ICU的设置与管理PowerPointPresentation.ppt

ICU的设置与管理 郭发良 随着医学的发展 ICU 特别是综合ICU 正在逐渐建立 ICU是一个危重病密集 病情多变 危象丛生的场所 也是急救知识密集 高医疗技术密集 人才密集的地方 要求既有广泛的基本基础知识 又要有专业知识 既要有丰富的临床经验 又要数量掌握多种操作技能 在ICU监护是手段 治疗才是目的 概述 ICU的发展史 黄金时机 时间窗 的概念1860年 FlorenceNightingle术后复苏室1923年 美国 神经外科术后icu1942年 波士顿麻省总医院 外科icu 收治大批大火烧伤病人1951年 美国 心脏术后icu 概述 40年代晚期 RICU 负压通气机治疗小儿麻痹症1952年 丹麦哥本哈根脊髓灰质炎流行50年代 英国也建立了RICU1959年 美国南加州大学 休克监护病房 概述 60年代 美国堪萨斯市 CCU各种抢救设备仪器不断出现60年代末 分科愈细 CCU SICU RICU CSICU NSICU PICU MICU等 概述 美国已有7434个ICU我国在70年代起开始设置CCU SICU RICU差距巨大 概述 ICU的基本概念 ICU Intensivecareunit 加强治疗中心 重症监护病房 加强监护病房 需要统一的中文命名 一 监护的定义 监护 monotering 为了判断某项治疗的效果和决定采取某项治疗措施 对某一病人进行连续或接近连续的方法实施评价病人的功能 测定 measurement 间断进行分有创和无创 二 ICU的功能 病人 仪器 人员 监护是手段 治疗是目的 监控1 危重病人集中收住于ICU内 便于监护和观察病情变化 2 集中应用先进的医学诊断技术和生命支持疗法及一流的护理 ICU的医生和护士均须接受严格的特殊的训练 对严重疾病的紧急处理有特定的技术 ICU能充分发挥他们的作用 ICU具有生命支持的环境 地点和设备 组成了一个特异的生理功能单元 三 危重病人的定义 包括两个方面1 生理功能处于不稳定的病人 体内重要器官功能任何微小改变 既可导致机体器官系统的不可逆的功能损害或死亡 2 需要进行某种特殊治疗的病人 如MV CRRT IABP等 四 危重病医学的定义 对因创伤或疾病而导致危及生命或处于危险状态 并且有一种或多个器官衰竭的患者 进行多种学科和多种功能医护监护的医学领域 这是美国国立卫生院 NIH 为重症监护医学下的定义 ICU的设置 一 ICU的位置和环境建造设计要求 一 地理位置 1 方便转运病人 2 方便检查检验 3 良好的采光 通风 4 可供欣赏的景色 二 防污染措施 1 双重门 锁气室 2 现代化的通气设备 空气滤器 轻度正压 空气流向 层流等 3 通道 病人通道 工作人员通道 污物及尸体通道 探视通道 4 洗手 5 隔离 一 ICU的位置和环境建造设计要求 三 安静舒适的环境 1 吸音降噪设计 包括机器 工作人员 喧哗 病人躁动吵闹 物品移动 白天 45db 晚上 40db 夜间 25db 2 柔和的灯光 吸顶灯 壁灯 床头灯 台灯 一 ICU的位置和环境建造设计要求 3 温度和湿度的控制 温度22 26 湿度60 4 时间概念 一 ICU的位置和环境建造设计要求 一 ICU的位置和环境建造设计要求 注意ICU内工作人员的心理压力的释放 宽敞明亮的空间 良好的采光 柔和的音乐 休息室 喝点咖啡 二 ICU的设置要求 一 ICU中的床位12张 专科ICU往往是各自利益的代表 重复设置 不能充分利用资源 不同规模 不同等级 不同性质的医院 可设置不同数量的ICU床位数 用最小的投入 争取最大的产出 资本运作 3 15 二 ICU内的病床分布方式通常有三种分布方式 大房间开放式 私人房间式 独立封闭式 以12张床位的ICU为例 可采用4 4 2 1 1式设计 二 ICU的设置要求 三 床位设计床位空间 开放式14 18m2 私人式18 23m2 独立封闭式20m2左右 病床离开墙壁 形成 生命岛 所有的线路 管道 设备全部集中于吊塔 吊梁或功能柱上 