1例冠心病三联抗血小板的用药分析.doc

1例氯吡格雷抵抗患者的抗血小板治疗分析1. 病例资料患者，男性，76岁，因“反复胸闷、胸痛10余年，加重1天”入院。既往无高血压病、T2DM、吸烟史。2009年我院冠脉造影术提示主干+三支病变，于LM、LAD、LCX行介入治疗。术后规律服药。2012年11月因“急性前壁、高侧壁心梗”行急诊冠脉造影术，示LAD支架内血栓，再次植入支架1枚。2013年1月18日患者再次发作胸闷、胸痛，心电图较前次（2012年12月）无明显动态变化，但cTnT动态升高。BP120/64mmHg，心肺听诊无异常，双下肢不肿。肝肾功能、电解质、凝血功能、D-二聚体、大便OBT等均正常。cTnT0.483ng/ml，NT-proBNP1198pg/ml，随机血糖10.8mmol/ml，餐后2h血糖9.8mmol/ml。查血栓弹力图示阿司匹林对血小板抑制率91.6%，氯吡格雷对血小板的抑制率33.4%。心超示左室增大伴左室多壁段收缩活动减弱至消失，LVEF46%；双房增大伴中度二尖瓣反流及中度三尖瓣反流；重度肺动脉高压（90mmHg）。结合患者既往病史、2次PCI术史、本次起病情况及cTnT动态变化、入院后心超 + 血液检查所见，诊断“冠心病，急性非ST段抬高心肌梗死，Killip 级；陈旧性前壁、高侧壁心梗，缺血性心肌病；心功能级；糖耐量异常”明确。给予阿司匹林肠溶片100mg qd po+氯吡格雷75mg qd po抗血小板，依诺肝素4000IU q12h ih抗凝，培哚普利 4mg qd po改善心室重构，美托洛尔缓释片47.5mg qd po减轻心肌氧耗，阿托伐他汀20mg qn po调脂稳定斑块，呋噻米20mg qd po + 螺内酯20mg qd po利尿减轻心脏负担，硝酸酯类药物改善心肌血供，曲美他嗪20mg tid po改善心肌代谢，雷贝拉唑10mg qd po保护胃粘膜，乳果糖口服液15ml bid po通便等治疗。入院后未再有胸闷、气急发作，无胸痛，体温正常，能平卧。于入院第4天行冠脉造影，示LM原植入支架处血流通畅，支架内无再狭窄，LAD近中段原植入支架处血流通畅，支架内无再狭窄，中段心肌桥，收缩期管腔受压30%，舒张期改善，D1开口狭窄70%，LCX中段原植入支架处血流通畅，支架外近端狭窄40%，支架外远端狭窄80%，RCA中段狭窄60%，余未见明显狭窄。于LCX中远段植入药物支架1枚，与原支架串联。手术成功。术后患者安返病房，无不适。继予目前药物治疗方案，加用西洛他唑50mg bid po三联抗血小板治疗，予以出院。2. 讨论 该患者加用西洛他唑是否合理？ 该患者先后行LM、LAD、LCX支架植入术；LAD支架内血栓，再次植入支架1枚；LCX中远段植入药物支架1枚，与原支架串联。血栓弹力图示阿司匹林对血小板抑制率91.6%，氯吡格雷对血小板的抑制率33.4%。提示氯吡格雷抗血小板治疗反应性低，Kim J K等 Kim J Y, Lee K, Shin M, et al. Cilostazol Could Ameliorate Platelet Responsiveness to Clopidogrel in Patients Undergoing Primary Percutaneous Coronary InterventionJ. Circ J, 2007,71(12):1867-1872研究提示西洛他唑能改善氯吡格雷抵抗。 PCI术后存在血小板激活、血管内皮的完整性受到破坏而导致内皮下基质暴露、急性期冠状动脉血管弹性收缩、急性期后血管平滑肌细胞增殖等多种危险因素,术后早期和长期心脑血管事件危险性及治疗后再狭窄率均增高。西洛他唑选择性地抑制磷酸二酯酶A（PDE A）活性， 使富含PDE A的细胞内的环磷酸腺苷（cAMP) 水平上升，可针对PCI术后的多种危险因素起作用,不仅具有抗血栓作用,还可扩张血管，调节血脂，改善血流动力学，抑制血管平滑肌细胞增殖及新生血管病变，抑制血管内膜增生，减少PCI后再狭窄的发生。近年来在抗血小板二联疗法（阿司匹林 + 氯吡格雷）的基础上，加用西洛他唑的三联疗法（阿司匹林 + 氯吡格雷 + 西洛他唑）逐渐受到研究者的关注。李晓英等 李晓英，陈还珍，郑娴勇，等。西洛他唑与氯吡格雷对ACS患者抗炎作用研究。中西医结合心脑血管病杂志，2013,11（1):101-103研究证实氯吡格雷和西洛他唑均都可通过降低ACS患者TNF-a、CRP等致炎因子水平来抑制炎症、促进斑块稳定。