骨缝合加环扎治疗髌骨下极粉碎性骨折.doc

骨缝合加环扎治疗髌骨下极粉碎骨折浙江省杭州市萧山区萧山中医骨伤科医院（311261）叶俊材 聂静 陈智能主题词 髌骨骨折 骨折固定术 髌骨下极粉碎性骨折, 虽然治疗方法多种, 但是疗效不一。笔者自2008年3月 2010年9月采用骨缝合加环扎固定, 治疗该类骨折13例, 取得满意疗效。现总结报告如下：1 临床资料 本组病例，男8例，女5例。 年龄 2661岁，平均41岁。致伤原因：跌跪伤7例，车祸致伤6例，均为电瓶车和摩托车车祸。除1例为开放骨折外，其他均为闭合的髌骨下极粉碎性骨折。入院时间：伤后 0.5小时2天。手术时间：伤后1小时5天。2 治疗方法2.1 手术方法 采用硬膜外或者全麻，仰卧位，使用电动充气止血带止血，取髌前正中纵行切口，逐层切开，注意保护髌前筋膜和髌韧带扩张部，勿从骨表面处进行剥离，显露骨折断端，冲洗关节腔内积血及微小游离骨块，清除骨折端血凝块和嵌插软组织。在此过程避免破坏残存骨块与髌腱的连续性。使用1.5 mm克氏针从髌骨体骨折断面靠关节面朝前上方髌骨背侧距骨折线约1.5 cm骨皮质穿出作为骨隧道，均匀制备3骨隧道备用。使用直针在每个骨隧道导入2根爱惜邦2号不可吸收线，将这6根线分散缝兜住髌骨下极骨块。另外使用2根爱惜邦2号不可吸收线贴髌骨四周包括髌骨下极骨块环绕缝合两圈。将前6根骨缝合线和环扎线逐个收紧打结，收紧时复位骨块，对合骨折断端。修补破裂的关节囊及髌前腱膜，缝合双侧扩张部，逐层缝合，弹力绷带加压包扎。2.2 术后处理 术后第2天开始伸膝状态下股四头肌等长收缩锻炼及膝关节屈伸锻炼。前3周内活动范围在60度之内，3周后逐渐加大活动度数，并扶拐下地不负重行走，4周后扶拐逐渐负重，6周骨折去拐行走，并逐渐进行下蹲练习及股四头肌抗阻锻炼。3 治疗结果 本组13例患者，其中开放骨折患者1例，由于髌骨下极包括部分骨软骨缺损量大，髌骨下极残余髌腱上骨块少、小，使用本方法固定后担心固定欠牢固，增加改良 Mclaughlin法，使用钢丝连接髌骨及胫骨结节保护，故将本例患者剔除，另1例患者术后2月失访。其他11均获得1218个月随访，随访时间平均12.5个月。根据 Bstman 1髌骨骨折疗效评定标准进行评定，术后6个月，11例患者中膝关节功能恢复为优者7例，良者3例，优良率达 90.9%；12个月后，功能进一步改善, 优者8例，良者3例，优良率100%，平均愈合时间7周，且无一例感染发生、无一例骨折移位再次手术。具体各项评分如表1：表1活动范围疼痛工作萎缩辅助物积液打软腿爬楼梯总分满分66444222306月5.181.195.181.19364 060345 079400 000191017191017182030271031612月5.180.89567 097382 033382 033400 00020000015001720000028502254 讨论 髌骨骨折治疗目的是恢复伸膝装置的力学传导性能，恢复关节软骨的平整度以达到最佳功能恢复。髌骨下极骨折往往是粉碎骨折，骨折块较小，解剖复位困难，由于髌骨下极不参与髌股关节的构成，故治疗的重点在于尽可能提供牢靠的连接，保持连接装置的长度，恢复髌骨作为伸膝装置力学传导的功能，尽可能提供早期功能锻炼，避免伸膝装置粘连。目前手术治疗方法主要有克氏针张力带钢丝法、记忆合金髌爪内固定治疗、改良髌骨下极切除术、改良Mclaughlin固定法等。克氏针张力带钢丝法固定被广泛应用于髌骨骨折的治疗，对于非粉碎性的、骨块较大的髌骨下极骨折同样适用，并且可以取得良好的治疗效果，但该术式难于固定粉碎性髌骨下极骨折块。