二 ICU的设置要求 四 辅助区域的设计面积 2 3倍的床旁空间 以支持运作 如以上述12张床icu计算 床旁空间需220m2 支持空间需440 660m2 总面积应660 880m2 二 ICU的设置要求 五 辅助间的设计病区内 医生办公室 治疗室 配药室 小实验室 盥洗室 设备仪器室 处置室等 ICU内病区外 工作人员更衣室 工作人员休息室 医生值班室 护士值班室 护长及主任办公室 会议室或教室 库房 配餐室 谈话间 病人家属休息室 二 ICU的设置要求 基本设备中心供氧 中心负压 中心正压 足够强大的稳压器 多功能病床 足够的多功能插座 微量输液泵 微量注射泵 输液瓶悬吊装置 多参数监护系统 气管插管箱 喉镜 插管嵌 硅油 各种型号的气管插管 手套等 手动辅助换气囊 呼吸机 包括转运呼吸机 雾化系统 监护系统 心电图机 电复律器 临时起搏器 血管鞘 临时起搏电极 纤维支气管镜 冰机 CRRT系统 三 ICU设备要求 特殊设备IABP 小C臂 B超 NO吸入装置 血透机 CT机 三 ICU设备要求 四 ICU药物储备要求 血管活性药镇静剂 止痛剂 麻醉剂 肌松剂止血药物雾化吸入药物 五 ICU的监护系统 一 基本结构 床旁监护仪 中心监护仪 系统控制 中心显示 记录 二 各部分的作用及功能 Bedsidemonitor 直接测量 监视患者生命指征参数 五 ICU的监护系统 有学者认为 去除中央站 把工作人员 赶 到病人床旁 五 ICU的监护系统 Centralmonitor 显示各床旁监护仪传送来的波形和数字信号 Systemcontroller 控制床旁和中心监护仪之间的信号传输和交换过程 Recorder ICU的功能 1 严重心 肺和肾功能衰竭 创伤和其他各种严重有生命威胁的患者均集中于ICU 便于严密观察病情变化和监护 2 应用先进的医学诊断技术和生命支持疗法 例如 复苏除颤 体内心脏起搏 气管插管 机械通气 心导管 腹膜透析和血液透析等 ICU的功能 3 ICU的医师和护士均受过特殊的训练 对严重疾病的紧急处理有特定的技术 4 ICU具有生命支持的环境 包括床旁监护 生命支持设备和机械通气机等 组成了一个特异的生理功能单元 ICU的分类 1 医疗传统上的区分 MICU SICU 2 器官系统上的区分 RICU CCU 3 临床综合征方面的区分 休克监护病房 创伤监护病房等 ICU的分类 4 由患者群体来区分 新生儿监护病房 儿科监护病房等有些医院将ICU妥善地以水平分布或垂直分布的方式放在一起 共同使用实验室以及某些人力资源 例如呼吸治疗师或医技人员综合ICU或中心ICU ICU的管理 领导支持 行政干预 集中管理 ICU的管理 领导支持 游说领导 反复灌输 了解ICU的好处 赚钱 少死人 经济效益 社会效益 行政干预 集中管理 机器 病人 加强治疗中心 ICU 知情同意书 尊敬的先生 女士 贵亲友 因病情需要转入加强治疗中心 ICU 抢救治疗 即表明患者病情危重 并随时有生命危险 由于ICU的工作性质不同于普通病房 现将有关事项交待如下 请您理解及合作 1 ICU是高投入的抢救治疗病区 集中了最先进的抢救设备和药物 所需费用较高 我们将根据患者的病情确定最佳的抢救治疗方案 合理选择药物及检查项目 为保证工作的顺利进行 应及时缴纳住院费用 请勿拖欠 2 因病情需要 在ICU内可能需进行下列操作 并可能发生相应的并发症 中心静脉穿刺置管 可引起气胸 血胸 动静脉损伤 感染 心律紊乱 心跳骤停等 紧急气管插管 气管切开 纤维支气管镜检查或治疗 可导致牙齿脱落 气道损伤 感染 伤及神经血管 气管食管瘘 心律紊乱 心跳骤停等 机械通气治疗 可出现肺部感染 气胸 纵隔气肿等 动脉穿刺置管 可引起血肿 栓塞 感染 肢体坏死等 胸穿 腰穿 可导致血管神经损伤 感染 血胸 气胸等3 为明确诊断指导治疗 必要时可能需离开ICU到相关科室进行检查 如急诊CT MR 心脏彩超等 在运送过程中 可能会出现生命体征突然变化 甚至危及生命 4 其他在紧急情况下 为抢救病人 上述操作 治疗或检查可能来不及征求家属意见 