呼吸机的临床应用.doc

呼 吸 机 临 床 运 用一、机械通气的目的：呼吸机治疗的目的主要为:1、维持适当的通气量,使肺泡通气量满足机体需要。改善气体交换功能,维持有效的气体交换。2、减少呼吸肌的作功。3、肺内雾化吸入治疗。4、预防性机械通气,用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。二、机械通气的适应症与禁忌症（一）适应症：1、神经肌肉疾患引起的呼吸衰竭2、上呼吸道阻塞所致呼吸衰竭3、ARDS或其他原因所致的呼吸衰竭4、因镇静药应用过量导致的呼吸衰竭5、心肌梗死或充血性心力衰竭合并呼吸衰竭6、慢性阻塞性肺疾患呼吸衰竭急性恶化7、用于预防目的的机械通气治疗（二）禁忌症：1、低血容量性休克2、严重肺大泡和未经引流的气胸3、肺组织无功能4、大咯血三、机械通气模式的选择1、辅助/机械控制通气(A/C)特点：呼吸机不管病人自主呼吸的情况如何，均按预调的通气参数为病人间歇正压通气，主要用于无自主呼吸的病人。主要适用于各种以通气功能障碍为主的呼吸衰竭病人。2、持续气道正压通气(CPAP): 指在患者有自主呼吸的条件下,整个呼吸周期内均人为的施以一定程度的气道内正压（即吸气和呼气 期气道压均高于大气压）。呼气期气道内正压起到PEEP的作用。主要用于有自主呼吸的患者3、同步间隙指令通气(SIMV) 指呼吸机在每分钟内,按预先设置的呼吸参数,给予患者指令性呼吸. 特点：自主呼吸和IPPV的结合，呼吸机在等待触发期内，若病人有自主呼吸，则按PSV模式送气，否则按IPPV方式送气。主要用于脱机前的训练和过渡,也可用于一般的常规通气4、压力支持通气(PSV) 指在有自主呼吸的前提下,每次吸气都接受一定水平的压力支持,以辅助和增加患者的吸气能力,增加患者的吸气深度和吸入气量及减少呼吸肌做功。主要适用于自主呼吸能力不足,但神经调节无明显异常的患者.5、反比通气(IRV) 特点是吸气时间大于呼气时间，I:E=14:1，注意有气压伤的危险。主要用于肺硬化或肺纤维化的患者四、呼吸机治疗的指征：成人的呼吸生理指标达到下列标准的任何一项时，即应开始机械通气治疗：1、自主呼吸频率大于正常的3倍或小于1/3者。2、自主潮气量小于正常1/3者。3、生理无效腔/潮气量60%者。4、肺活量50mmHg (慢性阻塞性肺疾患除外) 且有继续升高趋势，或出现精神症状者。6、PaO2 50mmHg(FiO2=0.21,吸空气)者。8、P(A-a) O2300mmHg(FiO2=1.0,吸纯O2)者。9、最大吸气压力15%者。呼吸机常规参数的设置：Vt (潮气量)：7-10ml/f （呼吸频率）: 1620次/minVi （峰值流速）：35-40L/minTi （吸气时间）:0.1-0.3sFiO2（吸氧浓度）：看病人情况PEEP（呼吸末正压）：35cmH2O(一般3具有意义)I：E （吸呼比）：1：1.5-1：2.5五、呼吸机与病人的联系方式：1、紧闭面罩。2、经口气管插管。3、经鼻腔气管插管。4、气管切开插管。六： 呼吸机开机关机流程打开氧源吹尘或中心吸氧连接氧表插电源插座，连接过滤器、湿化瓶、管路、集液瓶、模拟肺打开氧源并调节压力表，开启电源开关设定参数：呼吸频率16-20，潮气量7-10ml/kg，峰值流速35-40，吸气暂停、吸气平台0.1-0.3 连接患者使用中观察病人各项生理参数和仪器报警情况使用完毕将机器与病人分离关闭氧气开关，放掉余氧直接关闭电源，拔下电源线拆下过滤器、湿化瓶、管路、集液瓶进行分类消毒七、呼吸机治疗常见的问题及处理（一）人机对抗的原因：1、机械通气治疗早期：神志清楚,呼吸急促的病人,在应用呼吸机的早期,由于不太明白呼吸机的治疗目的,不能很好合作,易发生人机对抗.此外气管插管过深,进入右侧支气管,也容易出现人机对抗。2、治疗过程中的病情变化：治疗过程中如果患者需氧量增加或CO2产生过多，或胸肺顺应性降低、气道阻力。增加，致使呼吸功增大、或体位变化等，均可造成人机对抗。3、患者以外的原因：1）呼吸机的同步触发灵敏度调节不当或失灵，致使触发时间延长以至不能触发。2）人工气道被分泌物阻塞、回路管道内积水过多、PEEP阀发生故障等。3）气道或通气管道漏气，不能触发同步供气；并且通气量不足，体内CO2潴留自主呼吸增快。