品质教育内涵与策略.ppt

2020 1 17 大仁技術學院醫務管理系陳清軒 1 Chapter3品質教育內涵與策略 2020 1 17 大仁技術學院醫務管理系陳清軒 2 品質教育內涵與策略 品質教育內涵品質的定義品質的必要條件 品質要件 醫療品質的定義品質觀念的演進QCQATQACWQCTQMTQM架構圖品質觀念的演進醫療品質的運動 2020 1 17 大仁技術學院醫務管理系陳清軒 3 品質的定義 品質 二字從字面可解構成 品 字 為 三口 即三人成行或形成團隊 古有名訓 三人行必有吾師 三個臭皮匠勝過一個諸葛亮 實乃明證品質是要靠團隊合作眾志成城的反之 古有名訓 三個和尚挑水沒水喝 二桃殺三士 即說明各懷鬼胎 沒有合作基石的分裂團隊在勾心鬥角之下 為環境所淘汰之意 另一項意義為代表三類不同的人 第一張口為主管機關及專家 第二張口為外部顧客 第三張口為內部顧客另一 質 字之解構則為 斤斤 與 貝 之結合 意指在成本上必須要斤斤計較 不可浪費的不應浪費 凡事以計量 數據來做管理 講求實證 以免 差之毫里 失之千里 此即管理上所謂的做了事 dothethingright 卻沒有做對事 dotherightthing 更要接受上述三種顧客仔仔細細斤斤計算出其價值 品質即組織透過管理的機制 組合團隊及其成員 在其流程運作 要求對成本與效能下僅要 做好了事 更要 做對事 使其符合顧客所要的價值期望 期使組織得以成長 永續經營 2020 1 17 大仁技術學院醫務管理系陳清軒 4 品質的定義cont 品質照字面解釋為 三口為品 斤斤以貝計較為質 換句話說 品質是眾人皆認定 且錙銖必較 四位品質大師對於品質定義如下 戴明 Deming 品質是市場所期待最有經濟效益的產品 杜蘭 Juran 品質是一種合用性 產品在使用期間能滿足使用者的需要 克勞斯比 Crosby 品質是符合要求的標準 石川馨 KaorouIshikawa 品質的意思就是工作品質 服務品質 資訊品質 過程品質 部門品質 人員品質 制度品質 公司品質 目標品質等等 我們基本的作法是玄控制每一層面的品質 2020 1 17 大仁技術學院醫務管理系陳清軒 5 品質的定義cont 企業界所說的品質是指服務品質 主要的觀點是 符合顧客的需求與期待 IBM公司品質定義十分簡潔 品質即顧客滿意 美國 鮑烈治國家品質獎 MalcolmBaldrigeAward 界定為 達到或超過顧客期望 MeetingOrExceedingCustomerExpectations 品質來自於以耐心的態度 傾聽並回應顧客的品質需求 也包括把該做好的事做好 該做對的事做對 但除非真的把顧客擺在第一位 否則必不具備發展品質的先決條件 2020 1 17 大仁技術學院醫務管理系陳清軒 6 醫療品質的定義 醫療品質的定義基本上與企業界的品質有些不同 而範圍與深度則更廣 1978 石曜堂 醫療品質應該包括 醫療服務技術 與 醫療服務藝術 等兩方面 前者係指是適切的診斷與治療 後者係指病人滿意度 醫病溝通 醫護人員的行為 教育病人 病人的合作等 1980 藍忠孚 醫療品質分為 1 絕對論 即給予病人最好的醫療照護 達到最好的效果 2 個人主義論 即醫病關係攸關病人滿足感 進而成為判斷醫療品質之依據 3 社會論 品質包括社會與估人的成本 倪嘉惠 1994 2020 1 17 大仁技術學院醫務管理系陳清軒 7 醫療品質的定義cont 1980 Thompson 病患可得到最佳的醫療結果 使病患及其家屬在成本效益合理化 洪正芳 1996 1980 Donabedian醫療品質可從醫師 病患 消費者的觀點去著手 以結構 過程及結果三方面來評估 組成元素包括技術與醫病關係層面之整合 以符合病患的期望 需求並提高醫療效率 2020 1 17 大仁技術學院醫務管理系陳清軒 8 醫療品質的定義cont 1981 杜異珍 