胎膜早破090807.doc

胎膜早破临床路径（征求意见稿）一、胎膜早破临床路径标准住院流程（一）适用对象：第一诊断为胎膜早破（ICD10：O42）（二）诊断依据：根据临床诊疗指南妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年1月第1版）主要依据：1. 主诉有阴道流液；2. 阴器检查见羊水自宫颈口流出；后穹隆有较多的液体，混有胎脂、胎粪及毳毛；3. 石蕊试纸测pH值6.5；4. 阴道液干燥涂片见羊齿状结晶。参考依据：1. 膜镜检查，看不到前羊膜囊；2. 超声检查：前羊膜囊消失，羊水量持续性减少或羊水池3cm；3. 有疑问者，可通过测定宫颈一阴道分泌液中的胎儿纤维结合素(fFN)、胰岛素样生长因子结合蛋白-1(IG-FBP-1)等方法予以确诊。（三）治疗方案的选择：根据临床诊疗指南妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年1月第1版）1. 胎膜早破诊断明确；路径一：未足月胎膜早破，小于孕28周，24小时内未临产，期待治疗后新生儿存活率极低，经家属协商后要求终止妊娠者；路径二：未足月胎膜早破，24小时内未临产，新生儿可存活，有期待治疗指征，胎肺未成熟者；路径三：胎膜早破24小时内临产，新生儿可存活，无阴道分娩禁忌症；路径四：胎膜早破24小时内未临产，新生儿可存活，无阴道分娩禁忌症，无期待治疗指征；2. 入院化验齐全，化验结果正常。（四）标准住院日 路径一 5 天路径二 14 天路径三 4 天 路径四 5 天（五）进入路径标准：1. 第一诊断必须符合ICD10：O42胎膜早破疾病编码；2. 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）入院第1天，所必须的检查项目：1. 血常规+血型，尿常规； 2. 血电解质、肝肾功能；血C反应蛋白； 3. 凝血功能；4. 感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 5. 心电图；6. B超； 7. 其它根据病情需要而定。（七）药物选择与使用时机：1. 预防性抗菌药物（1）预防性抗菌药物选择为第一、二代头孢类；（2）预防性用药时间为阴道流液12小时后。2. 糖皮质激素及宫缩抑制药物（1）糖皮质激素选择为地塞米松6mg肌注，每12小时一次，共4次（对孕26-34周，并在7天内可能发生早产的孕妇应用）；（2）宫缩抑制药物选择为盐酸羟苄羟麻黄素或硫酸镁静滴，根据宫缩调整剂量和滴速（孕周在26-34周需要保胎的孕妇）。3. 促宫颈成熟药物（1）米非司酮（放弃胎儿者）；（2）前列腺素E2栓。4. 宫缩诱导药物（1）米索前列醇片（放弃胎儿者）；（2）催产素。（八）分娩方式的选择：1. 孕26-34周：应根据胎儿的大小、胎方位、羊水量、母亲宫颈成熟度等情况综合考虑，与孕妇及家属沟通后决定（孕26-28周，多侧重于阴道分娩；孕28-32周，放宽剖宫产；孕32-34周，对阴道分娩耐受性增加）；2. 孕35周：可依足月妊娠选择，无阴道分娩禁忌症者采用阴道分娩，有剖宫产指征者行剖宫产。（九）术后住院恢复3天：1. 必须复查的检查项目：血常规、尿常规；2. 术后用药：预防性抗菌药物：第一、二代头孢类，术后72小时内停止使用。（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）：1. 一般状况好，体温正常； 2. 伤口无红肿； 3. 阴道出血少。（十一）有无变异及原因分析：1. 本临床路径均以阴道分娩方式为终止妊娠方式，若为剖宫产则进入剖宫产临床路径；2. 对于所有路径，产程中、引产中及期待治疗过程中若出现剖宫产指征（如胎儿宫内窘迫、胎盘早剥、头盆不称等）即退出路径；3. 期待治疗过程中出现羊膜腔感染及早产临产者，需终止妊娠，退出路径；4. 引产至阴道分娩结束时间不确定，跨度可为13天，故标准住院天数存在变异。