动脉栓塞的肢体.doc

动脉栓塞的肢体常具有特征性的所谓“5P”征：疼痛（pain）、麻木（parasthesia）、无脉（pulselessness）、苍白（pallor）和运动障碍（paralysls）。 治疗有以下几方面，可根据情况来决定： 无论是急性动脉栓塞或是急性动脉血栓形成，一旦诊断明确，必须积极采用有效措施，不过在处理上既要考虑局部栓塞所引起肢体的后患，更要重视心血管疾病给病人带来的危险性。 （一）非手术治疗 在血管外科中非手术治疗只是作为一种辅助治疗，药物治疗往往治疗的效果有限，尤其是当动脉栓塞的栓子是动脉硬化的斑块、心内膜、陈旧性血栓或空气、肿瘤、脂肪等组织时，药物治疗几乎无效。当病人出现下列情况时，才采用单一的非手术治疗。 1、伴有心、脑或其他脏器病变，处于濒危状态，不能耐受手术者； 2、四肢远端末梢动脉的栓塞或血栓 3、肢体已有坏疽，不适宜手术取栓者； 非手术治疗常用以下措施： 1、溶栓治疗：作为首选，目前常用纤维蛋白溶解制剂，如尿激酶溶解新鲜血栓，在发病后4872小时应用最佳，常用剂量为50100万u/d，一般认为低于50万单位，尿激酶是无效或疗效欠佳。 2、抗凝治疗能防止栓塞段动脉远端血栓延伸，常用低分子量肝素，或普通肝素。 3、抗血小板治疗：抑制血小板粘附、聚集和释放反应，较好的是抗血小板5-HT2受体阻滞剂，如安步洛克(Anplag)，常用量100mg，日三次，口服。也可用肠溶阿司匹林等。 4、解除血管痉挛：可用0.1%普鲁卡因静滴或使用血管扩张剂或采用腰交感神经阻滞。 血管扩张剂的应用常可起到好的效果，尤其是对于四肢远端末梢动脉的痉挛或小动脉栓塞有一定的治疗作用。 （二）手术治疗 Shumacker等分析腹主、髂、股和蝈动脉栓塞后，下肢总存活率7582.5%，其中发病1424小时内者，肢体存活率67%，12小时以内手术者，肢体存活率81%。6小时以内者，肢体存活率95%。 1、手术方法：最常用的方法是手术取栓，而当患者同时伴有动脉硬化性闭塞者，应当同时进行动脉旁路移植手术或其他相关的外科手术。 2、手术取栓的方法 1963年Fogtarty倡用气囊导管取栓，沿用至今效果良好。采用这种方法行腹主动脉或骼、股动脉取栓，可采用局麻，手术操作简便，术后并发症少。 下肢动脉取栓一般采用经股动脉切开取栓，也可根据病情需要采用腘动脉或小腿动脉切开取栓；上肢动脉取栓均作肘窝部纵S形切口；腹主动脉骑跨栓需作双侧股动脉切口。 Forgarty气囊导管取栓术可能损伤动脉内膜或穿破动脉；可将栓子推向动脉远端，加重肢体缺血；因而在操作过程中应轻柔，以防导管折断。 3、动脉旁路移植术： 主要用于下肢动脉闭塞情况下，取栓效果不良，而远端有较好的动脉流出道。采用各类人造血管或自体静脉或动脉于阻塞段的近、远侧之间作搭桥转流。主一髂动脉病变者，可采用腹主一股或髂动脉旁路手术。对年龄大、全身情况不良者，可选用较为安全的解剖外旁路手术，包括腋一股动脉旁路手术和股一股动脉旁路术。无论何种手术方式，动脉旁路移植术目的是增加下肢远端组织的血液供应。目前临床上采用的手术方式除上面的几种外主要有：（1）股总动脉-腘动脉（膝上或膝下）旁路移植术；（2）股总动脉-小腿动脉（胫前动脉或胫后动脉或腓动脉）或足背动脉旁路移植术；（3）股总动脉-腘动脉（膝上或膝下）旁路移植-小腿动脉（胫前动脉或胫后动脉或腓动脉）或足背动脉旁路移植术，此种手术方法我们称为“序灌式动脉旁路移植术”；（4）腘动脉-小腿动脉（胫前动脉或胫后动脉或腓动脉）旁路移植术；（5）腘动脉-足背动脉旁路移植术；（6）小腿动脉（胫前动脉或胫后动脉或腓动脉）足背动脉旁路移植术。 