PDCA循环在抗菌药物管理中的应用.doc

PDCA循环在抗菌药物管理中的应用诺酮类,氨基糖苷类及酰胺醇类使用较少,四环素类则没有使用,这几类药物虽然效果不错,但毒副作用较大,尤其对儿童的危害更大.可见医生在选择药物时尽量避免使用这几类药物,以免造成严重的不良反应.另一方面,抗菌谱广,价格高的药物选择较多,如使用前十位抗菌药物以这类药物居多,而二线抗菌药物使用率更是高达57.95%.这样一方面浪费药物资源,增加病人的经济负担,另一方面还会加速抗菌药物耐药菌株的产生.3.3抗菌药物每天给药次数不足,其给药途径以静脉给药为主.我院住院患儿主要以时间依赖型一内酰胺类抗菌药物为主,药动学特征决定了小剂量均匀分次给药,甚至持续给药是此类药物的最佳给药方法.但给药频率大多为1d12次,1d2次以上仪占5.57%,使用人次前十位抗菌药物中,有8种药物每天给药次数偏少.调查还发现,抗菌药物采用静脉给药的比例高达95.31%,前十位抗菌药物均为注射用药物.静脉给药多可能与大多数患儿年龄在3岁以下,其他给药方式依从性不高有关,但不应忽视静脉给药可能存在的不良反应.3.4联合用药比例偏高,各病区用药情况差异较大.多数感染性疾病使用一种抗菌药物即可控制,联合用药仅适用于少数情况,临床没有明确指征者不宜联合应用抗菌药物.不合理的联用不仅不能增加疗效,反而降低疗效增加不良反应和产生耐药性机会,因此要严格控制联合用药.调查结果显示,58.57%的患儿使用1种抗菌药物,1.28%使用2种以上抗菌药物,但有40.16%的患儿采用2种抗菌药物联合用药,联用率明显高于国外一些报道.各病区用药情况差异较大,如各病区联合用药比例在14.83%和68.03%之间,二联使用率骨科和新生儿科较高,分别为67.16%和63.05%,而泌尿外科仅为14.28%.普外科二联以上使用比例为9.53%,而呼吸科与综合病区3则只有0.13%.抗菌药物分级使用情况差别也较大,一线,二线及三线使用率范围分别为14.86%(骨科)至55.43%(血液科),21.57%(血液科)至81.46%(骨科)和3.11%(综合病区1)至31.31%(ICU).二线药物一般为抗菌谱较广,疗效好但不良反应较明显或价格较贵的药物,应控制使用;线药物则是疗效独特但毒性较大,价格昂贵,新研制上市的抗菌药物以及一旦发生耐药即会产生严重后果的品种,应严格控制使用.提示个别病区滥用程度较高,应重点改进.我国儿科临床抗菌药物使用整体上存在起点高,档次高和滥用问题.从本次调查看,我院抗菌药物的滥用与误用现象仍十分普遍,从管理,宣传,学术等多方面着手遏制抗茵药物滥用势在必行.规范抗菌药物的临床使用是一个长期而艰巨的任务,尚需各方面的不断努力.REFERENCES1POTOCKIM,GeETTEJ,SZUCSTD,eta1.ProspectivesurveyofantibioticutilizationinpediatrichospitalizedpatientstoidentifytargetsforimprovementofprescriptionJj.Infection,2003,31(6):398-403.12ERDELJ1CV,FRANCET1Cl,MACOLICSV,etalEvaluationofjustificationforantibioticuseattheinternalmedicineclinicoftheclinicalhospitalinzagreb【J.ActaMed,2004,58(4):293-299.13USLUERG,OZGUNESI,LEBIEBICIOGLUH.eta1.Amulti?centerpoint?prevalencestudy:antimicrohialprescriptionfrequen?eiesinhospitalizedpatientsinturkeyJ.nClinMicrobiolAnti.mhrob,2005,4:16.41YUANC,GAOQY.CAOCL,eta1ApplicationofantibioticsinperioperativeperiodJ.ChinJNosocomiol(中华医院感染学杂志),2005,15(11):1288?1290.51WEIJ.LIBP,ZHANGHF.eta1.DevelopmentofanautomaticmonitoringsystemfortherationaluseofantibioticsJI.ChinJHospAdmin(中华医院管理杂志),2004,20(8):479-481.