而氯吡格雷和西洛他唑相比，在抗血小板聚集的同时又具有相似的抗炎作用。DOUGLAS等 DOUGLAS JS Jr, HPLMES.DR.Jr, KEREIAKES DJ., et al. Coronary stent restenosis in patients treated with cilostazolJ. Circulation, 2005. 112 (18): p. 2826-2832.的研究结果提示，PCI术后三联抗血小板治疗与常规二联方案相比，能增加最小腔内直径，降低术后6个月再狭窄率，再狭窄高危患者获益更明显。王守利等 王守力，韩雅玲，荆全民，等。西洛他唑对冠状动脉小血管病变支架术后再狭窄影响的前瞻性研究。中华心血管病杂志，2004,32（增刊2）， 王守力，韩雅玲，荆全民，等。西洛他唑对冠状动脉小血管病变支架术后患者的长期疗效。第四军医大学学报，2005,26（11）：994-997的研究也证实，三联方案可降低冠脉小血管病变支架术后再狭窄的发生率。韩雅玲 韩雅玲。冠状动脉支架术后三联抗血小板治疗的长期疗效。中华心血管病杂志。2008,36增刊：435-436对PCI术后三联抗血小板治疗的长期疗效分析表明，三联抗血小板可显著降低1 年MACCE 风险。合并糖尿病、高血压、脑血管疾病或接受药物洗脱支架(DES) 治疗等支架内血栓高危者可明显从三联抗血小板治疗获益。三联抗血小板与两联抗血小板相比，出血事件及其他药物相关副反应无明显差别。ROGERS等 Rogers, K.C., Faircloth J.M., Finks S.W. Use of Cilostazol in Percutaneous Coronary InterventionsJ. Ann Pharmacother, 2012. 46(6): p. 839-850.分析比较结果也表明加用西洛他唑的三联疗法减少主要心脏不良事件的发生率，不增加出血事件的发生。然而SUH等 Suh, J.W., LEE SP, PARK KW, et al., Multicenter Randomized Trial Evaluating the Efficacy of Cilostazol on Ischemic Vascular Complications After Drug-Eluting Stent Implantation for Coronary Heart Disease Results of the CILON-T (Influence of CILostazol-based triple antiplatelet therapy ON ischemic complication after drug-eluting stenT implantation) Trial. J Am Coll Cardiol, 2011. 57(3): p. 280-289.三联疗法可增强抗血小板作用，但并不能减少患者的不良心血管事件。WANG等 Wang, P., ZHOU S, ZHOU R, et al., The Effectiveness and Safety of Triple-Antiplatelet Treatment Based on Cilostazol for Patients Receiving Percutaneous Coronary Intervention: A Meta-Analysis. J. Clin Cardiol, 2012. 35(10): p. 598-604.进行Meta分析显示三联疗法较二联疗法可以增加术后最小腔内直径，降低靶向血管再狭窄的发生率，减少病死率，虽然三联疗法有较高的不良反应发生率，包括皮疹、胃肠道紊乱以及中断给药，但是与二联疗法相比无显著差异。 西洛他唑扩张血管，增加冠状动脉的血流量，从而增加心动过缓患者窦房结和房室结区的血供，以及对抗产生心动过缓和房室传导延迟的ATP的作用，可以增加心率、加快房室传导。这种正性变时、变传导的作用一方面可以用于病态窦房结综合征和度房室传导阻滞的治疗；另一方面用于合并冠状动脉狭窄的患者时，使心率增快，有诱发心绞痛的可能性，此时，需减量或停止给药。患者应用时应注意观察心率，血压，心衰有无加重以及心绞痛发作等情况。3. 小结 该患者多枚支架植入术后，属血栓高危