醫療品質包括醫療設備 醫療人員知識與技術 醫療服務藝術三方面 意即包括病人的適切診斷與治療 滿足需求的程度 病人得到的教育 醫護人員間的合作程度與溝通等 倪嘉惠 1994 1988 美國OfficeOfTechnologyAssessment 運用現有的醫療知識 使醫療過程能增加病人理想醫療照護結果可能性的程度及減少不當醫療結果發生的機率 Harris Wehling 1990 1990 美國JCAHO 在現今的知識條件下 對病人所提供的醫療照護 會增加病人有利結果的可能性 同時減少不利的結果的程度 2020 1 17 大仁技術學院醫務管理系陳清軒 9 醫療品質的定義cont 1990 美國InstituteofMedicine 一種增加個人或群體理想照護結果可能性的程度 且此程度應與現有的專業知識一致 Harris Wehling 1990 1994 韓揆 醫療品質包括醫師奉行臨床外部規範 醫院致力病人方便與滿意 醫療體系對民眾提供照護與負擔等狀態與評價 1994 倪嘉惠 醫療品質是運用現有的醫療知識與資源 結合與醫療品質有關的機構 促進結構 過程及結果三層面之品質 以期有效率地提昇病人接受理想照護的機會 並減少不當照護結果的發生 2020 1 17 大仁技術學院醫務管理系陳清軒 10 醫療品質的定義cont 其中以JCAHO與Graham對醫療品質的解釋對醫院醫療品質的發展影響最大 綜合以上眾家學者之定義 並從醫院的角度來看 醫療品質的定義應為 良好的醫療照護及結果 outcome 重視病人與家屬的瞭解與滿意度重視適當的成本效益良好的病歷記錄 2020 1 17 大仁技術學院醫務管理系陳清軒 11 品質的必要條件 品質要件 道德的必要 與顧客 病患 社區 的關係專業的必要 與醫療專業角色的關係競爭的必要 與競爭對手的關係可信可靠必要條件 與利害關係人的關係 2020 1 17 大仁技術學院醫務管理系陳清軒 12 道德的必要與顧客 病患 社區 的關係 道德的必要條件 其前提是醫療服務的顧客 病患 及關係人 家屬 社區 主管機關 應該得到最好的醫療品質 這是醫學教育者與醫療工作者的神聖職責 在醫學教育特質中顯現它比其他領域的教育注重人文 生命 倫理的道德情操 2020 1 17 大仁技術學院醫務管理系陳清軒 13 專業的必要與醫療專業角色的關係 與道德必要緊密連結的是專業的必要 醫學專業訓練出來的是解決有關於人的生命 健康 病痛為對象 這項特質使得醫療的專業上 具有無比的重要性與挑戰性 醫療機構所提供的專業服務都是與生命息息相關 在人命關天 健康無價的社會價值中 實經不起嚐試錯誤及重大過失 身為醫療界者 我們必須以謙虛 自省 戒慎的心情 以神聖的醫療專業品質面對病人的生命與病痛 2020 1 17 大仁技術學院醫務管理系陳清軒 14 競爭的必要與競爭對手的關係 在當前的醫療環境中 過多的醫療提供者 將有競爭的必要 台灣地區由全盛時期近八百家之醫院存在 如今只剩近六百家即可而知 在新的醫療環境中 醫療人員必須促進健康價值 HealthValue 的服務與傳遞機制 ServiceandDeliveryMechanisms 品質 以面對競爭的挑戰 對醫療院所而言 品質以往是一項造成與競爭對手差異的加分因素 2020 1 17 大仁技術學院醫務管理系陳清軒 15 可信可靠必要條件與利害關係人的關係 醫療機構是社區的一部分 就其本身而言 應視其為社會的公共財與資源 且必須達到社會所要求 並為社區所信賴可靠 一個醫療機構如何宣示其醫療服務有高水質 則全面品質管理是為其必要的工具 以促進醫療服務結構過程及結果之可信可靠 當醫療的服務變化度愈高 就必須讓其結果更可信可靠 如果醫療機構失去了可信可靠的必要條件 那不僅將失去顧客及其關係人的信賴 更將危及機構的生存與發展 2020 1 17 大仁技術學院醫務管理系陳清軒 16 品質觀念的演進 