【6ZHANGHF,FANGS,LIBP,eta1.ApplicationofanautomaticmonitoringsystemfortherationaluseofantibioticsbasedoffHISJ.ChinHealthServManage(中国卫生事业管理),2005.22(10):598.599.17DAVEYP,BROWNE,FENELONL,eta1.Iveantibioticprescribingpracticesforhospitalinpatients【DB【.CochraneDatable&stRev,2005,19(4):CD0035438BOWLWAREKL,STULLT.AntibacterialagentsinpediatricsIJ.InfectDisC1inNoahAm,2004,】8(3):513-531.9WE1GY,SHIQ,QIANCF,eta1.EvaluationofantibioticuseofrespiratorytractinfectionsinchildrenJChinP0丌孔t,(中国药学杂志),2003,38(8):632635.10LIEMTB,FILIUSFM,VANDERLINDENPD,eta1.ChangesinantibioticuseinDutchhospitalsoverasix?yearperiod:1997to2002IJ.NethJMed,2005,63(9):354.360.11JINYYPharmacology(药理学)M.Bering:thePeoplesMedicalPublishingHouse,2001:313.(收稿日期:2006-07-21)PDCA循环在抗菌药物管理中的应用石娜,徐卫,舒雪芹,薛利霞,廖洪菊,陈永平,金嵘(温州医学院附属第一医院,浙江温州325000)中图分类号:R954文献标识码:E文章编号:10012494(2007)16127003抗菌药物应用和研究的不断发展是对上世纪医学科学的最重大贡献,但不合理使用抗菌药物可能产生极大的危害,包括贻误病情治疗,发生不良反应,加重病人和社会负担,导致耐药产生等.抗菌药物的滥用已成为全球各级医院作者简介:石娜,女.主管医师Tel:(0577)88069712Email:shinasnsina.conChinPharmJ.2007August,Vo1.42舶.16中国药学杂志2007年8月第42卷第l6期的公共生问题,到了非治理不可的地步.如何合理使用抗菌药物,控制医院感染的发生已成为现代医院管理的一项重要内容.为此,我院遵循计划,实施,检查,处理(PDCA)管理循环方案的科学程序对抗菌药物进行了管理,收到较好效果,现报道如下.1计划阶段1.1现状调查我院于2004年4月开展全院出院病人的抗菌药物使用调查,使用率为78.4%,远远高于卫生部<50%的要求.存在的主要问题如下.1.1.1对抗菌药物使用指征掌握不够调查中发现,普通感冒,特别是有发热的病人大多数给予抗菌药物.无指征预防性使用抗菌药物特别突出,如脑外伤或复召伤等无感染迹象一人院即预防性应用抗菌药物;清洁切口几乎100%使用抗菌药物;椎间盘突出病人给予抗菌药物.这些造成我院抗菌药物预防使用率达到72.0%,与国外预防使用率低,治疗使用率高恰好相反.1.1.2抗菌药物预防使用时问过长本次调查中,术后抗菌药物使用3d的比例仅为21.7%,47d的占54.2%.不少病人术后抗菌药物一直用至出院,甚至出院带药.如1例肝癌病人,手术后无感染征象,应用三代头孢菌素19d直至出院.1例腹股沟疝病人术后使用克林霉素6d直至出院.1.1.3联合应用抗菌药物不合理联合使用抗菌药物必须有明确的指征,如病原菌尚未查明的严重感染,单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染,单一抗菌药物不能有效控制的感染等.本次调查中二联用药率为25.5%,三联及以上为3.0%.在预防术后感染中仍存在不少联合用药,如用三代头孢菌素和氨基糖苷类预防胆道术后感染.1.1.4盲目使用抗菌药物临床习惯经验用药,对病原微生物标本的采集不够重视,感染病人首次使用抗菌药物前常缺少标本送检,更改前无法做到有样必采.缺乏药敏试验结果做参考,容易造成盲目用药,对感染控制极为不利.如一例泌尿外科术后发热,在不采样的情况下,更改抗菌药物多达5种.1.1.5病程记录不重视对抗菌药物的术前,术后使用及停用抗菌药物不能做到详细地分析,使用理由说明不清,记录不全.记录应该包括使用指征,药品种类,选择依据,使用方法,并有相应级别医师的签名.这样可以避免盲目使用,越级使用抗菌药物,促进合理用药.1.2分析原因1.2.1抗菌药物学习意识薄弱:我国医院抗菌药物的使用率远远超过国外水平,与世界卫生组织推荐的抗菌药物的院内使用率30%相去甚远.抗菌药物合理使用管理在我国起步较晚,医务人员往往只注重本专业知识的学习与更新,对抗菌药物的学习不够重视,自主学习意识薄弱.对抗菌药物不合理使用造成的细菌耐药,毒副反应及二重感染等危害性认识不足.