856例胸外伤临床分析临床医学论文.doc

856例胸外伤临床分析临床医学论文 在创伤中胸外伤仍然是仅次于头颅外伤的致死重要原因胸外伤中心脏大血管损伤、连枷胸与成人呼吸窘迫综合征（ARDS）依然是重要的死因现将1995年6月至年5月本院收治胸外伤856例报告如下 1资料与方法 1.11般资料 856例患者中男581例女275例年龄680岁平均36.8岁其中交通事故伤563例挤压伤35例打击伤50例锐器伤117例坠落伤91例闭合性胸外伤733例（85.6%）开放性胸外伤123例（14.4%）肋骨骨折772例其中71例造成浮动胸壁胸骨骨折8例；并发血胸、气胸、血气胸613例；合并有肺挫伤552例；创伤性窒息10例纵隔气肿6例膈肌破裂18例心脏刺伤15例合并颅脑外伤142例腹部外伤75例脊椎、4肢骨折293例 1.2治疗方法 肋骨骨折主要采用多头胸带包扎固定严重的浮动胸壁行肋骨内固定术23例6例胸骨骨折行内固定术；613例血（气）胸行胸穿或胸腔闭式引流510例其中23例因进行性血胸转为急诊剖胸手术其余103例经保守治疗治愈；开放伤经封闭创口、胸腔闭式引流、保守治疗45例急诊开胸手术78例：肋间血管断裂11例胸廓内动脉断裂5例心脏刺伤15例膈肌穿透伤5例肺门损伤1例肺修补49例创伤性膈疝18例(闭合性13例)均手术治疗合并脾切除3例、肝破裂修补5例、胃修补2例、小肠修补2例全组有165例经过呼吸机治疗：连枷胸61例合并有严重肺挫伤13例开胸手术后91例 2结果 全组治愈845例（98.7%）死亡11例（1.3%）其中成人呼吸窘迫综合征（ARDS）3例多脏器功能衰竭2例感染性休克2例合并高位截瘫2例失血性休克2例（其中心脏刺伤1例胸主动脉破裂1例） 3讨论 3.1病因 交通事故伤最常见,其次为跌伤、工伤事故、锐器伤 3.2诊断90%的胸部创伤通过仔细询问病史及物理检查即可作出初步诊断胸部创伤可局限在胸部也可为多发伤的1部分严重的胸外伤患者伤情重时间紧迫而其它的合并伤如颅脑外伤、肝、脾破裂、颈椎骨折等也同样可危及生命因此在抢救过程中需重视整体抓住主要矛盾挽救生命做到“先抢救再诊断边治疗边诊断”的原则 3.3治疗 (1)肋骨骨折：肋骨骨折是最常见的胸外伤,其中以第47肋骨骨折最常见,左右两侧发生率无明显差别,治疗采用多头胸带包扎固定法,可以适当限制胸廓运动,减轻胸痛,减轻胸壁浮动,降低因骨折错位移动刺破肋间血管及肺脏引起血气胸的发生率本组多数均采用此法疗效肯定对严重浮动胸壁患者尽早地进行手术内固定本组23例连枷胸、6例胸骨骨折行内固定术明显改善了呼吸情况；合并有严重肺挫伤且并发急性呼吸衰竭的患者及时进行气管内插管或气管切开后应用呼吸机治疗(2)开放性胸外伤：由于胸腔与大气相通使空气可经伤口随呼吸运动而自由地出入胸膜腔可造成严重的呼吸、循环障碍因此首先应对开放伤口封闭在现场可用大型急救包封闭包扎同时保持呼吸道通畅、抗休克治疗、胸腔闭式引流术开放伤的失血性休克发生率高胸腔内脏器损伤可能性大作者主张对急诊手术持积极态度本组中急诊开胸手术78例占开放伤的63.4%其急诊手术的指征是：大型开放伤；进行性血胸；伴有大咯血高度怀疑存在气管、支气管破裂者；存在食管损伤；存在心脏压塞症状高度怀疑心脏大血管伤者；胸腹联合伤者(3)心脏大血管伤：该类患者伤情重发展快心脏锐器伤1旦穿透心脏可以导致严重致命性出血和心脏压塞约50%60%的患者死于来院途中对高度怀疑心脏大血管伤时应边补充血容量边快速气管插管后开胸探查绝不要等待血压回升后再手术及时开胸止血及解除心脏压塞是抢救成功的关键(4)多发伤：应早期诊断、早期处理对昏迷、意识不清的患者除对颅脑伤的观察外要注意排除隐蔽性腹腔内脏器伤的存在保持呼吸道通畅有明显呼吸道分泌物潴留时尽早行气管切开但对合并有颈椎骨折和因呕吐窒息的患者应特别当心对胸腹多发伤1般伤情较重应对胸、腹部的损伤进行全面观察实施腹腔穿刺或灌洗床旁X线胸腹检查对诊断有重要意义；治疗应首先处理致命伤除少数胸内活动出血、心脏压塞、支气管破裂等需优先剖胸外多数宜选经腹径路可较好处理腹部脏器损伤又可探查膈肌必要时还可延续成胸腹联合切口以探查胸腔肾功能衰竭在严重创伤后仍时有发生在低血容量休克治疗中要时刻注意保护肾功能早期防治肾功能衰竭(5)创伤性膈肌破裂：可由直接或间接损伤引起因多有多发伤及严重休克其症状及体症易被掩盖曾有统计膈破裂初诊被忽略者达94%故应引起警惕1旦诊断成立均应手术治疗急性期患者常合并腹腔内脏器损伤可经腹同时行膈肌修补和损伤脏器的处理本组有13例合并腹腔内脏器损伤；如疑有胸内脏器损伤可另作胸切口或胸腹联合切口处理(6)呼吸机治疗：严重胸外伤特别是连枷胸的反常呼吸运动及肺挫伤造成肺组织出血水肿、通气功能及弥散功能障碍和肺内分流增加肺的顺应性下降导致呼吸窘迫及低氧血症常在伤后24h内发展为ARDS由于外伤并发ARDS病死率极高可达60%因此在治疗上矫正反常呼吸及低血容量休克妥善处理合并伤的同时应该保持呼吸道通畅及时给予充分的氧疗及呼吸机治疗本组有165例（19.3）经过呼吸机治疗当严重胸外伤合并有低氧血症伴或不伴高碳酸血症1般吸氧无法纠正时是使用呼吸机治疗的最佳指征特别是中重度连枷胸患者如有呼吸机支持的指征应尽早进行 【参考文献】1李忠友,陈皓.胸外伤841例诊治体会.中华胸心血管外科杂志,1997,13(5)：298.2刘维永蒋耀光主编.胸部创伤.吉林：科学技术出版社1999.2539.3黄孝道秦文瀚孙玉鄂主编.现代胸外科学.第2版.北京：人民军医出版社1997.681.4MitheellMEMuakkassaFFPooleGVetal.Surgicalapproachofchoiceforpenetratingcardiacwounds.JTrauma199334：1720.5MattoxKL.Thoracicinjuryrequiringsurgery.WorldJSurg,1983,7:4955.6徐志飞孙耀昌.270例严重胸外伤治疗分析.中华创伤杂志199410：180181.7徐金如龙子善王坟阶等.严重胸部创伤并多发伤63例死亡病例初析.