常见病的处理81802.doc

一、 腹股沟疝1、疝的种类： 易复性疝(reducible hernia)疝内容物很容易回纳入腹腔的疝，称易复性疝。 难复性疝(irreducible hernia)疝内容物不能回纳或不能完全回纳人腹腔内，但并不引起严重症状者，称难复性疝。 嵌顿性疝(incarceratedhernia);疝囊颈较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进人疝囊，随后因囊颈的弹性收缩，又将内容物卡住，使其不能回纳，这种情况称为嵌顿性或籍闭性疝。 绞窄性疝( strangulated hernia):肠管嵌顿如不及时解除，肠壁及其系膜受压情况不断加重可使动脉血流减少，最后导致完全阻断，即为绞窄性痛。2、疝的治疗 非手术治疗： a、适应症：小于1岁婴幼儿可不手术治疗（嵌顿者除外）。 年老体弱或伴有其他严重疾病而禁忌手术者（嵌顿者除外）。 B、非手术治疗的缺点：长期使用疝带可使山囊颈经常受到摩擦变得肥厚坚韧而增加疝嵌顿的发病率，并右促使疝囊与山内容物发生粘连的可能。 手术治疗：a、 方法：传统的疝修补术:手术的基本原则是疝囊高位结扎、加强或修补腹股沟管管壁。 无张力疝修补术：在无张力情况下，利用人工高分子修补材料进行缝合修补，具有术后疼痛轻、恢复快、复发率低等优点。缺点是：有感染和发生排异反应的风险。 经腹腔镜疝修补术（因其对技术设备要求较高、需全身麻醉、手术费用较高等原因，目前临床应用较少）。b、 嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则：具备下列情况可手法复位：嵌顿时间在3-4小时内，局部压痛不明显，也无腹部压痛和腹肌紧张等腹膜刺激征者 年老体弱或伴有其他较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者。 手法复位原则：手法必须轻柔，切忌粗暴，复位后还需严密观察腹部情况，注意有无腹膜炎或肠梗阻的表现，如有这些表现应尽早手术。3、腹股沟疝复发的情况： a、真性复发疝:由于技术上的问题或病人本身的原因，在疵手术的部位再次发生疝。再发生的疝在解剖部位及疝类型上，与初次手术的疝相同。 b、遗留疝:初次疝手术时，除了手术处理的疝外，还有另外的疝，也称伴发疝，如右侧腹股沟斜疝伴发右侧腹股沟直疝等。由于伴发疝较小，临床上未发现，术中又未进行彻底的探查，成为遗留的疝。 c、新发疝:初次疝手术时，经彻底探查并排除了伴发疝，疝修补手术也是成功的。手术若干时间后再发生疝，疝的类型与初次手术的疝相同或不相同，但解剖部位不同，为新发疝。二、肝囊肿1、肝囊肿的分类：肝囊肿(cyst of liver)是较常见的肝良胜疾病，分为寄生虫性(如肝棘球坳病)和非寄生虫性肝囊肿。后者又可分为先天性、创伤性、炎症性和肿瘤性囊肿。临床多见的是先天性肝囊肿，它又可分为单发性和多发性两种，后者又称多囊肝(polycystic disease ofliver)。2、肝囊肿的处理方法：小的肝囊肿而又无症状者，不需特殊处理;大而又出现症状者，应予适当治疗。常用的方法有:在B型超声引导下囊肿穿刺抽液术。囊肿“开窗术”或“去顶术”，即在剖腹术下或经腹腔镜切除部分囊壁，吸净囊液后使囊腔向腹腔开放。囊肿切除术则适用于肝边缘部位、带蒂突向腹腔的囊肿。肝左外叶巨大肝囊肿，可作肝叶或肝部分切除术。 多发性肝囊肿一般不主张手术治疗，仅限于处理引起明显症状的大囊肿，可行囊肿穿刺抽液或行“开窗术”，以缓解症状。病变局限于肝的一段或一叶，且伴有症状，病人情况允许，则可行病变肝段或肝叶切除术。3、预后：病变十分广泛的多发性肝囊肿晚期病人，由于肝组织破坏严重，肝功能受损，可出现腹水、黄疽和引起门静脉高压症。合并多囊肾者，最终影响肾功能，并可因肾衰竭死亡。三、 胆结石1、 胆结石分类：胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石2、 临床表现：胆绞痛典 上腹隐痛胆囊积液其他Mirizzi综合征（临床特点是反复发作胆囊炎及胆管炎，明显的梗阻性黄疽。