中国药学杂志2007年8月第42卷象16期1.2.2抗菌药物监管措施薄弱医院虽然有建立合理使用抗菌药物的规章制度,但制定不详细,执行力度不够,监督检查措施不彻底,临床科室与管理科室缺乏及时反馈与沟通,抗菌药物管理效果甚微.1.3制订计划应加强抗菌药物管理组织建设,健全相关制度,进行全员思想动员,开展全方位培训,加强监督管理力度,及时反馈以促改进.2实施阶段2.1加强抗菌药物管理组织建设专项成立”合理使用抗菌药物专家咨询小组”,由主管业务院长,医院感染管理科,医务科,临床抗感染专家,临床微生物医师及临床药师组成,承担抗菌药物管理的教育,培训,指导,监督,整改等工作.2.2健全相关制度在”合理使用抗菌药物专家咨询小组”的领导下,根据卫生部的抗菌药物临床应用指导原则及浙江省卫生厅的浙江省抗菌药物临床合理应用指导方案(草案),在调查研究本院抗生素使用情况的基础上,制定医院抗菌药物临床应用实施细则,印刷成册,下发到每位临床医师,鼓励医师不断学习,反复强化抗菌药物相关制度,为全院各级医务人员加强抗菌药物的正确使用提供政策性指导.2.3全员思想动员在全院会议上多次强调抗菌药物合理使用的重要性和必要性,树立合理使用抗菌药物为病人服务的责任心,开展“促进抗菌药物合理使用”专题讨论,从思想上提高认识,从而有利于将抗菌药物合理应用工作得到确实落实,符合安全,有效和经济的要求.2.4全方位培训在医务人员中分层次开展抗菌药物知识的教育和培训,采取全员培训与重点培训相结合,不断更新抗菌药物知识,提高医务人员合理用药的综合能力.对每年新分配的进修生,研究生,实习生等进行抗菌药物基本知识培训,对在职医务人员的教育则采用学分制管理,将合理使用抗菌药物知识培训纳入继续医学教育J,定期邀请专家进行抗菌药物合理应用专题讲座,使医务人员及时了解国内外抗菌药物的最新研究进展和循证医学的临床实践证据,使临床给药方案更加趋于合理,安全.临床科室将抗菌药物相关文件和知识的学习纳入业务学习之中,定期组织学习并记录备案.医院感染管理科负责对临床科室的学习及使用情况进行监督指导,协助临床科室制定相应制度并贯彻实施,及时发现问题并积极整改.充分利用医院现代化网络资源,不断完善更新感染管理科网页,进行网上抗菌药物相关文件和知识的宣教,方便医务人员随时学习微生物学,感染病学和抗菌药物学等相关学科的知识.每季度出刊一期医院感染管理通讯,内容包括医院感染流行病学,抗菌药物的全院使用情况,医院感染病原学chPh8rmJ,20074ugust,Vo1.42No16?1271?的细菌谱及其药敏,微生物标本送检情况等内容,指出存在问题,指导和督促临床医务人员合理应用抗菌药物.在医院报上开展抗菌药物知识介绍,使之普及到医务人员,病人及其家属,从而提高病人的用药依从性,减少医务人员实际应用抗菌药物时可能遇到的阻力,真正使抗菌药物合理应用深入人心.3检查阶段3.1发挥自我完善机制定期组织临床各科室开展抗菌药物使用自查,要求科室按医疗小组分组抽查出院病历的抗菌药物使用情况,并按照“省住院病历抗菌药物使用专项检查表”的评分标准进行自我评分.促使医务人员不断获取,更新抗菌药物知识和信息,掌握抗菌药物使用指征,严格执行”分级管理”,做好病历分析记录及病原学送检,形成一套自我改进,自我完善机制.3.2发挥职能科室监督机制医院感染管理科每月抽查全院出院病人的抗菌药物使用情况,按详细评分标准进行考核评分,并与医疗质量综合目标管理挂钩,奖罚明确.及时将检查和考核结果反馈给临床科室,注重相互交流与探讨,将抗菌药物的管理落实到实处.3.3发挥专家指导机制医院组织抗菌药物专家检查组对全院抗菌药物使用情况进行检查,评分,对科室抗菌药物自查情况进行复查与评审,提出全院抗菌药物使用中普遍存在的问题进行专家讲评,指导促进抗菌药物合理应用.4处理阶段4.1总结分析PDCA管理循环方案运用一年来,全院抗菌药物一联使用率从71.5%升高至81.7%,外科手术病人术后抗菌药物使用3d的比例从21.7%升高至54.5%,外科手术病人抗菌药物使用率从99.5%降至97.8%,经统计学)(2检验差异均有显着性.由此可看出,PDCA循环在抗菌药物管理中的应用提高了医务人员抗菌药物学习意识和知识水平,对提高医务人员抗菌药物合理应用水平起到了一定的作用,使我院抗菌药物使用逐步走上了规范化,制度化的管理模式.但是,我院抗菌药物总使用率与卫生部的要求仍然有相当的距离,预防用药比例仍偏高,主要是外科手术病人抗菌药物使用率仍局高不下.4.2制定下一轮管理措施通过总结分析原因,将成功经验和不足之处作为动力和依据,继续运用PDCA循环方案进行下一轮抗菌药物的管理,重点放在外科预防用药方面,着重加强医务人员抗菌药物基本功和知识更新,构建抗菌药物合理应用自动监控系统.严格遵照卫生部抗菌药物临床应用指导原则,进行强有力的抗菌药物管理,从而提高感染性疾病的抗菌治疗水平,减缓细菌耐药性的发展,降低医药费用.REFERENCES1TOLLEFSONLDevelopingnewregulatoryapproachestoantimicrobialsafetyJ.JVetMedB”DisVetPublicHealth,2004.51(8-9):415418.2HUANGXH,MAOMQ,ZHANGY,eta1.AnalysisoftheUSeofantimicrobialagentsby287caseJ.Chin,HospAdmin(中华医院管理杂志),2000,16(7):433-435.3LILJ.AdministrationofAntimicrobialUsageC.Shanghai:11thNationalConferenceonNosocomialInfectionbyChinaP