D二聚体在血栓性疾病中的诊断.pptVIP

血栓性疾病的实验室诊断 丁岩岩 血栓形成是指人体血循环中的有形成分在血管内形成异常的血凝块 血栓形成是一个十分复杂的病理生理过程 涉及面广 包括血细胞 凝血因子 血管壁的因素 血细胞与血管壁的相互作用等 临床上根据血栓在人体内的解剖部位 将血栓分为静脉血栓 动脉血栓 微血栓和混合血栓 肺栓塞 DVT 肺栓塞 pulmonaryembolism 是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支 阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态 常见的栓子是血栓 其余为少见的新生物细胞 脂肪滴 气泡 静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断 深静脉血栓 PE 深静脉血栓是指血液非正常地在深静脉内凝结 属于下肢静脉回流障碍性疾病 血栓形成大都发生于制动状态 尤其是骨科大手术 致病因素有血流缓慢 静脉壁损伤和高凝状态三大因素 血栓形成后 除少数能自行消融或局限于发生部位外 大部分会扩散至整个肢体的深静脉主干 若不能及时诊断和处理 多数会演变为血栓形成后遗症 长时间影响患者的生活质量 还有一些病人可能并发肺栓塞 造成极为严重的后果 弥散性血管内凝血 DIC 弥散性血管内凝血是一个综合征 不是一个独立的疾病 是在各种致病因素的作用下 在毛细血管 小动脉 小静脉内广泛纤维蛋白沉积和血小板聚集 形成广泛的微血栓 导致循环功能和其他内脏功能障碍 消耗性凝血病 继发性纤维蛋白溶解 产生休克 出血 栓塞 溶血等临床表现 血栓性疾病的社会问题 老龄化社会血栓性疾病的年轻化血栓形成和出血性疾病几乎涉及到临床各专业 D 二聚体 D Dimer D D 测定 血栓性疾病的的有效检查 只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动 D 二聚体就会升高 心肌梗死 脑梗死 肺栓塞 静脉血栓形成 手术 肿瘤 弥漫性血管内凝血 感染及组织坏死等均可导致D 二聚体升高 特别对老年人及住院患者 因患菌血症等病易引起凝血异常而导致D 二聚体升高 近年来 随着生活水平的提高和生活节奏的改变 加之人口老龄化 以及高血压 高血脂 高血糖 三高 病人数量的增多 血管病发病率也随之逐年大幅上升 下肢动脉闭塞性疾病作为常见血管疾病 其发病率更是居高不下 流行病学统计显示我国下肢动脉闭塞性疾病发病率高达12 20 下肢动脉硬化闭塞症是动脉粥样硬化的重要肢体表现 而动脉粥样硬化从30多岁就开始了 因血管壁上脂质斑块沉淀堆积 而使其变得僵硬和狭窄 狭窄逐渐严重后甚至出现完全闭塞 当供应下肢的动脉发生狭窄或阻塞后 下肢就无法获得足够的血液和氧气 少量运动即感到下肢劳累和疼痛 甚至发生足部缺血坏死 血栓疾病1 动脉栓塞 前者多见于心脏疾患 如风湿性心脏病 冠心病尤其是心肌梗死者 人工瓣膜和动脉壁脱落之血栓或粥样硬化斑块等 此类患者多为急性血栓表现 2 血栓形成 后者则常为血管本身的病变 年龄是下肢动脉硬化闭塞症的首要危险因素 随着年龄的增长期发病率升高 调查结果显示 40 50岁的男性每年新增的下肢动脉硬化闭塞症发病率为0 3 75岁以上老人则增至1 临床面临的血栓问题 静脉血栓动脉血栓 静脉血栓的特点 突发性风险早期诊断困难发病前预防困难治疗监测手段有效 动脉血栓的特点 渐进性风险早期诊断有效发病前预防有效治疗监测手段 1 静脉血栓形成 高凝状态引起的静脉凝块形成有一定的发病率和死亡率静脉血栓形成包括 深静脉血栓形成 DVT 肺栓塞 PE 1 1深静脉血栓症 常见于膝以上的静脉栓塞 深静脉血栓症 每年的发病率接近1 1000发病率随年龄的增长而增长平均住院治疗5 7天50 的深静脉血栓症病人没有临床症状 妊娠期的血栓类型 下肢静脉血栓形成最为常见 左下肢发病显著多于右下肢 这与左髂总静脉解剖位置有关 其次为肺栓塞 脑栓塞 心肌梗塞较为少见 妊娠静脉血栓的发生率 产前 0 8 1 5 产后 2 7 20 深静脉血栓症的诊断评价 非侵袭性 压迫性超声诊断 100 敏感性操作者的经验静脉造影 金标准 存在血栓的风险 2 肺栓塞 血凝块进入血循环死亡率10 每年约有200 000人死于肺栓塞80 的病例在出现症状后2小时内死亡 2020 1 17 23 肺静脉栓塞诊断的评价 Ventilation perfusion V Q lungscans肺通气 灌注Initialdiagnosticprocedureofchoice诊断率20 30 肺血管造影诊断的金标准3 并发症 0 5 死亡率螺旋CTandMRI广泛应用 更具价值的项目在于 更精确地指向目标 D Dimer 获得性抗凝血酶缺乏症 引起缺乏的原因 1 消耗性凝血疾病 DIC 手术 先兆子痫 2 肝功能低下 急性肝功能衰竭 肝硬化 早产儿 3 肾病 肾病综合症 溶血尿毒症综合症 4 恶性肿瘤 急性髓性白血病 5 药物 口服避孕药 肝素等 6 其他 血管炎 感染 血液透析等 临床表现 静脉血栓形成是本病的主要临床特征 主要表现为深部静脉血栓形成 DVT 偶尔可见动脉血栓形成 在有血栓形成的患者中 约2 3患者在10 15岁发病 50岁以前几乎所有患者均可发生血栓形成 血栓形成部位主要在下肢静脉 髂静脉 腔静脉 肾静脉和腋静脉 妊娠和手术等诱因可引起血栓复发 临床表现 90 以上表现为静脉血栓 发病部位以下肢DVT与肺栓塞常见 浅表性血栓性静脉炎 肠系膜静脉及脑静脉血栓也较多见 少数患者可出现动脉血栓形成50 的患者有血栓形成的家族史 80 患者的首次血栓形成的发病年龄在45岁以前 D Dimer的诊断作用 D 二聚体的存在并不是确诊血栓症的指标 阳性预期值问题不是100 D Dimer的缺失却可以排除血栓症 阴性预期值问题是100 阴性排除试验 允许假阳性 D Dimer的结果报告 由于不同来源的D Dimer抗体的特异性差异 不同的商业性试剂所报告的单位是不同的 Formula 1FEU 2D Dimerunits 临床概念 D Dimer是血栓形成后 纤维蛋白溶解的特异性标志物D 二聚体的出现表明纤维蛋白形成和纤维蛋白溶解间的平衡被打破 静脉血栓栓塞 VTE 的诊断过程 弥散性血管内凝血DIC DIC可以被描述为机体的促凝血和纤维蛋白溶解之间的平衡被打破 弥散性血管内凝血是多种原因致弥漫性微血管内血栓形成 继之因凝血因子及血小板被大量消耗及纤维蛋白溶解亢进而发生的出血综合征 动脉血栓形成 D Dimer水平升高常见于以下情况 心肌梗死中风不稳定心绞痛D Dimer也可作为动脉血栓的危险预报 动脉血栓形成