三个中文版神经病理性疼痛诊断量表的制定与多中心验证.doc

三个中文版神经病理性疼痛诊断量表的制定与多中心验证李君1，冯艺1，韩济生2，樊碧发3，王家双4，魏星4，刘慧5，银燕5，吴大胜6，刘娜6，宫小文6，金毅7，刘红军7, 张达颖8，章勇8, 林建9，槐洪波9，傅志俭10，赵序利10，杜冬萍11，徐永明11，阎龙涛3，毛鹏3（1北京大学人民医院麻醉疼痛科，北京100044；2北京大学神经科学研究所， 北京 100191；3中日友好医院疼痛科，北京 100029；4广州红十字医院疼痛科，广州 510220；5华西医院疼痛科，成都 610041；6吉林省人民医院疼痛科，长春 130021；7南京军区总医院疼痛科，南京 210002；8南昌大学第一附属医院疼痛科，南昌 330006；9南京鼓楼医院疼痛科，南京 210008；10山东省立医院疼痛科，济南 250014；11上海第六人民医院疼痛科，上海 200233）（注：4-11作者顺序按单位拼音首字母排序）摘要 目的：制定并验证三个中文版神经病理性疼痛诊断量表LANSS（Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs, LANSS）1、NPQ (Neuropathic Pain Questionnaire, NPQ)2和ID pain3。方法：1.制定中文版LANSS、NPQ和ID pain：两名中文为母语、英文流畅的翻译人员，各自将LANSS、NPQ和ID pain翻译成中文。将这两份翻译版本综合成第一个中文版本。另两名英文为母语、中文流畅的翻译人员，各自将第一个中文版本再翻译回英文。然后比较原版LANSS、NPQ和ID pain和翻译成英文的LANSS、NPQ和ID pain。每一个不一致的地方都要认真分析，有必要的话修改中文版本得到第二个中文版本。经预实验和专家讨论后得出最终中文版本。2.验证中文版LANSS、NPQ和ID pain：共十家中心参与研究，每个中心神经病理性疼痛患者7例，伤害感受性疼痛患者7例。入选的患者自行填写NPQ和ID pain量表，必要时由调查者为患者解释量表中的问题。LANSS量表由调查者询问患者并进行填写。3.分析量表的信度（使用Cronbachs Alpha系数和Guttman分半系数分析组内一致性）和效度（表面效度、ROC曲线下面积、敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值）。结果：经10个研究中心的专家评价，3个量表的表面效度好。中文版LANSS、NPQ和ID pain的信度好。中文版LANSS和ID pain的效度好。结论：中文为母语的患者可以使用本研究制定并验证的中文版LANSS和ID pain量表作为神经病理性疼痛的诊断工具。关键词：神经病理性疼痛，量表，LANSS，NPQ，ID painLinguistic Adaptation into Chinese and Multicentered Validation of the Three Questionnaires for the Screening of Neuropathic PainLI Jun, FENG Yi, HAN Ji-Sheng, FAN Bi-Fa, WANG Jia-Shuang, WEI Xing, LIU Hui, YIN Yan, WU Da-Sheng, LIU Na, GONG Xiao-Wen, JIN Yi, LIU Hong-Jun, ZHANG Da-Ying, ZHANG Yong, LIN Jian, HUAI Hong-Bo, FU Zhi-Jian, ZHAO Xu-Li, DU Dong-Ping, XU Yong-Ming, YAN Long-Tao, MAO Peng(Department of Anesthesiology and Analgesia, Peoples Hospital of Peking University, Beijing 100044)Abstract Objective: To achieve a linguistic adaptation and validation of Chinese version of the three questionnaires for the screening of pain with a predominantly neuropathic component. Methods: Two forward translations followed by comparison and reconciliation of the translations. Comparing the two backward translations with the original version. Pilot testing and pain specialists evaluation are also required. Reliability (Cronbachs alpha coefficients and Guttman split-half coefficients) and validity (sensitivity, specificity, positive and negatives predictive values) of the three questionnaires were determined. Results: Chinese versions of LANSS, NPQ and ID pain have a good reliability. Validity of the Chinese versions of LANSS and ID pain is considerably high. Conclusion: The Chinese version of LANSS and ID pain which linguistic adapted and validated in this study could be used as screening tools for pain with a predominantly neuropathic component.Key Words Neuropathic pain; Questionnaire; LANSS; NPQ; ID pain神经病理性疼痛临床表现复杂多样，诊断往往难度较大，而现有的辅助检查方法如神经传导速度和体感诱发电位特异度不高。