项痹(神经根型颈椎病)诊疗方案.doc

张店区中医院推拿科项痹病(神经根型颈椎病) 诊疗方案（2012）项痹病(神经根型颈椎病)是由于颈椎间盘、颈椎钩椎关节或关节突关节增生、肥大的骨刺向侧方突出，刺激或压迫相应水平的神经根，并出现一系列相应节段的神经根刺激或功能障碍的临床表现，其临床症状以颈肩背部疼痛、上肢及手指的放射性疼痛、麻木、无力为主的疾病。一、诊断标准 参照中国康复医学会颈椎病专业委员会颈椎病诊治与康复指南2010版。（一）临床表现 1、颈痛和颈部发僵，常常是最早出现的症状。有些患者还有肩部及肩胛骨内侧缘疼痛。2、上肢放射性疼痛或麻木。这种疼痛和麻木沿着受累神经根的走行和支配区放射，具有特征性，因此称为根型疼痛。疼痛或麻木可以呈发作性、也可以呈持续性。有时症状的出现与缓解和患者颈部的位置和姿势有明显关系。颈部活动、咳嗽、喷嚏、用力及深呼吸等，可以造成症状的加重。 3、患侧上肢感觉沉重、握力减退，有时出现持物坠落。可有血管运动神经的症状，如手部肿胀等。晚期可以出现肌肉萎缩。 4、临床检查 颈部僵直、活动受限。患侧颈部肌肉紧张，棘突、棘突旁、肩胛骨内侧缘以及受累神经根所支配的肌肉有压痛。椎间孔部位出现压痛并伴上肢放射性疼痛或麻木、或者使原有症状加重具有定位意义。椎间孔挤压试验阳性，臂丛神经牵拉试验阳性。仔细、全面的神经系统检查有助于定位诊断。 （二）诊断标准 1、具有根性分布的症状，麻木、疼痛和体征。 2、椎间孔挤压试验或(和)臂丛牵拉试验阳性。 3、影像学所见与临床表现基本相符合。 4、排除颈椎外病变，胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎、肱二头肌长头腱鞘炎等，所致的疼痛。 （三）疾病分期 1、急性期:临床主要表现为颈肩部疼痛，颈椎活动受限，稍有活动即可使颈肩臂部疼痛加重，疼痛剧烈时难以坐卧，被动以健肢拖住患肢，影响睡眠。 2、缓解期:临床主要表现为颈僵，颈肩背部酸沉，颈椎活动受限，患肢串麻疼痛，可以忍受。 3、康复期:颈肩部及上肢麻痛症状消失，但颈肩背及上肢酸沉症状仍存，受凉或劳累后症状加重。 二、鉴别诊断 （一）肩周炎肩周炎俗称凝肩，是肩周肌、肌腱、滑囊、关节囊慢性损伤性炎症。因关节外粘连，临床以肩关节活动时疼痛、功能受限为主要特征。颈椎病可引发肩部牵涉痛因原发病长期不愈而使肩部肌持续性痉挛、缺血而形成炎性病灶，转变为真正的肩周炎。有自然病程，一般在1年左右能可自愈，但若不配合治疗和功能锻炼即使自愈也将遗留不同程度的功能障碍。痛点局限时，可局部注射醋酸泼尼松龙能明显缓解疼痛。 （二）腕管综合征腕管容积相对或绝对增加，腱鞘炎和肌腱炎最常见，导致腕管内压力增加卡压正中神经产生一系列症状和体征称腕管综合征。腕管综合征体征在腕远端，神经根型颈椎病神经损害除手指，尚有前臂屈肌运动障碍，屈腕试验和Tinel征阴性。电生理检查有明显区别。 （三）胸廓下口综合征包括前斜角肌综合征、肩锁综合征及肋锁综合征。是由先天性畸形、外伤瘢痕、骨痂或肿瘤压迫臂丛神经或锁骨下血管而出现的神经、血管症状。斜角肌收缩、增大胸腔压力，挺胸深吸气及改变患侧上肢位置，过度外展肩部或向下牵引上肢时，可诱发或加重症状。X-ray可发现颈肋、锁骨与第1肋骨间隙狭窄。锁骨下血管造影有助于诊断。Andson征阳性，即患者端坐，头略向后仰并转向患侧，深吸气后屏住呼吸，检查者略施阻力，患侧桡动脉搏动减弱或消失为阳性。三、中医证型（一）风寒痹阻证:颈、肩、上肢窜痛麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风。