要瞭解醫療品質運動是如何開始的 我們得回顧企業中品質運動的起源 因全面品質管理的各項觀念 工具 方法都本源於企業界 設定標準 自己完成 自己檢視 他們的名譽與生計都有賴於此 然而大量生產 MassProduction 的出現 從個別工匠的生產方式轉成一群工人從事分解且瑣碎的製程 則奪走了工匠自我進行品質檢視的可能 在二十世紀初 隨之而來的泰勒 F W Talor 科學管理 ScientificManagement 的原則與方法 瞭解到嚴格分工的缺點 故有必要擴大檢驗體系一保證只有符合規格的產品才得以出得了工廠大門 此即我們所知的品質控制 QualityControl 品質控制與檢驗的過程 都是要保證只有符合現格的才得以銷售 2020 1 17 大仁技術學院醫務管理系陳清軒 17 品質觀念的演進 在談品質運動的演進 首先要捉到的是愛德華 戴明 WEdwardsDeming 戴明是美國統計學家 物理學博士 於1900年出生於美國 他曾於西方電器公司 WesternE1ectric 芝加哥霍桑工廠 HawthronePlantinChicago 工作 以後轉到美國聯邦營業部工作 他在那裡認識了華德 舒華特 WalterShewhart 兩人研發了一套去除生產程序中變化的干擾因素 以便讓整個生產程序之進行是可以被預測及控制的 如此則有助於減少浪費與延遲 此項統計方法即我們所熟知的統計程序控制 StatisticalProcessControl SPC 霍桑工廠經艾爾頓 梅育 EltonMayo 團隊的一系列工廠研究 發表了現今在組織管理學上著名的 霍桑效應 HawthroneEffect 闡述機構內非正式組織如人際關係對工業生產力之影響與重要性 2020 1 17 大仁技術學院醫務管理系陳清軒 18 品質觀念的演進cont 在50年代以前 品質管理的概念是偏重檢驗產品是否符合規格的品質管制 QualityControl QC 及品質保證 QualityAssurance QA 對品質的管理僅在於挑出不良品及改善產品的製造流程 人們把品質管理看做只是生產部門及品管部門的責任 從50年代以後 全面品質保證 TotalQualityAssurance TQA 才強調品質保證並不只是生產及晶管部門的責任 而是必須全部部門的通力合作 才可奏效 例如人事部門的人員教育訓練不足或聘請回來的員工素質不高 亦是影響產品品質的因素 戴明博士於日本推動的全公司品管 CompanyWideQualityControl CWQC 開始有TQM全員參與的理念出現念不但包含了TQA還加上了新的意念 就是品質保證不單是所有部門都有責任 而是各部門的各級員工也必須積極的參與全面品質保證的推動 現在被廣為運用的品管圈活動 QualityControlCircle QCC 即是在這段期間發展出來的品管工具 2020 1 17 大仁技術學院醫務管理系陳清軒 19 品質觀念的演進cont 1982年 由彼得斯與華特曼 PetersandWaterman 所出版的 追求卓越 InSearchofExcellence 一書中 分析了當時評價為卓越公司的基本特徵 研究顯示與顧客關係良好的公司最有競爭力 其具有卓越不官僚的組織架構 並以生動且熱心的團隊為基礎 來提供他們高品質的服務或產品 把重點放在如何將品質設計在產品中 以及養成在員工的態度與關係中 藉由不斷的改善 來提昇產品的品質 此即蔚為風潮的持續性品質改善 ContinuousQualityImprovement CQI 2020 1 17 大仁技術學院醫務管理系陳清軒 20 品質觀念的演進cont 1980年代 在日本汽車進入美國汽車市場 銷貨的暢銷程度有如燎原之勢後 迫使歐美國家覺醒 開始改變品質管理的作法 於是孕育出全面品質管理 TotalQualityManagement TQM 的理念 TQM的推動熱潮似乎是從1987年左右興起的 