胆道影像学检查可见胆囊或增大、肝总管扩张、胆总管正常。）3.治疗：a、无症状的胆囊结石一般不需积极手术治疗，可观察和随诊。 b、手术指征：结石直径3 cm;合并需要开腹的手术;伴有胆囊息肉1 cm;胆囊壁增厚;胆囊壁钙化或瓷性胆囊(porcelain gallblad-der) ;儿童胆囊结石;合并糖尿病;有心肺功能障碍;边远或交通不发达地区、野外工作人员;发现胆囊结石10年以上。四、多囊肾1、情况简介：成人型多囊肾，大都至 40 岁左右才出现症状，其主要临床表现为疼痛、腹部肿块与肾功能损害。若伴发结石或尿路感染者，可出现血尿、脓尿、发热、肾区疼痛等相应症状。 1 / 3 的病人有肝囊肿，但无肝功能变化。并发症包括尿毒症、高血压、心肌梗死和颅内出血。体检可在两侧肾区打 J 及巨大囊性感肾，结合 B 超和 CT 可确诊。2、处理：对肾功能正常的早期病人，采用对症及支持疗法，包括休息、低蛋白饮食、避免劳累、药物治疗，重点在于控制血压、预防尿路感染及肾功能进一步损害。对中期病人采用囊肿去顶术，有助于降低血压，减轻疼痛和改善肾功能，伴有结石梗阻者施行取石术。晚期出现尿毒症可考虑长期透析，因囊壁能产生促红细胞生成素，病人常无贫血，透析治疗较佳。有条件也可作同种异体肾移植术。合并严重高血压或出血、感染者，在施行肾移植前宜切除患肾。五、 慢性前列腺炎1、 分类：慢性前列腺炎分为细菌性和非细菌性2、 慢性细菌性前列腺炎：a、 症状： 排尿改变及尿道分泌物尿频、尿急、尿痛，排尿时尿道不适或灼热。排尿后和便后常有白色分泌物自尿道口流出，俗称尿道口“滴白”。合并精囊炎时，可有血精。 疼痛会阴部、下腹隐痛不适，有时腰骸部、耻骨上、腹股沟区等也有酸胀感。 性功能减退可有阳屡、早泄、遗精或射精痛。 精神神经症状出现头昏、头胀、乏力、疲惫、失眠、情绪低落、疑虑焦急等。并发症可表现变态反应如虹膜炎、关节炎、神经炎、肌炎、不育等。b、 综合治疗：热水坐浴及理疗（如离子透人）可减轻局部炎症，促进吸收。前列腺按摩，每周1 次，以引流炎性分泌物。忌酒及辛辣食物，避免长时间骑、坐，有规律的性生活。3、 慢性非细菌性前列腺炎：与慢性细菌性前列腺炎的区别：没有反复尿路感染发作，症状与治疗原则和慢性细菌性前列腺炎相同。六、 肾积水1、 分类：原发性肾积水：如先天性肾盂输尿管连接处狭窄、肾下极异位血管或纤维束压迫输尿管等引起的特发性肾积水。继发性肾积水：泌尿系统各部位的结石、肿瘤、炎症或结核引起的继发性肾积水。2、 症状：临床表现泌尿系统梗阻由于原发病因、梗阻部位、程度和时间长短不同，肾积水的临床表现也不一样或全无症状。上尿路梗阻如结石等致急性梗阻时，可出现肾绞痛、恶心、呕吐、血尿及肾区压痛等。亦有的仅出现腰腹部包块或无任何临床症状，常为B 超检查发现。 下尿路梗阻时，主要表现为排尿困难和膀肤不能排空，甚至出现尿储留，而引起肾积水出现的症状常较晚，临床多表现为不同程度的肾功能损害，严重者出现贫血、乏力、衰弱、食欲不振、恶心、呕吐等尿毒症症状。肾积水如并发感染，则表现为急性肾盂肾炎症状，出现寒战、高热、腰痛及膀胧刺激症状等。如梗阻不解除，感染的肾积水很难治愈，或可发展成为脓肾，腹部有可能扣及包块，病人常有低热及消瘦等。尿路梗阻引起肾积水，如梗阻长时间得不到解决，最终导致肾功能减退甚至衰竭。双侧肾或孤立肾完全梗阻时可出现无尿。3、检查：影像学检查对肾积水的诊断非常重要，包括B 超、泌尿系统平片、尿路造影、MRI 及CT 检查等、B 超可以明确判定增大的肾是实性肿块还是肾积水，并可确定肾积水的程度和肾皮质萎缩情况，简便易行无创伤，应作为首选的检查方法。3、 处理：治疗方法取决于梗阻病变的性质，如为先天性肾盂输尿管狭窄，应将狭窄段切除并作肾盂成形一肾孟输尿管吻合术。肾、输尿管结石可行体外冲击波碎石、经皮肾镜或输尿管镜碎（取）石术。七、 良性前列腺增生2、 症状： 前列腺增生症多在50 岁以后出现症状。症状与前列腺体积大小不完全成比例，而取决于引起梗阻的程度、病变发展速度以及是否合并感染等，症状可时轻时重。 