髌骨爪对粉碎性髌骨下极骨折块的固定面临同样的难题。由于复位固定困难，髌骨下极切除术仍是不错的治疗方法，但是大部分学者认为，髌骨下极切除术髌韧带与髌骨骨折面固定，仅为瘢痕连接，其抗拉强度远较骨-骨愈合为差，容易发生再断裂。同时，当髌骨下极切除后势必引起髌骨整体下移，导致低位髌骨，这个并发症可以引起膝关节的屈曲功能严重受限及关节面在运动中的匹配改变，可能是导致后期骨性关节炎的重要因素。为了防止固定和缝合失效，有学者采用改良Mclaughlin固定法，通过髌骨、胫骨结节桥架原理使骨折处的作用力屏蔽，避免了活动时的牵拉力导致骨折分离，为骨折愈合创造了相当稳定的愈合环境，并能耐受早期功能锻炼，减少并发症的发生。但存在活动时由于钢丝弹性模量的巨大差异导致僵硬感等不适，同时存在二次手术取内固定及内固定断裂取出困难的可能。针对上述难题，有学者采用了很多改良方法，如外固定减张结合骨块缝合治疗2，笔者对骨断端骨缝合后采用自制的外固定装置代替改良Mclaughlin固定法对骨折断端保护，避免二次手术取内固定及内固定断裂问题，并取得良好治疗效果，但外固定期间对生活带来不便，及存在外固定针眼感染甚至关节感染可能。傅仰攀等采用带线锚钉治疗3髌骨下极骨折12例, 均使用锚钉系统编织骨折块，同样取得良好效果。但需术后石膏固定34周，而石膏托长时间制动, 可能带来髌骨骨折术后膝关节僵硬，导致功能障碍，并且费用昂贵。Yang等4设计了治疗髌骨下极粉碎性骨折的独立垂直环扎术并应用于29例患者，术后1个月内支具半限制在60内被动活动锻炼，平均愈合时间7周，平均随访22个月，Bstman评分平均为29.5分。同时通过力学实验证实此技术固定具有可靠的牢固度，还保留了髌骨长度，可避免膝关节长时间固定，有利于早期锻炼和功能恢复。考虑笔者使用的是钢丝内固定，可能需要二期内固定取出术和内固定断裂可能，另外钢丝的弹性模量和邻近结构相差甚远，局部的应力集中可能增加骨块韧带撕裂导致内固定失效。我们对此方法进行改进，使用2号爱惜邦线，3个骨隧道引出6根线，为髌骨下极及髌韧带的固定提供了更充分的固定，并加用2道环扎固定，于6根纵行线及髌腱纤维形成纵横编织的固定。本组病例11位患者均无需石膏制动，平均7周愈合，未发现明显骨块分离，证实了该固定的可靠性。骨缝合加环扎治疗髌骨下极骨折注意事项：1、骨折暴露时尽可能保留髌前筋膜，通常在髌前滑膜层分离。尽可能保留髌骨下极骨质，及碎骨块与髌腱的连续性。过多去除骨质可导致固定后低位髌骨。在缝线及环扎线未穿好前无需行复位操作，因为此时复位难以维持，多余的复位操作破坏碎骨块与筋膜韧带的连续性。复位工作在线收紧同时进行。2、从髌骨体骨折面钻骨隧道时贴软骨面，这样骨隧道前方骨质相对多，不容易劈裂，另外有利于纵向兜缝髌骨下极骨块收紧时复位。3、环扎缝合髌骨体周边需紧贴骨边缘，减少松动，缝合髌骨下极穿行髌腱时不是直线横穿，而是深浅波浪形穿行。4、使用直型缝针骨隧道引线。 骨缝合加环扎治疗髌骨下极粉碎性骨折优点：该方法提供牢固的固定满足早期的功能锻炼，同时保护固定髌骨下极骨块，减少髌骨下极切除术导致低位髌骨问题，不需要二次手术取内固定，费用低廉。5 参考文献1Bstman O, Kiviluoto O, Nirhamo J. Comminuted displaced fractures of the patella. Injury 1981,13:196.2白新明. 外固定减张结合骨块缝合治疗髌骨下极骨折J.中国骨伤, 2010,23(6):468.3傅仰攀, 黄长明, 张少战. 锚钉系统在髌骨下极骨折中的应用J.实用骨科杂志, 2011,17(6): 564.4K. H. Yang