孕育期卻可追溯到1950年代數明博士到日本提倡的全公司品管 CompanyWideQualityControl CWQC 開始 TQM一詞是在1985年在美國心理學家NancyWarren及Allen Brandley公司首先提出來 當時主要以顧客導向及持續改善為主 TQM1987年開始在全世界熱烈的推動 不只是企業界 政府部門 學校 研究機構等之外 醫院及醫療機構也在積極導入與推動 想要對TQM深入瞭解 須先知道TQM的發展歷程 有助於對其內涵 理念 精神與作法有了全盤的瞭解 2020 1 17 大仁技術學院醫務管理系陳清軒 21 品質觀念的演進cont 1990年代 由於歐洲共同體的成立 其經濟實力深受全世界的重視 歐洲各國為確保產品品質的標準 於是發展出ISO品質認證措施 因此歐體所重視的ISO系列 頓時成為全球各國遵循的品質標準 隨之資訊 通訊 科技的快速發展 十倍速時代的來臨 造成消費市場結構的大幅轉變 新 代的管理大師赫默 Hammer Michael 及錢辟 Champy James 強力推介組織再造或稱再造工程 Reengineering 的重要性 同期發表當代組織管理學上重要見解者為 學習型組織 LearningOrganization 之彼得聖吉 Senge Peter 其對於建立品質學習型組織 以達到全面組織品質管理的層次有著重要的貢獻 2020 1 17 大仁技術學院醫務管理系陳清軒 22 TQM的四大支柱 精髓 總結而言 結合了外國經驗及文獻分析 加上對本地的觀察 TQM的四大支柱是最重要的精髓卓越領導 是一切關鍵所在 必須親自領導 策劃及推行 顧客導向 為顧客提供比競爭對手更理想的服務持續改善 TQM最主要的活動內容 需要有系統的教育 訓練 全員參與 為了滿足顧客需要所涉及的內部 外部的人都要全面參與 2020 1 17 大仁技術學院醫務管理系陳清軒 23 TQM架構圖 TQM 卓越領導 顧客導向 持續改善 全員參與 2020 1 17 大仁技術學院醫務管理系陳清軒 24 品質發展年表 2020 1 17 大仁技術學院醫務管理系陳清軒 25 品質觀念的演進 品質的演進美國醫療品質的演進台灣醫療品質的演進 1950 1960 1970 1980 1990 QC QA TQA CWQC TQM 1985 QA QA ISO 9000 1987 TQM TQM TQP Reengineering STC 1940 2020 1 17 大仁技術學院醫務管理系陳清軒 26 醫療品質的運動 而在醫療產業 品質管理的運用與發展較一般產業晚 美國醫療界於1970年代開始採用QA的品管理念及作法 1987年進入TQM 而台灣醫療界則於1970年代QA觀念導入 而至1992年後才開始由彰化基督教醫院黃昭聲院長引進TQM觀念及作法 2020 1 17 大仁技術學院醫務管理系陳清軒 27 醫療品質的運動 醫療品質的濫觴醫療審查醫院設立標準規範醫療專業標準審查醫療專業標準醫療界導人全面品質管理 醫院評鑑協會湯普遜之醫療品質定義醫療保險的管制醫療指標測量系統醫療品質指標醫療改革法案 2020 1 17 大仁技術學院醫務管理系陳清軒 28 醫療品質的濫觴 近代的醫療品質運動的襤觴首要者為1916年提出醫院效率之研究 AStudyOfHospitalEfficiency 一書的卡德曼醫師 Dr ErnestAveryCodman 此書所強調之主題包括醫療提供者應具備證書或執照的重要性 醫療機構之評鑑 疾病分級與嚴重度列入考量的必要性 合併症的議題 病患的健康與疾病形態 接受醫療照護的經濟障礙等六項 時至今日仍深深影響到現今醫政管理及衛生政策的重點目標 2020 1 17 大仁技術學院醫務管理系陳清軒 29 醫院設立標準規範 1918年 美國外科學院 AmericanCollegeofSurgeons 擬定了醫院設立標準規範 