颈臂穴定位标准方案初探.doc

颈臂穴定位标准方案初探赵金生1 袁安1指导老师：潘兴芳1高晓瑜2 李志道1郭义1刘建卫1(1天津中医药大学针灸系；2天津中医药大学第一附属医院)【摘要】目的 规范颈臂穴的定位，提供一个可行的定位标准化方案。方法 在文献检索与评价基础上，进行实地局部解剖，临床观察统计不同位置针感传导范围，并在超声引导下观测针尖与周围结构的关系，分别从针刺安全度、操作难易程度及针感传导范围三个方面对颈臂穴不同定位进行综合比较。 结果 颈臂穴在锁骨中点稍内侧旁开0.5寸直上1寸处的定位安全度及可操作度最佳。 结论 建议以此定位作为颈臂穴的标准定位。【关键词】 颈臂穴；定位标准化；文献检索；解剖；超声成像颈臂穴属经外奇穴，由近代人所创。据考证，颈臂穴最早见于芒针疗法1，因其深部有臂丛神经根,故曾以此定名为“臂丛”穴2。当前关于颈臂穴的定位不统一，但不同的定位会有不同的安全度和操作手法。在此背景下有多数报道在介绍颈臂穴应用时并未明确描述其定位，易让读者混淆，从而不利于该穴的学习使用、操作的安全、临床应用的推广。为更好地推广颈臂穴的规范使用，颈臂穴定位的标准化迫在眉睫，势在必行。本研究在文献检索评价基础上，进行实地局部解剖、临床观察统计不同位置针感传导范围并结合超声成像辅助观测针尖的位置，分别从针刺安全度、操作难易程度及针感传导范围三个方面对颈臂穴不同定位进行综合比较。1.基于近代文献资料的研究对国内四大中文数据库各期刊涉及的“颈臂穴”相关文献信息进行整理、归纳和分析,客观地反映颈臂穴临床应用情况和全部定位的描述,有利于客观地评价颈臂穴临床应用的进展,并准确统计出当前颈臂定位不统一的具体情况，为后续研究提供依据。1.1资料与方法计算机检索：文献数据库来源于中国生物医学文献数据库(CBM, 1978-2009年)，中国知网数据库(CNKI, 1979-2009年),中文期刊全文数据库(VIP,1989-2009年), 万方数字化期刊群(1998-2009年)，其中中国知网包括中国期刊全文数据库、硕博学位论文数据库、重要会议论文数据库。采用自由词“颈臂穴”进行全文检索。截至日期：2009年1月30日。其中对于重复的文献纳入硕博论文；排除论文摘要；排除涉及个人一些不愿透露的隐私专利知识；排除年鉴及杂志期刊总目次。 建立颈臂穴定位文献研究信息采集表，内容包含一般发表、文献类型、定位及临床应用四大方面。分别统计相应的百分比及构成比。1.2检索结果符合纳排标准的文献数量总计84篇，信息采集内容结果如下： 关于颈臂穴报道的文献数量呈逐年递增趋势，以近十年最为明显， 如图-1所示。其中发表在核心期刊的文献数量共计28篇，占所有文献的33%。相关文献在理论研究、临床报道、实验研究、个案经验及综述或其他五种类型中以临床报道最多（占58%），如图-2所示。经文献统计，颈臂穴主要治疗颈椎病、肩周炎、中风后引发的颈、肩、臂的疼痛或麻木。其中有明确描述颈臂穴定位的文献共40篇，该穴定位有11种不同描述，具体情况如表-1所示。表-1颈臂穴定位不同描述定位 报道篇数（篇）锁骨外2/3与内1/3交点直上1寸,胸锁乳突肌锁骨端外侧缘 17 锁骨中点直上1-1.5寸，胸锁乳突肌后缘 6 锁骨上窝中央至锁骨内侧端之中点处 4 平第四颈椎棘突下，斜方肌前缘与喉结后缘中1/3与后1/3交界处 3 胸锁乳突肌后缘下1/3处,约锁骨上2寸 3 扶突下0.5寸 2胸锁乳突肌后缘，上2/3与下1/3交点处 1 胸锁乳突肌下后缘 1 胸锁乳突肌后缘，锁骨上二公分 1 气舍与缺盆连线中点 1 缺盆穴内1寸 1 同时，许多文献在阐述颈臂穴“得气感”时均指出该穴要有多方位触电样感觉17，才可达到治疗目的。