二、胎膜早破临床路径表单（路径1）适用对象：第一诊断为 胎膜早破(28周)拟放弃保胎患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日5天日期住院第1天住院第2天（手术日）术后第3天主要诊疗工作 询问病史、查体 下达医嘱、开出各项检查单 完成首次病程记录 完成入院记录 完成初步诊断 入院谈话，向患者及家属交代病情并签署知情同意书 抗生素预防性治疗 上级医师查房 完成日常病程记录和上级医师查房记录 再次谈话确认放弃保胎 引产药物的使用 观察产程进展 接生 医师查房，进行产程及会阴裂伤评估，确定有无产伤 指导产妇回奶治疗 日常病程记录和上级医师查房记录重点医嘱长期医嘱: 产前常规护理 胎膜早破护理常规 一级护理 普食 抗生素治疗临时医嘱: 涂片找羊水结晶 B超 免听胎心 血常规+血型 尿常规 便常规 凝血功能 生化全项 感染性疾病筛查长期医嘱: 产前常规护理 胎膜早破护理常规 一级护理 普食 抗生素治疗临时医嘱: 药物引产长期医嘱: 平产术后常规护理 二级护理 普食 观察宫底及阴道出血情况 会阴清洁1次/日 会阴裂伤处红外线照射 1次/日 乳房护理 抗生素口服 促子宫收缩药物口服 回奶治疗主要护理工作 入院宣教 入院评估 进行入院健康教育并发放宣教材料 静脉抽血 指导患者到相关科室进行检查并讲明各种检查的目的 保持会阴清洁、会阴消毒，2次/日 测体温2次/日 饮食指导：高蛋白、高维生素、易消化 夜间巡视 会阴部清洁并备皮 引产护理 阴道分娩心理护理 随时观察孕妇情况 指导孕妇注意宫缩情况 孕妇适量进食水 测体温2次/日 产程观察 注意观察羊水量、性状及气味 夜间巡视 会阴保洁及消毒1次/日 会阴裂伤护理 随时观察产妇情况：排尿、排便等 指导产妇回乳 产后心理护理及生活护理 健康教育，包括卫生、饮食、体位等，并指导产妇活动 测体温1次/日 观察子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状 夜间巡视病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名日期住院第4天住院第5天（出院日）主要诊疗工作 医师查房，进行产后子宫复旧、恶露、会阴裂伤、乳房评估，确定子宫复旧及会阴切口感染，回奶等情况 完成日常病程记录和上级医师查房记录 医师查房，进行产后子宫复旧、恶露、会阴裂伤、乳房评估，确定子宫复旧及会阴裂伤感染、回奶等情况 完成日常病程记录和上级医师查房记录如产妇可以出院： 通知出院处 通知产妇及家属 向产妇交待出院后注意事项重点医嘱长期医嘱: 平产术后常规护理 二级护理 普食 观察宫底及阴道出血情况 会阴清洁1/日 会阴裂伤红外线照射 1次/日 乳房护理 抗生素口服 促子宫收缩药物口服长期医嘱: 平产术后常规护理 二级护理 普食 观察宫底及阴道出血情况 会阴清洁1日 会阴裂伤红外线照射 1次/日 乳房护理 抗生素口服 促子宫收缩药物口服临时医嘱: 明日出院 出院带药主要护理工作 会阴保洁，消毒1次/日 会阴裂伤护理 随时观察产妇情况：排尿、排便等 指导产妇回奶 指导产妇产后活动 产后心理护理及生活护理 测体温1次/日 观察子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状 夜间巡视 指导产妇回奶 指导产妇产后活动 产后心理护理及生活护理 出院手续指导，及出院教育 夜间巡视病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名三、胎膜早破临床路径表单（路径2）适用对象：第一诊断为 胎膜早破(未足月)行期待治疗患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 14天日期住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作 询问病史、查体 下达医嘱、开出各项检查单 完成首次病程记录 完成入院记录 完成初步诊断 入院谈话: 向家属交待期待治疗时间及事项 抗生素预防性治疗 促胎肺成熟 抑制宫缩 观察羊水性状、气味及子宫有无压痛 观察保胎药物治疗的副反应及宫缩情况 调整宫缩抑制药物用量 上级医师查房 完成日常病程记录和上级医师查房记录 观察羊水性状及子宫有无压痛 观察保胎药物治疗的副反应及宫缩情况 调整宫缩抑制药物用量 三级医师查房 进行病情讨论 完成日常病程记录和上级医师查房记录 入院72小时谈话重点医嘱长期医嘱: 产前常规护理 胎膜早破护理常规 一级护理 普食 抗生素治疗 糖皮质激素治疗2天 宫缩抑制剂的使用临时医嘱:B超 胎心监护涂片找羊水结晶 血常规+血型尿常规 凝血功能便常规 感染性疾病筛查生化全项 血C反应蛋白长期医嘱: 产前常规护理 