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腹膜后间隙筋膜分层的临床解剖学研究进展摘要：观察研究肾周腹膜后间隙的筋膜分层及筋膜间隙。综合采用微创解剖、断层解剖、影像解剖和临床腹腔镜手术研究，肾前筋膜分3层，包括结肠融合筋膜、肾前融合筋膜和肾筋膜前叶。肾后筋膜分两层，包括侧锥筋膜和肾筋膜后叶。肾前、后筋膜光滑延续，形成肾筋膜间隙，其内容纳肾周脂肪、肾和肾盂输尿管鞘。肾盂输尿管鞘内容纳肾盂输尿管和肾盂输尿管周围脂肪。侧锥筋膜与腹横筋膜形成肾旁问隙，其内填充肾旁脂肪。肾前融合筋膜、腰肌筋膜和侧锥筋膜包绕形成肾周间隙，该间隙包括肾筋膜间隙及其上、下方的肾上腺间隙和生殖血管间隙。结肠系膜的脏腹膜和结肠融合筋膜形成结肠间隙。胰十二指肠前、后融合筋膜形成胰十二指肠间隙。肾周间隙和肾旁间隙为原生腹膜后间隙，胰十二指肠间隙和结肠间隙为次生腹膜后间隙。结论：肾前、后筋膜均为多层膜结构。腹膜后间隙借各层筋膜形成层叠状的空间。 关键词：腹膜后间隙； 肾周间隙； 腹腔镜； 临床解剖学目前，学界对腹膜后间隙筋膜分层及筋膜问隙组成的确切解剖尚不清楚，而这些知识是CT、M 等影像诊断及腹腔镜手术入路的基础。我们在多年泌尿外科腹腔镜手术的基础上对上述问题进行了初步研究，得出了一些初步结论15 。在临床实践中，这些知识规范了手术，提高了手术效果，减少了并发症。其他学者应用我们的初步研究成果也取得了较好的临床效果6，7。经过此后的深入研究，对肾前、后筋膜和筋膜间隙又有新的认识。这些新发现弥补了以往我们研究中的不足，加深了对腹膜后问隙解剖结构的了解。报道如下。1 肾前筋膜分层在肾的前方，可以观察到3层筋膜：即结肠融合筋膜(colon fusion fascia)、肾前融合筋膜(renal fusion fascia)和肾筋膜前叶。在肾门以内，结肠融合筋膜的后方，可见到位于胰十二指肠前、后方的胰十二指肠前、后融合筋膜。结肠融合筋膜和结肠脏腹膜对应形成结肠间隙(colon space)，容纳结肠和结肠系膜内结构(血管、神经、淋巴管、脂肪)。结肠融合筋膜附着在肾前融合筋膜前方，结肠融合筋膜与肾前融合筋膜附着部的最外方止点即为ToldtS线。胰十二指肠前后融合筋膜形成胰十二指肠间隙，容纳胰十二指肠和系膜内结构。肾前融合筋膜向外侧与壁腹膜相延续，向内侧居于结肠融合筋膜和胰十二指肠后融合筋膜的后方，并为它们提供附着面。两侧肾前融合筋膜在腹主动脉的前外侧与同侧结肠融合筋膜内侧相延续。2 肾后筋膜分层在肾的后方，可观察到两层筋膜：侧锥筋膜(1ateral conal fascia)和肾筋膜后叶。腰肌筋膜覆盖于腰方肌和腰大肌前方，在肾门水平，腰肌筋膜于腰方肌外缘分成两层：后层走行于腹横肌深面，与腹横筋膜相延续；前层走行于肾筋膜后叶浅面，构成侧锥筋膜。侧锥筋膜向前走行并附着于壁腹膜外侧。在肾门水平，侧锥筋膜向前与壁腹膜外侧附着达腋前线水平，在此水平脱离壁层腹膜形成筋膜桥(fascia bridge)。在肾以下，腰肌筋膜在腰大肌的外侧即开始分成腹横筋膜(覆盖于腰方肌和腹横肌深面)和侧锥筋膜(覆盖于肾筋膜后叶浅面)。侧锥筋膜向前内与壁腹膜外侧相附着达腋中线水平，并在此水平形成筋膜桥。筋膜桥向前内方走行与腹横肌深面的腹横筋膜相愈着，筋膜桥将腹膜外间隙分隔成腹膜外脂肪间隙和肾旁间隙，分别容纳腹膜外脂肪和肾旁脂肪。横断面上，侧锥筋膜的起始部逐渐由肾门水平的腰方肌外缘移行为腰大肌外缘，终末部即筋膜桥的起始部逐渐由肾门水平的腋前线移行为肾下方的腋中线，因此，肾旁间隙亦由前往后扭转。