尿频是前列腺增生病人最常见的早期症状，夜间更为明显。 排尿困难是前列腺增生最重要的症状，病情发展缓慢。典型表现是排尿迟缓、断续、尿流细而无力、射程短、终末滴沥、排尿时间延长。 当梗阻加重达一定程度时，过多的残余尿可使膀胧逼尿肌功能受损，收缩力减弱，逐渐发生尿储留并出现尿失禁 前列腺增生合并感染或结石时，可出现明显尿频、尿急、尿痛症状。 梗阻引起严重肾积水、肾功能损害时，可出现慢性肾功能不全，如食欲不振、恶心、呕吐、贫血、乏力等症状。 长期排尿困难导致腹压增高，还可引起腹股沟汕、内痔与脱肛等。2、 治疗原则：前列腺增生未引起明显梗阻者一般无需处理，可观察等待。梗阻较轻或不能耐受手术者可采用药物治疗或非手术微创治疗。排尿梗阻症状严重、膀胧残余尿量超过50 ml 或既往出现过急性尿储留、药物治疗疗效不佳而全身状况能够耐受手术者，应争取早日手术治疗。八、 肾和输尿管结石1、 症状： 疼痛，典型的表现为疼痛剧烈难忍，阵发性发作位于腰部或上腹部，并沿输尿管行径，放射至同侧腹股沟，还可累及同侧肇丸或阴唇。结石在中段输尿管，疼痛放射至中下腹部。 血尿 恶心、呕吐 膀胱刺激征:结石伴感染或输尿管膀胧壁段结石时，可有尿频、尿急、尿痛。 并发症表现：并发症表现结石继发急性肾孟肾炎或肾积脓时，可有畏寒、发热、寒战等全身症状。结石所致肾积水，可在上腹部扣及增大的肾。双侧上尿路结石引起双侧尿路完全性梗阻或孤立肾上尿路完全性梗阻时，可导致无尿，出现尿毒症。小儿上尿路结石以尿路感染为重要的表现，应予以注意。2、 辅助检查： B超：能显示结石的特殊声影，亦能评价肾积水引起的肾包块或肾实质萎缩等，可发现泌尿系平片不能显示的小结石和X 线透光结石。 X线：、泌尿系平片能发现95 以上的结石。、逆行肾孟造影很少用于初始诊断阶段，往往在其他方法不能确定结石的部位或结石以下尿路系统病情不明时被采用。 、平扫CT 很少作为结石病人首选的诊断方法，能发现以上检查不能显示的或较小的输尿管中、下段结石。有助于鉴别不透光的结石、肿瘤、血凝块等，以及了解有无肾畸形，另外，疑有甲状旁腺功能亢进时，应作骨摄片 内镜检查：包括肾镜、输尿管镜和膀肤镜检查。通常在泌尿系平片未显示结石，排泄性尿路造影有充盈缺损而不能确诊时，借助于内镜可以明确诊断和进行治疗。3、 治疗原则：病因治疗 药物治疗 体外冲击波碎石 经皮肾镜取石或碎石术 输尿管镜取石或碎石术 腹腔镜输尿管取石 开放手术治疗4、预防：大量饮水以增加尿量，稀释尿中形成结石物质的浓度，减少晶体沉积。亦有利于结石排出。除日间多饮水外，每夜加饮水1 次，保持夜间尿液呈稀释状态，可以减少晶体形成。成人24 小时尿量在2000ml 以上，这对任何类型的结石病人都是一项很重要的预防措施。调节饮食根据结石成分、代谢状态等调节食物构成。高钙摄人者应减少含钙食物的摄人量，少用牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、坚果类食品。草酸盐结石的病人应限制浓茶、菠菜、番茄、芦笋、花生等摄人。高尿酸的病人应避免高嗦吟食物如动物内脏。经常检查尿pH ，预防尿酸和胧氨酸结石时尿pH 保持在6 . 5 。九、 慢性支气管炎（慢支）1、 什么是慢性支气管炎慢性支气管炎(chronic bronchitis)是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，每年发病持续3个月，连续2年或2年以上。排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病。2、 病因： 有害气体和有害颗粒如香烟、烟雾、粉尘、刺激性气体(二氧化硫、二氧化氮、氯气、臭氧等)。 感染因素病毒、支原体、细菌等感染是慢性支气管炎发生发展的重要原因之一。 其他因素免疫、年龄和气候等因素均与慢性支气管炎有关。3、 临床表现： 咳嗽一般晨间咳嗽为主，睡眠时有阵咳或排痰。 咳痰一般为白色黏液和浆液泡沫性，偶可带血。清晨排痰较多，起床后或体位变动可刺激排痰。 喘息或气急喘息明显者常称为喘息性支气管炎，部分可能合伴支气管哮喘。