舌淡红，苔薄白，脉弦紧。 （二）血瘀气滞证:颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。舌质暗，脉弦。 （三）痰湿阻络证:头晕目眩，头重如裹，四肢麻木，纳呆。舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。（四）肝肾不足证:眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤。舌红少苔，脉弦。 （五）气血亏虚证:头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力。舌淡苔少，脉细弱。四、治疗常规（一）颈部软组织松解法 1、基本手法:头颈部一指禅推法、点按法、滚法、拿法、揉法、推法、叩击法等，可选择上述手法一种或几种放松颈项部的肌肉，时间可持续3-5分钟。2、通调督脉法:患者俯卧位，医者以大拇指指端按顺序分别点按风府穴、大椎穴、至阳穴、命门穴，每穴0. 5-1分钟，点揉第1胸椎至第12胸椎两侧夹脊穴、膀胱经输穴，反复三遍，力量以患者出现局部温热、酸胀、传导为度。 3、间歇拔伸法:患者仰卧位，一手托住颈枕部，一手把住下领，纵向用力拔伸，持续2-3分钟，可反复3-5次。4、牵引揉捻法:患者坐位，医者站在患者身后，双手拇指置于枕骨乳突处，余手指托住下领。双前臂压住患者双肩，双手腕立起，牵引颈椎，保持牵引力，环转摇转头部3-5次，然后保持牵引力，作头部前屈后伸运动各1次，最后医者左手改为托主下领部，同时用肩及枕部顶在患者右侧颗枕部以固定头部，保持牵引力，用右手拇指按在右侧胸锁乳突肌起点处(或痉挛的颈部肌肉处)，右手拇指沿胸锁乳突肌自上而下作快速的揉捻，同时将患者头部缓缓向左侧旋转，以颈部的基本手法结束治疗。5、拔伸推按法:(以右侧为例)患者坐位，医者站在患者右前方，右手扶住患者头部，左手握住患者右手2-5指，肘后部顶住患者肘窝部，令患者屈肘，然后医者右手推按患者头部，左手同时向相反方向用力。 （二）整复类手法 1、定位旋转扳法: 首先确定错位患椎，运用拇指或双指触诊法准确定位；上颈段病变，要求患者将头颈曲屈15度;中段病变，将颈椎置于中立位;下段病变，将颈椎屈曲30-45度。将颈椎旋转到最大角度时，定位指感觉到患椎棘突移动，此种感觉就是旋转力已传导到患椎。以向右旋转为例。患者坐位，医生站于患者后方，以左手拇指指腹推顶在患者病变颈椎棘突(或横突)旁，用右手(或肘窝)托住患者下颁部。 嘱其颈项部放松，低头屈颈15-30度，然后嘱患者顺着医生的右手在屈曲状态下向右慢慢转头，当旋转到最大限度而遇有阻力时，医生顺势施以快速的向右扳动，同时，推顶棘突的左手拇指向右用力推压，两手协调动作，常可听到“喀”的弹响声，有时医生拇指下亦有轻微的位移感。 2、旋转法:上颈段病变，要求患者将头颈曲屈15度;中段病变，将颈椎置于中立位;下段病变，将颈椎屈曲30-45度。在此位置向上牵引30秒。嘱患者头部向一侧旋转，旋转至极限角度(约80度)，达到有固定感，同时迅速准确的作同向用力旋专，操作成功可以听到弹响声。注意用力要轻重适当，避免因过猛过重而加重原有的损伤。（三）点穴 点揉风池、风府、肩井、曲池、外关、合谷等穴。 （四）针灸疗法、中药熏蒸疗法，每日一次。（五）局部针刀治疗，针刀深度到达椎板，手法为纵行和横向剥离，减轻结节内部压力，活血通络，消除局部水肿。五、疗效评价痊愈：颈痛及其相关症状全部消失，不影响活动及工作，随访3个月无复发。 显效：颈部及其相关症状基本