肾前融合筋膜和侧锥筋膜的深面分别是肾筋膜前叶和肾筋膜后叶。肾筋膜呈环形，依部位可分成3部分。肾筋膜3部分间平滑延续，并无明显分界。位于侧锥筋膜深面的是肾筋膜后叶，位于肾前融合筋膜深面的是肾筋膜前叶，第3部分位于腰肌筋膜前方。肾筋膜围成肾筋膜间隙，其内容纳肾脏、肾周脂肪、肾盂输尿管及其周围脂肪和筋膜鞘。3 肾周筋膜间隙的形成侧锥筋膜、肾前融合筋膜和腰肌筋膜围成肾周筋膜间隙。肾周筋膜间隙内容纳肾筋膜间隙、肾上腺间隙和生殖血管间隙。肾上腺间隙的前界是肾前融合筋膜，内侧界是膈筋膜，外侧界是肾筋膜，肾上腺位于前述的肾筋膜间隙内。在肾门以下，肾筋膜与肾前融合筋膜之间形成生殖血管间隙，容纳生殖血管。侧锥筋膜与腹横筋膜围成肾旁间隙，内有肾旁脂肪。肾周脂肪不包绕肾盂输尿管。肾盂输尿管有其独立的周围脂肪和肾盂输尿管鞘(pelvicoureteral sheath)。肾盂输尿管鞘从肾窦前后唇发出，包绕肾盂、输尿管及其周围脂肪。肾盂输尿管周围脂肪是。肾窦脂肪的延续。在肾下半水平，肾盂输尿管游离度较高，可随呼吸与肾一起上下移动。在肾下极水平，肾盂输尿管鞘的后壁与腰大肌筋膜愈着，输尿管走行于腰大肌前方，此部输尿管不随呼吸移动。腹膜后间隙借各层筋膜分成数个间隙。在肾前融合筋膜前方存在结肠间隙和胰十二指肠间隙，二者因在胚胎早期位于腹腔内，随肠管旋转后形成腹膜外位器官，故称次生腹膜后间隙(secondary retroperitoneal space)。在肾前融合筋膜之后，存在肾周间隙和肾旁间隙，二者为原生腹膜后间隙(primary retroperitoneal space)。4 讨论41 腹膜后间隙的范围腹膜后间隙是指后腹膜壁层与腹后壁腹横筋膜之问的一个三维间隙，其范围上至膈，下至盆部腹膜外间隙，两侧续腹膜外脂肪。腹膜后间隙组成复杂，其内的筋膜借附着和仲延将腹膜后间隙划分成不同的间隙，包括肾周间隙、肾旁问隙等。这些筋膜和间隙的真实结构和彼此关系在至今未能完全阐明。在不同的文献中，许多细节的描述一直未有共识，不同作者描绘的腹膜后结构模式图也不尽相同8，给临床应用带来不便。42 对肾筋膜层次结构的新认识肾筋膜是腹膜后隙的主要筋膜结构，了解其分布和延续是理解腹膜后隙解剖的基础，是腹腔镜下寻找正确手术平面的关键。腹腔镜下观察使我们对肾筋膜有了新的认识。1 9 8 6 年Raptopoulous等9运用组织学、解剖学和CT扫描的方法， 发现肾后筋膜由前、后两层融合而成， 前层是肾前筋膜的延续， 后层与侧锥筋膜相续， 前层借菲薄的纤维条索与侧锥筋膜相连。同年，Dodds等10从胚胎学的角度提出肾前筋膜可能是在胚胎发育过程中由遗留下的胚胎肠系膜相互融合而形成的可分离的多层膜结构。随着研究深入，Molmenti等11通过对尸体间隙灌注、断层解剖研究证明了这一多层膜结构的存在。在以前的研究中初步观察到肾后筋膜的双层膜结构，即浅层的侧锥筋膜和深层的肾筋膜后叶，也初步发现了肾前筋膜的多层膜结构，即浅层的融合筋膜和深层的肾筋膜前叶。但当时的观察未能清楚说明结肠融合筋膜止于ToldtS线；未能发现肾前筋膜实际上有3层膜结构，位于结肠融合筋膜和肾筋膜前叶之间的中间层是由原始后腹壁腹膜退化而成的肾前融合筋膜，故未能清楚说明侧锥筋膜与腹横筋膜的关系、侧锥筋膜在壁层腹膜后面的止点及筋膜桥的存在，以及在后腹壁中线肾筋膜前、后叶的关系；未能发现肾盂输尿鞘的存在，及肾上腺与肾筋膜腔的关系；更未能很好地归纳腹膜间隙的组成及分层。这次研究对这些问题进行了补充。43 融合筋膜和腹膜后筋膜间隙形成的胚胎学基础我们推论，胚胎发育时，生殖嵴生成肾、肾周脂肪和肾筋膜。胚胎早期，肾筋膜前尚有后腹壁的原始后腹膜履盖。