若您对以上事项已经理解 请签署您的意见 同意或不同意 家属 监护人 意见 与患者的关系 家属 监护人 签名 联系电话 医生签名 年月日 医务人员进入ICU的管理制度 为减少交叉感染及维护ICU的正常工作秩序 所有进入ICU的人员应自觉遵守以下规定 1 医务人员进入ICU须走医务人员专用通道 2 进入ICU前必须换鞋 更衣 将自己鞋整齐摆放于ICU指定的鞋柜 然后赤脚踏扳 更换ICU专用拖鞋 或鞋套 及ICU专用隔离衣 3 工作人员走近病床旁时须戴口罩 接触病人时必须严格洗手或戴手套 听诊时须用各病床之专用听诊器 4 未经ICU同意 谢绝带家属进入ICU探视 5 急性上呼吸道感染的医务人员进入ICU时必须戴口罩 其它传染病者谢绝入内 6 服从ICU人员的管理 严格执行ICU的消毒隔离制度 ICU交接班制度 1 周一至周六7 50Am到达科室 8Am准时在医生办公室交接班 2 站立交班 医生 护士分别站于办公台两侧 主任 护士长分别站于办公台两端 3 护士可按照特护记录 详细 准确交待清楚各病人24小时内生命体征情况 出入量 中心静脉压 末梢血糖 各管道引流量 颜色 性质 痰量 颜色 性质 病情变化 处理 效果等 4 医生重点交接各病人24小时内病情变化 处理及效果 病人或家属思想动态及相关情况等 护士已交内容医生不再重复 5 中午班医生于11 55Am 餐后 与在班医生共同巡视一遍病人 床头交接 6 5 25Pm中午班医生与夜班医生床头交接并写交班记录 7 护士每班进行床头交接 8 周日床头交接 ICU工作常规 1 病人到达ICU后 认真及时了解病情 医护密切配合 立即给予生命体征监测并采取救治措施 病人意识状态情况 瞳孔是否改变 肢体活动是否正常 若病人有外伤史 特别注意脏器的损伤 如肝 脾 肾 心 肺等 生命体征测定 BpPRSPO2T 立即急诊生化 NaKClBUNCrClu 及必要时动脉血气检查 持续心电监测 尽快床旁EKG 据病情定期测Bp 保持气道通畅 吸氧 心要时开放气道 保持良好的静脉通道 必要时立即深静脉置管 根据病情留置尿管 记单位时间尿量 检查各引流管是否通畅在位 了解并记录引流量及性质 尽快向家属交待病情及ICU管理制度 2 ICU医生每天至少一次向病人家属通报病情 病情变化特别是恶化时随时通报 涉及具体的专科情时应由专科医生给予解释 3 内科系统病人原则上由ICU医生负责管理 外科系统病人由ICU及专科医生共同管理 ICU负责生命体征 内环境稳定及各脏器的支持与维护 液体入量及抗生素的使用 应与专科医生协商 专科情况由专科医生负责处理 4 病程记录 ICU医生书写病程记录按 ICU医生值班制度 执行 专科医生应定期书写以专科情况为主的病程记录 ICU探视制度 1 加强治疗中心 ICU 是全院危重病人及术后病人实施集中加强治疗和监护的场所 非本科及相关工作人员 未经许可不得入内 2 凡入本科患者之家属 如需了解病情 可向值班医生或主管医生提出 由其给予解答 如有特殊要求 可向科主任 护士长提出 3 探视时间 下午 3 30 4 00晚上 8 00 8 30通过探视走廊进行探视 4 特殊情况需入室探望的家属 由当班医护人员视病情并请示科主任或护士长后给予安排 入室时听从安排并穿隔离衣 换鞋 入室后需保持室内安静 不得喧哗或哭闹 不得打出或接听手提电话 每次不超过两人 有急性上呼吸道感染及其他传染病者禁止入内 5 入住ICU患者的家属需留下电话或BP机号码 以便必要时及时取得联系 ICU医生值班制度 1 ICU医生值班分白班 中班 夜班 2 ICU医生分管病人 分工不分家 3 白班 时间 8Am 12N2 30Pm 5 30Pm职责 除管理好自己主管病人外 协助中班管理其他病人 及时书写病程记录及与家属谈话 说明病情 并了解病人或家属思想动态 4 中班 主班 时间 8Am 11Am12N 5 30Pm职责 除管理好自己主管的病人外 还要负责当日不在班医生的病人的处理 负责转出 转入及新收病人的文件书写 及时与病人家属沟通 5 夜班 时间 8Am 12N5 