HospitalStandardizationProgram 以 標準 現場訪查 On SiteSurvey 以及 醫院學術活動 為主軸的評估模式為最早的醫院評鑑制度 2020 1 17 大仁技術學院醫務管理系陳清軒 30 醫療專業標準 1933年羅杰李 Roger Lee 與其它醫學家向美國國會醫療服務成本委員會 CommitteeintheCostofMedicalCare 之報告 在良好醫療照護的根本 TheFundamentalsofGoodMedicalCare 一文中 確立了醫療專業標準 ProfessionalNorm 作為及醫療專業的照護之評佔標準 2020 1 17 大仁技術學院醫務管理系陳清軒 31 醫院評鑑協會 1952年由醫師與醫院共同支持成立的健康照護機構聯合評鑑委員會 TheJointCommissionofAccreditationofHealthcareOrganization JCAHO 其主要任務為負責醫療機構評鑑任務而設置 以結構性標準 StructureStandard 來提昇醫療品質 2020 1 17 大仁技術學院醫務管理系陳清軒 32 醫療保險的管制 1965年美國聯邦政府通過老人醫療保險制度 Medicare 與貧民醫療保險 Medicaid 立法提供了政府對醫療照護的管制機會 其中護理之家及急性醫療照護機構之結構標準審查為其主要工作 2020 1 17 大仁技術學院醫務管理系陳清軒 33 醫療品質指標 醫療品質最重要的發展為1966年當納貝帝恩 Donabedian 所發表之 醫療品質評詁 EvaluatingtheQualityofMedicalCare 將醫療品質定義為三個構面 結構 Structure 過程 Process 結果 Outcome 並強調後續的醫療服務指標發展的重要 其全系列對醫療品質具體且深刻的貢獻 皆影響著現行許多使用以結構 過程 結果三個層面所研發之醫療品質指標 如馬里蘭醫療品質指標QIP QualityIndicatorProgram 台灣醫療品質指標TQIP TaiwanQualityIndicatorProgram 台灣醫療品質指標系列THIS TaiwanHealthcareIndicatorSeries 因之 稱其為品質保證之父 FatherOfQualityAssurance 2020 1 17 大仁技術學院醫務管理系陳清軒 34 醫療審查 於1967年 藍別克 PaulA Lembacke 發表了 醫療審查的演進 EvolutionofMedicalAudit 為醫療審查制度奠定了基石 現今台灣醫療保險所實施之專業醫療抽樣審查制度為其衍生 2020 1 17 大仁技術學院醫務管理系陳清軒 35 醫療專業標準審查 到了1972年美國國會通過PL92 603法案 建立專業標準審查組織 ProfessionalStandardReviewOrganization PSRO 完成了全國性醫療專業同儕審查系列 其目的在注重檢視老人健康保險 Medicare 貧民健康保險 Medicaid 與婦幼衛生計劃 MaternalandChildHealth 所提供的服務為醫療上所需要的 MedicallyNecessary 及符合專業標準的品質 並具成品經濟性的高品質醫療活動 2020 1 17 大仁技術學院醫務管理系陳清軒 36 前瞻性支付制度 1983年 老人醫療保險 Medicare 開始實施前瞻性支付制度 ProspectivePayment 以診斷相關症侯群 Diagnosis RelatedGroups DRGs 做為支付住院病患醫療費用之依據 此種以每個DRG來做定額給付的包醫制度 將病患的住院風險如住院天數 醫療處置成本等費用栘轉給醫療提供者 迫使醫療提供者更加審慎在注重品質的前提下 有效率地做好醫療服務 2020 1 17 大仁技術學院醫