同时穴位与针感8的研究也证实，颈臂穴的物质基础是神经丛，而针刺神经时主要产生麻电感9。所以颈臂穴的特点是通过刺激该部位的臂丛神经，产生强烈感传而达到治疗效果的。1.3小结颈臂穴已经越来越多地应用于临床。其治疗机制是通过刺激深层的臂丛神经使患者达到多方位触电样感觉而起到治疗目的。颈臂穴的定位说法不一，因相同位置有不同的描述方式，通过对不同定位描述的分析，该穴定位可归纳为三种：定位1：于锁骨外2/3与内1/3交点直上1寸,胸锁乳突肌锁骨端外侧缘（共计23篇）；定位2：锁骨中点直上11.5寸，胸锁乳突肌后缘（共计6篇）；定位3：胸锁乳突肌后缘，上2/3与下1/3交点处（共计11篇）（后文均用定位1、2、3表示），其中以定位1的报道最多。通过与正经穴位的比较发现，定位3的位置与手太阳小肠经的天窗穴（国标经穴部分定位“在颈外侧部，胸锁乳突肌的后缘，扶突后，与喉结相平”）重合。故定位3当为天窗穴而非颈臂穴，可排除该定位，保留前两个定位。颈臂穴定位的标准化不能简单地根据定位文献报道出现的频次来确定，而有待于进一步的研究与比较。2 基于实地解剖的研究 颈臂穴的前两个定位均分布于臂丛神经在颈外侧区的体表投影上。可通过局部解剖来观察比较两种定位的安全度和针刺难易程度。2.1安全度的比较 颈臂穴前两个定位均在颈外侧区，与锁骨下动脉及胸膜顶位置关系密切，这两个结构为针刺的危险部位。可通过观察两个定位与锁骨下动脉及胸膜顶的毗邻程度来比较二者的安全度。锁骨下动脉相当于右侧自胸锁关节、左侧自锁骨上小窝向外上至锁骨上缘中点的弧线，最高点距锁骨上缘约1cm。胸膜顶及肺尖位于锁骨内侧1/3上方，最高点距锁骨上方23cm。经观察发现定位1与胸膜顶距离较定位2近，在肺尖的上外侧，故针刺时不可向内下斜刺，否则易引起气胸，定位2则相对较安全（如图-3所示）。2.2操作难易程度比较由于颈臂穴需要针刺到穴位下的臂丛神经才可达到治疗效果，故在臂丛比较集中且表浅的体表投影点当为针刺操作较便捷的部位。臂丛主要由C5T1的前根组合而成，感觉神经纤维和交感神经纤维也与臂丛相伴分布。神经根在肩胛舌骨肌锁骨三角（锁骨上大窝）区域内合成3干，分成3个前支和3个后支，经锁骨中份后下方进入腋窝再合成3束，还有数量较多的终末神经分支（如图-410所示）。臂丛神经从前斜角肌和中斜角肌的肌间沟出来，从锁骨中点处进入锁骨内部下行。在这两个结构之间臂丛神经较表浅，两个定位均分布在该区域内，所以两个定位针刺时均可触及臂丛神经。即在操作难易程度上两者相当。2.3小结 通过比较发现在安全度上定位2较定位1安全，针刺操作难易程度二者相当。3基于临床观察的研究穴位局解为该穴的定位标准化提供了重要参考，但观察对象毕竟是尸体标本，与活体会有区别。所以，为补充局解的不足，进行了临床观察试验，并结合超声成像，动态观察针尖在活体中的解剖位置，为该穴的标准定位提供更为可靠的依据。3.1材料与方法试验材料有针灸针（汉医牌 30mm25mm）、酒精棉球、干棉球、记号笔、B超诊断仪器（型号：TOSHIBA SSD.660，探头线阵：10MHz）。