30Pm 次日交完班 查完房及处理完病人后 职责 上午协助中班管理病人 夜间负责管理全体病人并负责转出 转入及新收病人的文件书写 书写各病人的病程记录 粘贴 整理检查结果及化验单 写交班记录 6 主管医生负责向病人家属解释病情及催交住院费用 ICU收容及转出病人制度 1 收容范围 已经或很可能发生严重并发症 但可望通过加强治疗治愈或好转的危重病人 对于虽然危重 但在目前无救治可能的病人 如恶性肿瘤晚期 脑死亡等及传染病 精神病人不宜收入ICU 特殊情况例外 2 收容途径 门 急诊及各病区的危重病人 全麻后 重大手术后及生命体征不稳定的各种术后病人 3 非常紧急之危重病人及术后需加强监护治疗的病人 可电话通知ICU 以便作好接收准备 一般情况下 应由ICU医生会诊 同意后 方可转入ICU 4 从门 急诊或各病区收容的内科系统之危重病人 由ICU医生负责全面管理 包括医疗文件书写 开列医嘱 申请会诊 交代病情等 外科系统及儿科病人 由专科医生负责病历及其它相关文件的书写 并负责专科情况 及时与病人家属交代病情 ICU医生负责生命体征 内环境稳定及脏器支持 与病人家属交代全身情况 并及时书写病程记录 5 经加强治疗病情稳定者 由ICU医生决定并负责联系各相关科室或医生 并与病人或家属说明 以取得理解 然后通知管床护士 并书写转科记录 6 在ICU期间经抢救无效死亡的病人 当班医生及时书写死亡抢救记录 ICU主管医生及时整理病历 并择日讨论 ICU内的外科系统危重病人管理制度 1 有条件的危及生命的外科系统危重病人 包括严重多发伤 复合伤 应收住ICU进行集中监护抢救 由ICU和各外科共同管理 2 严格执行首诊负责制 3 外科系统危重病人在ICU期间 ICU医生全程负责患者生命体征稳定 内环境稳定 脏器支持 营养支持等 书写上述内容的病程记录及紧急情况的处理 外科医生负责外科情况 若专科病情发生变化 应及时书写与专科有关的病程记录及相关医嘱更改记录 4 多部位 多性质的损伤 以危及生命的部位或性质的相关科室医生为主进行管理 及时书写病历 首次病程记录 术前记录 术后纪录 手术记录等医疗文件 及时处理专科情况并记录 需其它专科会诊者 由ICU医生书写 会诊申请单 5 随着病程进展 危及生命的部位或性质可能随之变化 原专科主管医生在请示其上级后 可转与其他相应专科医生为主进行管理 6 ICU医生与外科医生共同催交住院费用 与家属谈话时 应各有重点 7 病人脱离生命危险后 外科医生与ICU医生协商达成共识后 转入相应科室 8 病人死亡后 由ICU组织各相关医生参与死亡病历讨论 9 其它参照ICU相关制度 ICU的宣传 ICU简介ICU主要收治那些病人 ICU对危重病人能进行那些监测和治疗 医院ICU拥有美国太空中央监护系统 可以对危重患者实施24小时不间断的心率 心律 呼吸 血压 血氧饱和度检测 对于各种原因引起的呼吸衰竭患者 ICU拥有美国PB840 PB740 德国西门子900C 法国TEAMAHORUS呼吸机进行有效的呼吸支持 对于缓慢性心律失常甚至心脏突然停搏的危重患者 能够立即给予心脏临时或永久起搏 对于肾功能不全或衰竭者可给予床旁连续性肾脏替代治疗 CRRT 对于严重的支气管肺炎 痰栓形成 支气管异物 肺不张 大咳血等 能迅速给予床旁纤维支气管镜检查及治疗 对于严重脑外伤脑水肿 脑肿胀患者 除了常规抢救治疗及ICU生命支持外 还可给予亚低温冬眠治疗 应用美国GAYMAR降温机使病人的体内温度 肛温 降至32 35度 以减低病人的代谢及减轻颅内压 提高生存率及减少后遗症 东华医院ICU除了上述先进的监测及抢救技术外 还开展了SWAN GANZ导管血流动力学监测 经皮穿刺微创气管切开术 急性心肌梗死的溶栓治疗技术等 正是由于ICU全体医务人员高度的责任心和使用所掌握的先进的高科技技术 使ICU成为了危重病人的保护神 使众多的危重患者得以康复 重返家庭甚至重返工作岗位 ICU为什么实行全封闭管理 ICU是集合了全院的危重病患者进行集中管理的特殊场所 收住在ICU的危重病人全身插了各种各样的管道和电极 