4、带蒂大网膜移植术 少数病人经动脉造影证明膝下3根分支，即胫前、胫后和腓动脉均闭塞。迄今，在国外这些肢体被称为是不可重建的。在这种情况下，可自腹腔内切取；附有动、静脉的大网膜，将它吻合在患肢的股或国动、静脉上，然后将富有血供的网膜埋置在远端肢体皮下，此法对缓解疼痛效果明显，可望达救肢目的。 5、动脉腔内激光化斑术和下肢远端静脉动脉化。 人们在早些时候曾使用动脉腔内激光化斑术治疗下肢动脉闭塞，但是效果难以肯定。目前有人使用血管腔内超声消融术治疗糖尿病足也取得了一定效果，由于作为一种新的技术方法，尚缺乏足够的资料支持，尤其是远期效果尚待进一步的验证。 下肢远端静脉动脉化作为一种补充措施，有时对病人症状也能起到一定的缓解作用。在病人下肢远端没有流出道动脉时也是可以采用。然而对于下肢高位的静脉动脉化不应提倡。 6、交感神经节切除术是治疗此病有效的方法之一，主要通过侧支形成和扩张血管从而增加患肢血流，有利于浅表性溃疡的愈合。但应在感染控制、局部病变稳定和趋向好转后行此术较为适宜。 7、经皮腔内血管成形术（PTA）及支架置入术 将带特制耐压球囊的导管在荧光屏下使之通过动脉阻塞或狭窄区，调节球囊位置，使之恰在病变的管腔内，问囊内加压，由球囊扩张导致狭窄区扩张；然后或同时置入支架。此方法对大动脉如髂、股动脉病变效果较好，在腘动脉及其以下的动脉效果则较差。由于此种介入手术成功后可避免行血管移植术，因而它对某些“高危”病人是个福音。但因糖尿病病人的动脉钙化颇重，故此手术常不易成功，而且有局部血栓形成、远端动脉栓塞、动脉穿透等并发症和阻塞复发的可能，因而需慎用。 8、自体干细胞移植技术 应用自体干细胞移植技术是目前国际上最先进的医疗技术之一，已经取得了较好的疗效。国外已有人应用自体骨髓干细胞移植治疗下肢缺血性疾病，并取得了成功。充分说明了这一技术具有可行性。我们自从2003年初在国内率先开展了自体骨髓干细胞移植治疗糖尿病足并取得了成功以来，目前已经治疗了100余例患者，取得了令人振奋的疗效。我们不仅采用了国外的方法，即下肢肌肉局部注射；而且还率先采用了经下肢动脉导管注射的新方法。目前为止，我们应用这2种自体骨髓干细胞移植的方法治疗严重下肢缺血性疾病，大多数患者达到了避免截肢或降低截肢平面的目的；在截肢患者中有部分病例是由于疼痛原因才被迫截肢，并非手术失败导致截肢，而且截肢患者的平面均较常规的截肢平面为低，也达到了降低截肢平面的目的。本组患者的小腿疼痛的缓解率、对冷、凉感觉均达到了较好的疗效；说明了此技术对缓解患者的冷、凉感觉是有效的方法。尤其是对病变早期效果最好。 术后患肢早活动、多活动，对改善症状还是有帮助。本组1例患者在术后6个小时下床活动，第三天下肢发热感，下肢皮肤变暖，第四天下肢疼痛消失。考虑肢体的活动造成了干细胞分化成内皮细胞的环境，促进了内皮细胞的血管化。 应当说明的是自体骨髓干细胞移植在治疗严重下肢缺血中并不是一种十分完美的方法，本组仍有部分患者不得不截肢或忍受疼痛。尽管如此，我们认为：此项技术的出现，使血管外科中治疗下肢缺血性疾病的一种有效的手段，尤其是对于由于下肢远端动脉流出道差无法进行下肢搭桥的患者，或者由于年老体弱或伴发其他疾病不能接受手术搭桥的患者，无疑是福音。 本组有一些患者接受了下肢动脉造影，发现均有不同程度的新生侧枝血管形成。虽然有三分之二的患者没有进行下肢动脉造影；然而，踝部经皮氧分压测定显示大多数患者高于目前临床上截肢的最低临界值20mmHg。这些都从客观上证明了此项技术的有效性。 9、术后处理 手术后，肢体血液循环逐渐好转，但往往由于动脉痉挛存在，使血