随着胚胎发育，右侧的十二指肠降部及其内侧胰头部的系膜后层腹膜与肾筋膜前叶前方的原始后腹膜融合(分别形成胰十二指肠后融合筋膜和肾前融合筋膜)；此后，升结肠系膜后层腹膜在内侧与胰十二指肠系膜前层腹膜融合(分别形成结肠融合筋膜和胰十二指肠前融合筋膜)，升结肠系膜后层腹膜在外侧与肾筋膜前叶前方的原始后腹膜融合(分别形成结肠融合筋膜和肾前融合筋膜)。在左侧，按同样的机制，脾、胰尾的系膜后层腹膜与肾筋膜前叶前方的原始后腹膜融合，接着，内侧的降结肠系膜后层腹膜再与胰腺系膜前层腹膜融合，外侧的降结肠系膜后层腹膜与肾筋膜前叶前方的原始后腹膜融合。未融合的原始后腹膜保留形成出生后的壁层腹膜，结肠系膜前层腹膜保留形成出生后的脏层腹膜。结肠系膜后层腹膜与原始后腹膜融合的最外缘即为ToldtS线。结肠脏层腹膜和结肠融合筋膜包绕形成结肠间隙，容纳结肠及血管、淋巴管、神经和脂肪。胰十二指肠前、后融合筋膜包绕形成胰十二指肠间隙，容纳胰、十二指肠、血管、淋巴管、神经和脂肪。腹膜后间隙借各层筋膜构成层叠状的空间。因为肾和肾筋膜发生自原始腹膜后间隙，而消化管发生自原始系膜间隙，随胚胎发育肠管旋转后才成为腹膜外位器官，因此，借肾前融合筋膜(融合后的原始后腹膜的遗留1可将腹膜后间隙划分为原生腹膜后间隙和和次生腹膜后间隙。前者借侧锥筋膜再划分为肾旁问隙和肾周间隙。后者则包括位于前方的结肠间隙和位于后方的胰十二指肠间隙。肾周间隙和肾旁间隙是两个独立的空间，两者并不相通。肾旁间隙由侧锥筋膜和腹横筋膜包绕，容纳肾旁脂肪。侧锥筋膜、肾前融合筋膜和腰肌筋膜围成肾周间隙。肾周间隙借其内的肾筋膜前、后叶再分隔成肾上腺间隙、肾筋膜间隙、生殖血管间隙。肾筋膜围成肾筋膜间隙，其内容纳肾、肾周脂肪、肾盂输尿管及其周围脂肪和肾盂输尿管鞘。肾上腺并不位于肾筋膜间隙内，而是位于肾筋膜间隙前内上方的肾上腺间隙内。肾上腺间隙的前界是肾前融合筋膜，内侧界是膈筋膜，外侧界是肾筋膜。在肾门以下，肾筋膜与肾前融合筋膜之间形成生殖血管间隙，容纳生殖血管。【参考文献】【1】邱剑光，高新，司徒杰，等腹腔镜与开放肾固定术治疗肾下垂的临床研究 中国内镜杂志，2004，10(1)：15-17【2】高新，邱剑光腹腔镜下肾盂成形术(附11例报告)J中华泌尿外科杂志，2002，23(1O)：620621【3】邱剑光，高新，朱建国，等肾周腹膜后隙腔镜下解剖特征及其临床应用J中华泌尿外科杂志，2005，26(2)：9193【4】邱剑光，高新，湛海伦，等后腹腔建立扩大与整理技术的临床解剖学研究J中国临床解剖学杂志，2005，23(6)：627630【5】鄙剑光，高新腹腔镜下肾周腹膜后隙解剖学特点与手术入路M泌尿外科内镜诊断治疗学北京：北京大学出版社，2004【6】胡兴平，张力，王豪后腹腔镜肾切除术45例报告【J】四川医学，2006，27(3)：288288【7】卢小刚，郭彬，单炽昌，等后入路腹腔镜治疗泌尿外科疾病J中国内镜杂志，2005，11(8)：815817【8】姜苏明，高贤华，雷清芳腹膜后间隙纵向联系的应用解剖J】广东解剖学通报，1996，18(1)：1-5【9】Raptopoulos V，Kleinman P Marks S Jr，et a1Renal fascial pathway：posterior extension of pancreatic efusions within the anterior pararenal spaceJRadiology，1986，158(2)：367-374【10】Dodds WJ，Darweesh RlVl，Lawson TL，et a1The