胎膜早破护理常规 一级护理 普食 抗生素治疗 糖皮质激素治疗2天 宫缩抑制剂的使用长期医嘱: 产前常规护理 胎膜早破护理常规 一级护理 普食 抗生素治疗 宫缩抑制剂的使用临时医嘱: 血常规 血C反应蛋白 胎心监护（必要时）主要护理工作 按入院流程做入院介绍 入院评估 进行入院健康教育并发放宣教材料 静脉抽血 臀高位护理 指导孕妇注意胎动及宫缩情况 测体温及脉搏2次/日 保持会阴部清洁，会阴消毒2次/日 注意羊水量，性状及气味 宫缩触诊 饮食指导：高蛋白、高维生素、易消化 床上排便指导 宫缩抑制药物调整 夜间巡视 指导患者到相关科室进行检查 随时观察孕妇情况：发热、下腹痛、心悸、胸闷、尿量等 臀高位护理 指导孕妇注意胎动及宫缩情况 测体温及脉搏2次/日 保持会阴部清洁，会阴消毒2次/日 注意羊水量，性状及气味 注意胎心 宫缩触诊 床上排便指导 宫缩抑制药物调整 夜间巡视 随时观察孕妇情况 指导孕妇注意胎动及宫缩情况 臀高位护理 测体温及脉搏2次/日 保持会阴部清洁，会阴消毒2次/日 注意羊水量，性状及气味 注意胎心 自数胎动，左侧卧位 宫缩触诊 宫缩抑制药物调整 夜间巡视病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名日期住院第43n天住院第53n天住院第63n天主要诊疗工作 观察羊水性状及子宫有无压痛 观察保胎药物治疗的副反应及宫缩情况 调整宫缩抑制药物用量 上级医师查房 进行病情讨论 完成日常病程记录和上级医师查房记录如早产临产或有羊膜腔内感染症状者，退出期待治疗路径 进入剖宫产路径或阴道分娩路径 观察羊水性状及子宫有无压痛 观察保胎药物治疗的副反应及宫缩情况 调整宫缩抑制药物用量 上级医师查房 完成日常病程记录和上级医师查房记录 观察羊水性状及子宫有无压痛 观察保胎药物治疗的副反应及宫缩情况 调整宫缩抑制药物用量 上级医师查房 完成日常病程记录和上级医师查房记录重点医嘱长期医嘱: 产前常规护理 胎膜早破护理常规 二级护理 普食 抗生素治疗 宫缩抑制剂的使用临时医嘱: 退出期待治疗路径长期医嘱: 产前常规护理 胎膜早破护理常规 二级护理 普食 抗生素治疗 宫缩抑制剂的使用长期医嘱: 产前常规护理 胎膜早破护理常规 二级护理 普食 抗生素治疗 宫缩抑制剂的使用临时医嘱:血常规血C反应蛋白胎心监护主要护理工作 随时观察孕妇情况 指导孕妇注意胎动及宫缩情况 臀高位护理 测体温及脉搏2次/日 保持会阴部清洁，会阴消毒2次/日 注意羊水量，性状及气味 注意胎心 自数胎动，左侧卧位 宫缩触诊 宫缩抑制药物滴数调整 夜间巡视如孕妇退出路径： 通知产妇及家属 向产妇交待退出路径后进入一下路径注意事项 随时观察孕妇情况 指导孕妇注意胎动及宫缩情况 臀高位护理 测体温及脉搏2次/日 保持会阴部清洁，会阴消毒2次/日 注意羊水量，性状及气味 注意胎心 自数胎动，左侧卧位 宫缩触诊 宫缩抑制药物滴数调整 夜间巡视 随时观察孕妇情况 指导孕妇注意胎动及宫缩情况 臀高位护理 测体温及脉搏2次/日 保持会阴部清洁，会阴消毒2次/日 注意羊水量，性状及气味 注意胎心 自数胎动，左侧卧位 宫缩触诊 宫缩抑制药物滴数调整 夜间巡视病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名注：胎膜早破期待治疗超过6天者，第7，8，9天方案分别与第4，5，6天类同，因此7，8，9为43n，53n，63n（n=1），后依次类推至出院。四、胎膜早破临床路径表单（路径3）适用对象：第一诊断为 胎膜早破（ICD10：O42）拟24小时内临产患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日4天日期住院第1天 术后第1日术后第2日主要诊疗工作 询问病史、查体 下达医嘱、开出各项检查单 完成首次病程记录、入院记录、初步诊断 入院谈话 将分娩及阴道试产诊疗计划书交给孕妇 上级医师查房与分娩方式评估 完成上级医师查房记录 向孕妇及家属交代阴道分娩注意事项 观察产程进展 接生 医师查房，进行产程及会阴切口评估，确定有无产伤及会阴切口感染 完成日常病程记录和上级医师查房记录 医师查房，进行产后子宫复旧、恶露、会阴切口、乳房评估，确定子宫复旧及会阴切口感染，哺乳等情况 完成日常病程记录和上级医师查房记录重点医嘱长期医嘱: 产前常规护理 胎膜早破护理常规 一级护理 普食 抗生素治疗临时医嘱: