弯曲，导致支架受力不均，咳嗽或体位、活动的变化等长期作用使支架疲劳断裂。预防及处理要点（1）有效控制咳嗽。（2）直筒状支架避免置入后存在角度弯曲，在需要时应根据解剖学要求置入T形或Y形支架。（3）置入支架后定期复查支气管镜，如发现支架断裂应及时取出。断裂后的支架取出是一项风险大，耗时长的工程，主要困难在于（1）支架断裂端的金属丝可能穿透气道壁损伤大血管及比邻的器官，造成大出血、纵隔气肿等并发症。（2）支架解体后，通常需要一根根的取出金属丝，耗时长，对技术要求高，通常选择全麻下进行，必要时分次进行。3.4 支架嵌入和穿透气道壁支架置入后由于支架自身向外的膨胀力与气道收缩时的作用力相反，可能发生支架嵌入和穿透气道壁的情况。发生此种并发症的几率不高，但危险性极高，可能并发大出血、支气管瘘等。预防要点为（1）有效控制咳嗽。（2）直筒状支架避免置入后存在角度弯曲，在需要时应根据解剖学要求置入T形或Y形支架。（3）定期复查观察支架位置。4. 球囊扩张的常见并发症球囊扩张的并发症多发生在治疗后当时或短期内，以咯血、气胸、纵隔气肿常见。4.1 出血常见原因为组织撕裂严重，严重时可能发生大咯血。预防及处理要点为（1）选择合适型号的球囊，采用逐步扩张的方法，避免第一次扩张就使用过粗的球囊引起组织撕裂。（2）治疗应选择在病灶的稳定期，如结核后狭窄，急性期不宜进行球囊扩张治疗。（3）出血后积极处理。4.2 纵隔气肿常见的原因为组织撕裂严重损伤到气道壁，多发生在气管、左右主支气管的膜部。预防及处理的要点仍是由小号球囊开始，逐步增加球囊直径，逐步扩张。4.3 气胸常见的原因有（1）球囊过深，尤其当内置有导丝时，置入过深可能损伤胸膜导致气胸。（2）组织撕裂严重损伤到气道壁和胸膜。操作时应注意（1）较小的气道如段支气管管腔的狭窄，在球囊扩张时避免球囊及导丝置入过深伤及胸膜。（2）小号球囊开始，逐步增加球囊直径，逐步扩张。4.4 支气管瘘常见原因为（1）组织撕裂严重损伤到气道壁。（2）球囊充盈时间过长，压迫气道壁，影响血液供应，时间过久导致缺血坏死。 预防及处理的要点（1）由小号球囊开始，逐步增加球囊直径，逐步扩张。（2）球囊充盈时间避免过长，通常维持2-3min。4.5 血氧饱和度下降甚至窒息球囊扩张时可能发生不同程度的血氧饱和度下降，但最为危险的情况是球囊充盈后滑脱至气管，阻塞大气道引起窒息。但临床常见气管狭窄需要球囊扩张治疗的情况，此时不可避免地在治疗时出现充盈的球囊阻塞大气道人为地造成窒息。这种情况下可选择全麻下治疗，在充盈球囊前高浓度供氧，提高血氧饱和度及氧储备，球囊充盈后严密监测血氧饱和度，一旦血氧饱和度下降立即使球囊减压，通气、供氧。5. 腔内近距离放疗的常见并发症腔内近距离放疗适用于治疗中央气道的病变，通常作为外照射的辅助治疗或腔内姑息性治疗。当放射治疗区域存在活动性感染及大咯血时禁忌。常见的不良反应有咯血，其他可并发气胸、支气管瘘、放射性食管炎、支气管狭窄、气道痉挛以及窒息等。5.1 咯血发生咯血的主要原因有（1）肿瘤位于气管、右上叶支气管与肺动脉解剖关系密切。（2）照射剂量过大。（3）凝血功能异常。（4）鳞癌，有报道鳞癌在进行近距离放疗后容易发生大咯血。预防要点及处理为（1）治疗前检查评估合并基础疾病，是否存在凝血功障碍能，如有异常不能进行治疗。（2）计划合理的照射剂量。（3）如出现咯血应积极处理。5.2 气胸腔内近距离放疗的实施过程需应用导丝，导丝置入过深损伤胸膜可以导致气胸，操作时应注意避免。5.3 支气管瘘放疗后组织破坏过深可能导致气管、支气管瘘，在同时进行外照射时发生的几率更大。预防及处理要点为（1）结合外照射情况，计划合适的内照射剂量。（2）气管、支气管瘘的处理同前节所述。5.4 放射性食管炎放射性食管炎在颈、胸部外放射治疗时非常常见，主要表现为胸骨后烧灼感、吞咽困难、粘膜糜烂出血。腔内近距离放疗引起的放射性食管炎与外照射相似。预防要点及处理为（1）结合外照射情况，计划合适的内照射剂量。（2）预防性应用粘膜保护剂如硫糖铝。（3）