床旁布满了各种抢救仪器 设备 这些管道 电极 仪器 设备和病人的生命息息相关 必须有经过专门训练的医护人员进行密切的监视 管理 若病人家属在病人床旁不小心触动了这些管道 电极 仪器或设备 就可能会对病人生命造成威胁 另外 危重病人抵抗力降低 家属过多探视会增加病人感染的可能 这些感染也可能是致命性的 一旦合并了感染 不仅加重了病情 延长了病程 而且也增加了病人的痛苦 加重了家属的经济负担 所以 现代概念的ICU必须实行全封闭管理 一 ICU人员配备及素质 ICU的任务是在 时间窗 内 对功能衰竭的脏器进行严密监测 控制其变化 改善其功能 多米诺骨牌效应 要求 思想 服务态度 爱护伤病员 细心耐心温柔 洞察力强 应急措施的训练 情绪稳定 医生 护士需一年时间的正规训练 方能进入ICU工作 繁重紧张 ICU工作人员的建制 1 医师 科主任一名 主任医师 副主任医师1 2名 主治医师2 3名 高年住院医师4 5名 与其他专科医师合作良好 以保证患者的总体治疗 2 护士 1 2 4 发达国家可达5 7 护士长1 2名 一对一进行治疗护理 必要时可两名护士对一名患者 3 呼吸治疗师 4 其他人员 ICU工作人员的建制 二 ICU的组织形式 三种模式 开放型半开放型闭合型 1 开放型 收住病人相对来说不加控制 每个病人有个专业的主管医师负责管理 ICU科主任并不过问或很少过问每个病人的处理和治疗 ICU的具体事务 如监护情况 医疗质量 医护教学 设备采购 科主任参与不多 优点 可以使整个医疗系统的人员在不同程度上积极参与ICU的工作 ICU科主任只在管理和政策制定方面发挥作用 缺点 某些医师可能缺乏合作精神 科主任难以控制医疗质量 难以控制患者的入院和出院 床位不能获得最佳利用 1 开放型 2 半开放型 所有危重病人如住ICU须经ICU科主任或值班人员同意 但患者的处理和治疗仍有相应专业的主管医师负责 ICU科主任很少参与每一个患者的具体治疗 危重病人的收住 转入或转出 必须经ICU主任或值班人员的同意 收住ICU后 由ICU医护人员直接诊治 并对患者的治疗负完全责任 再ICU科主任的指导下 对患者进行全方位的处理 3 闭合型 优点 良好的协作关系 对ICU管理更为直接 对医疗质量有相对可靠的保证 控制床位 缺点 与其他科室的医务人员关系可能疏远 3 闭合型 三 ICU日常工作 一 医疗工作1 急救装备及措施应常备不懈2 监测参数定时观察 记录3 重视报警信号4 重视机械通气患者5 重视应用血管活性药物的患者6 值班医生24小时在岗 二 科学研究三 教学工作 ICU日常工作 四 ICU的院内感染管理 1 我知道ICU的很多感染是可以防止的2 我更清楚ICU内感染的致病因素 致病菌株的种类和耐药性 更明白抗生素的合理选择和配伍的重要性3 我有责任对ICU内的院内感染进行管理4 我愿意把ICU的院内感染作为ICU的质量管理的指标之一 1 ICU设施 2 空气净化及消毒 通风 层流 紫外线 熏蒸 喷雾 3 无尘与清洁的保持 病床 床头柜 门窗 地面 墙壁 天花板 一 icu建筑设施及其环境的清洁保持与消毒处理 手术室化管理 分房标准 无感染者 潜在感染者 感染者 免疫力低下者 二 患者的转运 1 衣物2 敷料 各种导管3 便盆 尿壶4 床上用品 三 污染用品的消毒处理 1 呼吸机2 喉镜 气管插管嵌3 雾化吸入器4 外科器械 四 设备与机械 五 一次性医疗用品的使用 1 更衣 换鞋 戴口罩2 严格洗手制度 床旁设洗手盆3 严格执行无菌操作制度 4 物品不能混用 听诊器 便盆5 医护人员患感冒 肠炎 或其他传染病时禁止入内6 工作人员不能在ICU内饮食 禁止种植花草 六 对工作人员的要求 ICU收治范围 1 收容范围 已经或很可能发生严重并发症 但可望通过加强治疗治愈或好转的危重病人 对于虽然危重 但在目前无救治可能的病人 如恶性肿瘤晚期 脑死亡等及传染病 精神病人不宜收入ICU 特殊情况例外 2 收容途径 门 急诊及各病区的危重病人 全麻后 重大手术后及生命体征不稳定的各种术后病人 对急性呼吸衰竭接受机械通气治