B超 胎心监护 涂片找羊水结晶 血常规+血型 尿常规 便常规 凝血功能 生化全项 感染性疾病筛查长期医嘱: 平产术后常规护理 二级护理 普食 观察宫底及阴道出血情况 会阴清洁2次/日 会阴切口红外线照射1次/日 乳房护理 抗生素口服 促子宫收缩药物口服 新生儿母婴同室长期医嘱: 平产术后常规护理 二级护理 普食 观察宫底及阴道出血情况 会阴清洁2/日 会阴切口红外线照射1次/日 乳房护理 抗生素口服 促子宫收缩药物口服 新生儿母婴同室主要护理工作 会阴部清洁并备皮 阴道分娩心理护理 孕妇适量进食水 产程观察 注意胎心 自数胎动 测体温2次/日 会阴保洁及消毒1次/日 会阴切口护理 随时观察产妇情况：排尿、排便等 指导产妇哺乳 产后心理护理及生活护理 健康教育包括卫生、饮食、体位等，并指导产妇活动 新生儿护理 测体温1次/日 观察子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状 夜间巡视 会阴保洁及消毒1次/日 会阴切口护理 随时观察产妇情况：排尿、排便等 指导产妇哺乳 指导产妇产后活动 产后心理护理及生活护理 新生儿护理 测体温1次/日 观察子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状 夜间巡视病情变异记录无 有， 原因：1.2. 无 有， 原因：1.2. 无 有，原因：1.2. 护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名日期术后第3日（出院日）主要诊疗工作 医师查房，进行产后子宫复旧、恶露、会阴切口、乳房评估，确定子宫复旧及会阴切口感染、哺乳等情况 完成日常病程记录和上级医师查房记录如产妇可以出院： 通知出院处 通知产妇及家属 向产妇交待出院后注意事项重点医嘱长期医嘱:平产术后常规护理 二级护理 普食 观察宫底及阴道出血情况 会阴清洁2次/日 会阴切口红外线照射1次/日 乳房护理 抗生素口服 促子宫收缩药物口服 新生儿母婴同室临时医嘱: 明日出院 出院带药主要护理工作 会阴保洁及消毒1次/日 会阴切口护理 随时观察产妇情况：排尿、排便等 指导产妇哺乳 指导产妇产后活动 产后心理护理及生活护理 新生儿护理 测体温1次/日 观察子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状 出院手续指导及出院教育 夜间巡视病情变异记录无 有， 原因：1.2. 护士签名白班小夜班大夜班医师签名五、胎膜早破临床路径表单（路径4）适用对象：第一诊断为 胎膜早破（24小时未临产）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日5天日期住院第 1 天 住院第 2 天术后第1日主要诊疗工作 询问病史、查体 下达医嘱、开出各项检查单 完成首次病程记录 完成入院记录 完成初步诊断 入院谈话 上级医师查房 引产方式评估 完成上级医师查房记录 将分娩及阴道引产及试产诊疗计划书交给孕妇 向孕妇及家属交代阴道分娩引产及试产注意事项 引产药物的使用 观察产程进展 接生 医师查房，进行产程及会阴切口评估，确定有无产伤及会阴切口感染 完成日常病程记录和上级医师查房记录重点医嘱长期医嘱: 产前常规护理 胎膜早破护理常规 一级护理 普食 抗生素治疗临时医嘱: B超 胎心监护 涂片找羊水结晶 血常规+血型 尿常规 便常规 凝血功能 生化全项 感染性疾病筛查长期医嘱: 产前常规护理 胎膜早破护理常规 一级护理 普食 抗生素治疗临时医嘱: 前列腺素E2栓置阴道 催产素静滴 CST 脐血培养及药敏长期医嘱: 平产术后常规护理 二级护理 普食 观察宫底及阴道出血情况 会阴清洁1次/日 会阴切口红外线照射1次/日 乳房护理 抗生素口服 促子宫收缩药物口服 新生儿母婴同室主要护理工作 保持会阴部清洁，会阴消毒2次/日 臀高位的护理 注意脐带有无脱垂 测体温2次/日 注意胎心 自数胎动，左侧卧位 饮食指导，高蛋白、高维生素、易消化 床上排便指导 夜间巡视 会阴部清洁并备皮 阴道分娩心理护理（导乐） 孕妇适量进食水 测体温2次/日 引产护理 产程观察 注意胎心 自数胎动 注意羊水量，性状，气味 会阴保洁，消毒1次/日 会阴切口护理 随时观察产妇情况：排尿、排便等 指导产妇哺乳 产后心理护理及生活护理 健康教育包括卫生、饮食、体位