设计方案如图-5所示，选取20名符合一定标准（身高：160180cm，体重：6075Kg，年龄：2025y）的健康受试者，男女各半。分别对每一位受试者进行两个定位的针刺（均由同一位具有临床经验的主任医师按针刺要求操作），分别统计每个定位针刺“得气”后受试者的感传范围。同时介入超声成像观测并记录针尖位置，辅助评价两个位置的安全度及操作难易程度。最后对记录的结果进行综合分析比较。3.2试验结果 经针感传导范围统计发现，颈臂穴两个定位得气后针感均可传导至肩部、前胸、上肢及手指（如表-3所示）。“得气”后定位1进针表-3两个定位针感传导范围统计结果颈臂穴感传范围（受试者描述次数） 颈部 前胸 肩膀 腋下 桡侧 正中 尺侧定位1 3 15 18 17 16 12 7定位2 2 13 17 15 18 13 5平均深度为12mm，定位2进针平均深度为8mm。在受试者“得气”的情况下经超声成像发现，定位1处针尖与肺尖的距离较定位2短。如图-6所示，其中左侧为定位1的超声成像，右侧为定位2的超声成像，黄色箭头表示“得气”后针尖的位置及方向，lung为肺尖，brachial为臂丛，Sub为锁骨下动脉。超声成像显示针尖在定位1距肺尖约20.3mm，定位2则距肺尖29.0mm。3.3小结两个定位在针感传导范围上差别不大。但在“得气”基础上定位1平均进针深度大于定位2，说明定位2处臂丛分布较为表浅。同时针尖在定位1处距离肺尖较近，说明定位1的安全度较低。4.讨论4.1对于三个定位的筛选经文献检索与评价得知，颈臂穴实际是为了刺激到其深部的臂丛神经使患者达到触电样感传来取得治疗效果的。正因该穴特殊的作用机理，可探索性地根据该穴所在之处臂丛神经表浅、集中并且离肺尖远的原则将颈臂穴定位标准化。通过对当前颈臂穴不同定位描述的分析，发现定位3与手太阳小肠经的天窗穴位置极为相近，为避免与此穴重复当首先排除定位3。对于颈臂穴的前两种定位分别从实地解剖和活体试验的角度综合比较，筛选出最佳的位置。其中在穴位下的结构形态上结合解剖学与影像学技术发现两个定位所在区域内臂丛神经分布均较表浅，但定位1与胸膜顶的位置比较接近，安全度不及定位2。通过活体试验发现，在感传范围上二者无明显差异，但定位2较定位1易操作，其针感获得的速度也较定位1快。故从针刺安全度和操作难易程度上分析得出颈臂穴定位2优于定位1。可筛选出定位2作为颈臂穴较为合理的定位，即颈臂穴在锁骨中点直上11.5寸，胸锁乳突肌后缘。4.2对颈臂穴定位描述及取穴法的确定虽然定位2是颈臂穴在安全度及操作难易程度上均贴切的位置，但其定位的描述亦不太准确。众所周知,定位要准确,首先定位的参照物要校准,具体到针灸腧穴定位而言,必须首先确保其依据的解剖标志的体表定位是确定无疑的12。所以为使定位描述得更加具体准确，首先应选取合适的解剖标志即锁骨，并规定锁骨中点为锁骨的胸骨端与肩峰端两点所连直线的中点。通过对受试者颈后三角区域超声成像发现，臂丛神经在锁骨中点稍内侧旁开0.5寸直上1寸处比较集中，离肺尖较远，并且未与其他穴位重合，为针刺较理想的位置。故颈臂穴的定位描述当以。同时因臂丛和锁骨下动脉在臂丛体表投影的区域内均由椎前筋膜形成的筋膜鞘包绕，且臂丛在锁骨下动脉上方，所以在锁骨下动脉的搏动上方即为臂丛神经。为便于取穴，可令患者取坐位，于锁骨中点稍内侧上方找到锁骨下动脉，左手指按住锁骨下动脉，垂直于皮肤平面指