做临床上的福尔摩斯——协和医院内科吴东医生.doc

一个人的指甲、衣袖、靴子、裤子的膝盖部分、大拇指与食指之间的茧子、表情、衬衣袖口等等都能明白地显露出他的职业来。如果把这些情形联系起来，还不能使案件的调查人恍然领悟，那几乎是难以想象的事了柯南道尔血字的研究英国作家柯南道尔塑造了福尔摩斯这样一个家喻户晓的文学形象。小说中的福尔摩斯以细致的观察，敏锐的直觉和严密的推理，破获了诸多疑案，一百多年来倾倒了全世界无数读者。很少有人想到，临床医生的工作某种程度上也和福尔摩斯类似。为了明确诊断，医生需要详细询问病史，认真查体，形成初步的诊断假设，在此基础上安排针对性的检查，最后综合分析各种资料得出结论。这与福尔摩斯勘察现场，与证人谈话，追踪线索，进行法医学检验等破案步骤有着惊人的相似。与刑侦破案一样，医生在寻求诊断的过程中，应当仔细观察，科学分析，不能放过任何蛛丝马迹。福尔摩斯目光犀利，经常能够在别人看来不起眼的地方发现破案的重要线索。同样，在与患者接触的过程中，经验丰富的医生也不会放过任何细微之处，甚至也能如福尔摩斯一般，从细节出发做出合理的诊断推测。也许有人会说，福尔摩斯毕竟是文学虚构的人物，说医生能够像他一样，远远一瞥，就能说出患者病情如何，也太神乎其技了吧。其实不然，很多医生都有同感，患者除了叙述病史之外，还能给医生提供很多丰富的非语言信息，对诊断颇有帮助，就看我们是不是善于挖掘。留心患者的一般状况一位观察细致、经验丰富的医师，甚至能在没有看到患者的情况下对诊断做出估计(比如从来不相信病人的house、哈哈)。笔者在神经科工作时，有一次跟随主治医师看一位新入院的患者。等我们到床旁时，患者已经外出做检查了。住院医师汇报说诊断可能是外周神经炎。主治医师说：“虽然我没有看到患者，但我想他恐怕不单是外周神经炎，可能还有脊髓的问题”。然后补充了一句：“你们注意了没有，床上有尿垫。”我们恍然大悟，如果患者没有尿失禁，就不需要尿垫。而外周神经炎是不会造成尿失禁的，显然要考虑其他的问题。由此可见，对诊断有用的信息并不一定都需要患者叙述才能提供。患者生病时的一般状态对判断病情帮助极大。一个发热时还戴着眼镜读书看报的住院患者，要想到药物热的可能，因为发热时一般状况较好正是药物热的特点。无论什么疼痛，如果能使患者从睡眠中醒来，应首先怀疑器质性疾病，因为功能性疾病很少在入睡后发作。对于急性症状(胸痛/腹痛/头痛)伴大量出汗的患者，要警惕严重器质性疾病(例如心梗/急腹症/蛛网膜下腔出血)，因为出冷汗是交感神经兴奋的表现，功能性疾病较少出汗(惊恐障碍是个例外)。同样是恶液质，神经性厌食和晚期肿瘤的患者精神状态很不相同，后者大多情绪低落，精神萎靡，而前者对自己的状态却并不担心，甚至还有几分满意。一个重症肺炎患者，高热，呼吸困难，病情较重，但经治医师对治疗效果很有信心，因为他发现患者在没人的时候，还在用手机玩游戏，说明患者的一般情况正在好转。一个小肠淋巴瘤的患者入院第二天化验血红蛋白，结果发现严重贫血，但前天化验结果还正常。住院医师认为患者有急性消化道大出血，需立即通知外科准备手术。而上级医生来到床旁一看，甚至没有和患者交谈，就扭头对住院医师说：“我可以告诉你两点，一、这个患者肯定没有消化道大出血;二、你的化验结果是错误的。”他的理由是，患者躺在床上看上去很舒服，根本不像一个刚刚大出血的危重患者;患者一侧上肢上还贴着棉球，说明刚刚抽过血，而那支胳膊同时还在静脉输液，因此很可能是输液稀释了该侧上肢的血液，造成贫血的假象。复查结果完全证实了上级医师的判断。注意患者的衣着服饰有经验的医师在患者就诊时会留意他们的衣着。衣着能够充分提示患者的工作性质，社会阶层和文化水平。一般的规律是，患者对自己的服饰越是在意，患重病的可能性就越小。衣服名贵、穿着考究的患者病程一般不会太久。社会经济地位较高的患者很少会得某些动物源性的传染病，例如流行性出血热和斑疹伤寒。一个穿着像从牧区来的发热患者，要警惕Q热和布氏杆菌病。一个穿着工作服的患者白天来看急诊，很可能是在工作中急性起病，以至于早晨出门时还没有生病的思想准备。一个老年人来看门诊，衣服上没有纽扣，却有较多拉链，要想到类风湿关节炎的可能，该病导致手指关节畸形，不能完成系纽扣的动作，只好用拉链代替。经常抽烟的患者不仅牙齿和手指焦黄，衣袖处可能还有小洞。有时患者的衣着显得反常，就更有诊断意义。一个在夏天却穿着长袖衣服来看急诊的年轻人，可能是胳膊上有静脉吸毒的针眼或隔腕自杀的伤疤，长袖的目的是掩盖。