（二）人机对抗的处理1、争取患者积极合作：对于神志清醒的病人，在应用呼吸机之前应详细说明治疗的目的、意义、方法及合作的要求，力争患者积极配合治疗。2、逐渐过渡：对于呼吸急促、躁动不安、不能合作的病人，可采取以下两种方法之一，逐渐过渡到机械通气。1）利用简易呼吸器接于病人，按其自发呼吸的频率及幅度手工辅助呼吸，并逐渐增大挤压的气量。待缺氧和高PaCO2渐缓解，且PaCO2降到一定的程度，并通过肺的黑-白氏反射，使呼吸中枢受到抑制，自发呼吸减弱至消失。然后接用呼吸机，并调整到适当的参数。2）将呼吸机接于病人后，先采用慢频率（3-5次/分），低潮气量（5-6ml/kg）辅助呼吸，随着病人的适应，逐渐增加频率和潮气量，最后达到预定的参数。一般开始应用呼吸机时先不加用PEEP ，可用氧吸入分钟，以利于自主呼吸。3、排除病人以外的原因：应用呼吸机前要检查呼吸机的管道安装是否有误、接口是否紧闭、呼气活瓣是否开放灵活、 PEEP是否放在零位等。在用呼吸机中发生人机对抗，不能够确定是否原因出在病人以外时，应先停用呼吸机，用简易呼吸器暂替代，查明呼吸机本身的原因。八、气道的湿化和温化（一）意义：如果不对吸入气体进行湿化和温化，必然造成下呼吸道失水、粘膜干燥、分泌物干结、纤毛活动减弱或消失、排痰不畅，发生气道阻塞 、肺不张和继发感染等并发症。若吸入气体温度低于30摄氏度，纤毛活动也会受到抑制，并且从呼吸道和肺中丧失的热量也增多，使体温降低。所以，呼吸机治疗对吸入气体进行人工湿化和温化是非常必要的。（二）方法：1.蒸气加湿2.雾化加湿3.超生雾化器 4.气管内直接滴注（三）湿化量的调节：湿化液量取决于室温、体温、空气湿度、通气量大小、病人出入量多少、痰液的量和性质等因素。成人每天200ml为最低量，确切量应视临床情况而定。九、肺部感染：长时间呼吸机治疗，常发生呼吸道和肺部感染。防治措施为：1、严格执行气管插管和气管切开的无菌技术，尽量避免气道损伤。2、呼吸机管道要消毒。长期应用呼吸机者，应准备两套呼吸管道，天交替消毒使用。3、所有接触呼吸道的操作要严格无菌，吸痰管每用一次即换，集中消毒。吸痰时应先吸气管内，后吸口腔鼻腔。4、湿化器和雾化器中应使用无菌蒸留水或生理盐水。5、在呼吸机应用初期可预防性应用抗菌素。6、呼吸道局部可雾化或注入庆大霉素或多粘菌素。7、气管切开处的纱布要经常无菌更换。8、注意室内空气的消毒，防止交叉感染。用呼吸机治疗期间，每天室内要用紫外线、来苏水消毒一次。用紫外线照射应将病人颜面部遮掩，以免造成眼结膜损伤。9、提高机体抵抗力，保证水分、营养供给，维持组织器官的血液及氧供应。10、若发生感染，应行痰细菌培养和药敏试验，选用有效的抗菌素。11、及时治疗气道闭陷、肺不张。 十、撤离呼吸机的指征1、病人一般情况好转和稳定，神志清楚，感染控制 ，循环平稳，能自主摄入一定的热量，营养状态和肌力良好。2、呼吸功能明显改善：（1）自主呼吸增强，常与呼吸机对抗。（2）咳嗽有力，能自主排痰。（3）吸痰等暂时断开呼吸机时病人无明显的呼吸困难，无缺氧和CO2潴留表现，血压、心率稳定。（4）降低机械通气量，病人能自主代偿。3、血气分析在一段时间内稳定，血红蛋白维持10g/dl以上。4、酸碱失衡得到纠正，水电解质平衡。5、肾功能基本恢复正常。6、向病人讲明撤离呼吸机的目的和要求，病人能够予以配合。十一、撤离呼吸机的生理指标1、最大吸气压力超过-20cmH2O。2、自主潮气量5ml/kg，深吸气量10ml/kg。3、FiO2=1.0时，PaO2300mmHg。4、FiO2=60mmHg， PaCO225ml/cmH2O。十二、撤离呼吸机的方法1、直接撤机（1）方法：病人自主呼吸良好，且不耐受气管插管，直接撤离呼吸机，让自主呼吸。测量潮气量5ml/kg，RR10次/分，MV0.1L/kg，咳嗽反射恢复，可拔除气管导管。必要时经面罩或鼻导管吸氧。（2）适应范围：1）全麻后病人。2）短时间术后呼吸机辅助呼吸病人。2、SIMV过渡撤机3、压力支持（PSV）过渡撤机 十三： 呼吸机常见报警原因及处理报警项目常见原因 处理方法气道压下限通气回路脱接;气道导管套囊破裂或充气不足迅速接好脱接管道;套囊适量充气或更换导管气道压上限呼吸道分泌物增加;通气回路、气管导管曲折;胸肺顺应性降低;人机对抗;叹息通气时无菌吸痰;调整导管位置;调整报警上限;药物对症处理气源报警压缩空气和氧气压力不对称(压缩泵不工作或氧气压力下降)对因处理电源报警外接电源故障或