静脉曲张认知度的调查问卷.doc

普通居民下肢静脉曲张编号：您好！为了进一步了解大家对下肢静脉曲张的认知度，我们设计本调查问卷。本问卷主要针对普通居民对下肢静脉曲张的认知度、发生率及其危险因素的调查，问卷时采用不记名形式的，不会泄露个人信息，希望大家放心填写。您们的回答的真实性对本次的研究准确性十分重要，非常感谢大家的支持与配合。一般资料1、 您的居住地是？（ ） A、城市 B、农村2、您的职业是_3、您的性别是 _ 4、年龄（ ） A、1218 B、1925 C、2630 D、3050 E、50岁以上5、文化程度（ ） A、小学及以下 B、初中 C、高中及中专 D、大学本科及大专 E、研究生及以上对下肢静脉曲张认知度的调查1、你知道什么是静脉曲张吗？（ ）（单选题） A、知道 B、不知道 2、你是否了解下肢静脉曲张的表现？（即腿部浅表的血管呈扩张延长、迂曲成团的状态） A、很了解 B、比较了解 C、基本了解 D、完全不了解3、您是否得过静脉曲张？（ ） A、得过 B、没得过4、你是通过什么渠道了解下肢静脉曲张的？（ ）（多选题） A、自己得过 B、周边的人（包括亲人、朋友或者不熟悉的人） C、医生、护士等医护人员或专家介绍D、报纸、杂志E、其他5、对于下肢静脉曲张，你认为多发生于什么部位？（ ）（可多选） A、大腿 B、小腿 C、足部 D、其他6、您认为以下哪些情况会造成下肢静脉曲张的发生？（ ）（可多选） A、长期站立 B、体重过重 C、下肢负荷过重D、经常运动 E、个体遗传因素7、你认为下肢静脉曲张的表现有哪些？（ ） （可多选）A、久站下肢酸痛、乏力B、下肢踝部肿胀，发痒C、局部皮肤出现硬结D、局部血管隆起、弯曲呈蚯蚓状隆起成团E、其他8、你知道下肢静脉曲张的危害吗？ （ ）（可多选）A、单纯外观改变 B、溃疡C、水肿D、出血E、血栓形成9、你认为下肢静脉曲张可以彻底治愈吗？ （ ）（单选题） A、可以 B、不可以10、你觉得下肢静脉曲张会否危害到生命？（ ）（单选题） A、会 B、不会 11、你认为以下哪些措施能预防下肢静脉曲张？ （ ）（可多选）A、腿部运动B、减少提重物C、避免长期站立D、保持腿部清洁E、睡时适当垫高腿部12、你认为哪种方法能减缓下肢静脉曲张？（ ）（可多选）A、冰敷B、包裹双脚C、热水洗脚D、冷水洗脚13、若发生了下肢静脉曲张，你会做什么处理？ （ ）（可多选）A、看医生B、自行吃药C、穿弹力袜D、不做处理E、其他14、你听说过弹力袜这个产品吗？ （ ）（可多选）A、自己用过B、别人介绍C、厂家宣传D、媒体报道E、没听说过15、你认为女性塑形内衣与弹力袜的作用一样吗？ （ ）（单选题）A、一样B、差不多C、很大差别D、完全不同对下肢静脉曲张危险因素的调查1、 您是否患过静脉曲张？ （ ）A、是 B、否C、不确定2、您是否经常从事和站立有关的工作（例如在农田里干农活、在商场里导购等等） （ ） A、是 B、否3、您平均每天站立的时间是_（填空题）4、您的家庭中是否有人患有静脉曲张？ （ ） A、有 B、无C、不知道5、您对家庭中患下肢静脉曲张的人的称呼是_（填空，且上面第4题答案为B者不用作答）6、您在站立工作时有无以下症状或体征？ （ ）（可多选） A、腿部肿胀，酸痛，疲劳，抬高腿后感觉舒服B、双下肢沉重感C、大腿皮肤外侧细小血丝D、双下肢疼痛感E、下肢静脉变粗，扭曲，凸起，变得显而易见F、脚踝部皮肤色素沉着G、无7、您在怀孕期间是否从事过重体力劳动？ （ ）（生产过的女性作答） A、是 B、否 C、记不得了8、您在长久站立后是否做过以下保护措施？（ ）（可多选） A