一个总是穿着高领毛衣的年轻女性，很可能作过甲状腺切除术，不想让别人看见手术疤痕。一个总是戴着帽子的患者，可能是要掩盖化疗或自身免疫病造成的脱发。甲状腺功能低下的患者畏寒，热天也穿厚衣服，而甲亢的患者怕热，冷天也可能穿单衣服。鞋子有时也能为诊断提供线索。过去出诊的医生总要看看患者床下有没有鞋，以了解患者是否还能下床活动，据此判断病情轻重。痛风、足部创伤或甲沟炎的患者由于脚趾疼痛剧烈，爱穿露出脚趾的凉鞋或拖鞋。外周神经炎或偏瘫的患者，一侧下肢无力，因此两只鞋底的磨损程度可能会有不同。肢端肥大症的患者成年后肢体仍在不断生长，鞋子的号码会不断加大，一问便知。帕金森病或其他运动障碍的患者难以自己系鞋带，因此常穿不需要系鞋带的鞋。穿着拖鞋被送至急诊的患者，说明是在家中起病。化妆和首饰也很重要。首饰的昂贵与得体程度，反映了患者的经济状况和文化水平。一个化妆仔细，佩戴首饰的女性，通常不会是晚期肿瘤等严重消耗性疾病。现在很多人婚后会戴戒指，如果发现一位患者左手无名指有戒指印痕，要想到可能近期有过离异。如果该患者情绪低落，有抑郁甚至自杀倾向，也就不奇怪了。据估计人的指甲生长速度约为0.1mm/天，有些患者原先喜爱涂抹指甲油，生病后即不再涂抹，根据指甲油的下缘据甲沟的距离，可以大致估计病程的长短。不能主动提供病史的患者对于不能提供病史的患者(例如昏迷)，务必要千方百计搜集对诊断有用的信息。我们都知道，患者年龄和性别对诊断很重要，很多疾病都有特定的年龄和性别分布，诊断时需充分考虑。例如癔症多见于文化程度不高的年轻人，尤其女性多见。急性胰腺炎很少见于20岁以下的患者。急性胆囊炎被称为F4疾病：Female(女性)，Forties(40岁50岁)，Fat(肥胖)，Fertile(多次妊娠)。红斑狼疮患者的女性与男性比例高达9:1等等。老年人感染性疾病，如急腹症或肺炎，临床表现可以很不典型，体温可能根本不高，而以神志变化为首发表现。以最常见的缺铁性贫血为例。女性患者缺铁性贫血发病年龄有两个高峰，青春期和围绝经期。两者都可能因为月经量增多而发生缺铁性贫血。绝经后女性和男性患者一旦发生缺铁性贫血，几乎肯定存在消化道出血。查体必须要作直肠指诊，有可能发现直肠癌或痔疮。若贫血为小细胞低色素，而非缺铁性贫血，必须询问患者籍贯。北方患者应考虑球形红细胞增多症，南方患者应除外地中海贫血。患者就诊时间非常重要：后半夜因意识不清来急诊的年轻患者，最常见的原因是酗酒或吸毒。冬天清晨同时有几位昏迷患者被送来就诊，首先要怀疑一氧化碳中毒。盛夏季节来就诊的昏迷患者，要先排除中暑。来自农村的昏迷患者，即使身上没有气味，也要怀疑有机磷中毒。对所有昏迷患者都要检察内衣裤，一旦发现二便失禁，往往提示病情严重，有时甚至直接有助于诊断。例如一位风心病合并二尖瓣狭窄的患者，心率很快，意识模糊，在急诊室按心衰处理始终无好转。一位来接班的医生在床旁检查时解开了患者的外衣，结果发现内衣上有大量的柏油样黑便，而听诊肺部根本没有湿罗音。据此立即否定了心衰的诊断，而正确诊断为消化道出血，经输血补液后意识很快转清，心率也降至正常。有时患者的随身物品能提供重要的诊断信息。一位外籍患者在宾馆突发晕厥，被送至急诊，查体发现口唇紫绀。医生发现其衣兜里有一张当天美国至中国的机票，立即想到了长途飞行后发生肺栓塞的可能(经济舱综合征)，通过检查很快明确了诊断，及时治疗使患者转危为安。身边携带胰岛素针的患者，很可能为糖尿病使用胰岛素过量导致低血糖昏迷。低血糖可以表现为任何精神神经症状，在CT和血糖仪广泛应用于临床之前，低血糖被诊为中风屡见不鲜。以致于西方医学界有一句谚语： “A stroke is never a stroke until it gets 50 of D50”。以上所述大部分是笔者在临床工作中的心得，也有一些是他人的经验和文献报道。需要指出的是，临床工作实践性很强，患者的情况也千差万别，这些论述不可能全部正确。但是我们要始终牢记，患者是我们最好的老师。每个患者都能教给我们很多东西，但他们未必会主动说出来，就看我们是不是足够留心。马克思说：“人是一切社会关系的总和。” 作为临床医师，我们要把患者置于他/她曾经生活过的社会背景中考察，才能深入理解环境、疾病和患者三方面的关系。这样做的目的不仅是为了探究病因和诊断，更重要的是理解和体会疾病对于患者生活的影响，在此基础上建立良好的医患关系。国内著名内科学泰斗张孝骞教授(湘雅优秀毕业生、老院长)曾说过：“对病史准确性和完整性的追求是永无止境的”。广义上的病史