若伴肺气肿时可表现为劳动或活动后气急。4、 治疗原则： 急性加重期的治疗：控制感染；镇咳祛痰；平喘 缓解期治疗：戒烟，避免有害气体和其他有害颗粒的吸入。 增强体质，预防感冒，也是防治慢性支气管炎的主要内容之一。 反复呼吸道感染者，可试用免疫调节剂或中医中药，如细菌溶解产物、卡介菌多糖核酸、胸腺肽等，部分患者可见效。5、 预后 部分患者可控制，不影响工作、学习；部分患者可发展成阻塞性肺疾病，甚至肺心病，预后不良。应监测慢性支气管炎的肺功能变化，以便及时选择有效的治疗方案，控制病情的发展。十、慢性心力衰竭1、什么是心力衰竭 心力衰竭(heart failure)是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及(或)射血能力受损而引起的一组综合征。 慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。2、 病因：主要致病疾病为冠心病、高血压、风心病等。3、临床表现： 左心衰竭：程度不同的呼吸困难：劳力性呼吸困难：端坐呼吸：夜间阵发性呼吸困难：急性肺水肿。咳嗽、咳痰、咯血乏力、疲倦、头晕、心慌少尿及肾功能损害症状右心衰竭：消化道症状 劳力性呼吸困难4、 治疗目的：从建立心衰分期的观念出发，心衰的治疗应包括防止和延缓心衰的发生；缓解临床心衰患者的症状，改善其长期预后和降低死亡率。为此，必须从长计议，采取综合治疗措施，包括对各种导致心功能受损的危险因素如冠心病、高血压、糖尿病的早期治疗；调节心力衰竭的代偿机制，减少其负面效应如拮抗神经体液因子的过分激活，阻止心肌重塑的进展；对临床心衰患者，除缓解症状外，还应达到以下目的：提高运动耐量，改善生活质量；阻止或延缓心肌损害进一步加重；降低死亡率。十一、消化性溃疡1、病因；概言之，消化性溃疡是一种多因素疾病，其中幽门螺杆菌感染和服用非甾体抗炎药是已知的主要病因，溃疡发生是黏膜侵袭因素和防御因素失平衡的结果，胃酸在溃疡形成中起关键作用。2、临床表现： 上腹痛为主要症状，性质多为灼痛，亦可为钝痛、胀痛、剧痛或饥饿样不适感。多位于中上腹，可偏右或偏左。一般为轻至中度持续性痛。疼痛常有典型的节律性如上述。腹痛多在进食或服用抗酸药后缓解。 部分患者无上述典型表现的疼痛，而仅表现为无规律性的上腹隐痛或不适。具或不具典型疼痛者均可伴有反酸、嗳气、上腹胀等症状。3、并发症： 出血穿孔癌变 幽门梗阻4、治疗原则 抑制胃酸分泌 保护胃黏膜 根除幽门螺杆菌5、预后 由于内科有效治疗的发展，预后远较过去为佳，死亡率显著下降。死亡主要见于高龄患者，死亡的主要原因是并发症，特别是大出血和急性穿孔。十二、溃疡性结肠炎1、临床表现 消化系统表现：腹泻和黏液脓血便、腹痛、腹胀等 全身表现：一般出现在中、重型患者。中、重型患者活动期常有低度至中度发热，高热多提示合并症或见于急性暴发型。重症或病情持续活动可出现衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水与电解质平衡紊乱等表现。 肠外表现：本病可伴有多种肠外表现，包括外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等，这些肠外表现在结肠炎控制或结肠切除后可以缓解或恢复；骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎及少见的淀粉样变性、急性发热性嗜中性皮肤病(Sweet syndrome)等，可与溃疡性结肠炎共存，但与溃疡性结肠炎本身的病情变化无关。国内报道肠外表现的发生率低于国外。2、并发症 中毒性巨结肠(toxic megacolon)直肠结肠癌变其他并发症3、检查 结肠镜检查是本病诊断与鉴别诊断的最重要手段之一。4、治疗 治疗目的是控制急性发作，维持缓解，减少复发，防治并发症。5、预后： 本病呈慢性过程，大部分患者反复发作，轻度及长期缓解者预后较好。急性暴发型、有并发症及年龄超过60岁者预后不良，但近年由于治疗水平提高，病死率已明显下降。-慢l