特异度较高的定量感觉检查需购置价格不菲的仪器，而皮肤穿刺活检因其创伤性难以被患者接受。临床医生非常需要简便易行、敏感度和特异度高的辅助检查工具帮助我们诊断神经病理性疼痛。神经病理性疼痛诊断量表恰恰能够满足以上要求，因此近年来涌现出很多神经病理性疼痛诊断量表，如LANSS、NPQ、ID pain、DN4等，但是这些量表是在非中文环境（英文、法文等）制定并验证的，如果在中文环境下使用需要制定相应的中文版量表并进行验证。在中华医学会疼痛学分会的倡导下，我们选择了应用较多、敏感度和特异度较高的LANSS、NPQ和ID pain量表，由来自中国各地的十家著名三甲医院疼痛科进行了中文版LANSS、NPQ和ID pain量表的制定与验证工作。资料与方法1.制定中文版LANSS、NPQ和ID pain经原作者授权后，两名中文为母语、英文流畅的翻译人员，各自将LANSS、NPQ和ID pain翻译成中文。将这两份翻译版本综合成第一个中文版本。另两名英文为母语、中文流畅的翻译人员，各自将第一个中文版本再翻译回英文。然后比较原版LANSS、NPQ和ID pain和翻译成英文的LANSS、NPQ和ID pain。认真分析每一个不一致的地方，修改第一个中文版本得到第二个中文版本。预实验阶段请5名患有神经病理性疼痛、中文为母语的患者，填写第二个中文版本，评价信度、措辞是否恰当以及对翻译后问卷的接受度。根据临床医生和患者的反馈得出第三个中文版本。来自十家研究中心（详见下）的疼痛学科专家共同讨论第三个中文版本的专业性、实用性及准确性，做出适当修改得出第四个中文版本，即最终版本。2.验证中文版LANSS、NPQ和ID pain入选标准：疼痛3个月及以上（持续存在或反复发作）的患者；高中以上文化程度，能够听懂普通话；符合下列神经病理性疼痛或非神经病理性疼痛中的一种：神经病理性疼痛（糖尿病痛性神经病、带状疱疹后遗神经病理性疼痛、原发三叉神经痛、原发舌咽神经痛），伤害感受性疼痛（肱骨外上髁炎、膝骨性关节炎、足底筋膜炎、肋软骨炎）；两位从事疼痛专业的主治医师（或同等资历）诊断一致（各中心执行统一的经十家研究中心专家讨论后制定的诊断标准）时方可入选。排除标准：无自主行为能力，不能读写中文；混合性疼痛的患者。每个研究中心神经病理性疼痛患者7例，伤害感受性疼痛患者7例。共计神经病理性疼痛患者70例，伤害感受性疼痛患者70例。LANSS量表由统一培训的调查者询问患者并进行填写。入选的患者自行填写NPQ和ID pain量表，必要时由经过统一培训的调查者为患者解释量表中的问题。研究中心(按拼音首字母排序）：北京大学人民医院麻醉疼痛科；广州红十字医院疼痛科；华西医院疼痛科；吉林省人民医院疼痛科；南京军区总医院疼痛科；南昌大学第一附属医院疼痛科；南京鼓楼医院疼痛科；山东省立医院疼痛科；上海第六人民医院疼痛科；中日友好医院疼痛科。3.统计方法使用SPSS for Windows 13.0软件进行统计分析。分析三个量表的信度（使用Cronbachs Alpha系数和Guttman分半系数分析组内一致性）和效度（ROC（receiver operating characteristic，ROC）曲线下面积、敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值）4。使用U检验比较三个量表的ROC曲线下面积5。0.05为有统计学意义。结果一、基本情况：患者性别和年龄情况见表1、表2。神经病理性疼痛和伤害感受性疼痛中的诊断分布情况见表3、表4。表1. 患者性别情况Table 1 Sex of patients男女合计神经病理性疼痛363470伤害感受性疼痛234770合计5981140表2. 患者年龄Table 2 Age of patients神经病理性疼痛伤害感受性疼痛年龄（岁）64.2714.3759.5412.19表3. 神经病理性疼痛中各种诊断分布Table 3 Percentage of neuropathic pain diagnosis糖尿病痛性神经病带状疱疹后遗神经病理性疼痛原发性三叉神经痛原发性舌咽神经痛合计神经病理性疼痛24325070百分比（%）2.961.435.70100表4. 伤害感受性疼痛中各种诊断分布Table 4 Percentage of nociceptive pain diagnosis肱骨外上髁炎膝骨性关节炎足底筋膜炎肋软骨炎合计伤害感受性疼痛134313170百分比（%）18.661.418.61.4100二、信度：三个量表的Cronbachs Alpha系数和Guttman分半系数见表5，均大于0.7。表5. 三个量表的Cronbachs Alpha系数和Guttman分半系数Table 5 Cronbachs alpha coefficients and Guttman split-half coefficientsLANSSNPQID painCronbachs Alpha系数0.8240.8090.755Guttman分半系数0.8420.7650.740三、效度1. 表面效度：经十家研究中心的疼痛学科专家共同讨论后证实三个量表的表面效度好。2. 三个量表的ROC曲线下面积见表6，LANSS与NPQ的ROC曲线下面积有显著性差异（p0.001），ID pain与NPQ的ROC曲线下面积有显著性差异（p0.001）。三个量表的ROC曲线见图1-3。表6. 三个量表的ROC曲线下面积Table 6 Areas under ROC curves of the three questionnairesLANSSNPQID painROC曲线下面积0.9630.0150.8230.035*0.9540.01595%可信区间0.934-0.9930.754-0.8910.924-0.984注：*为与LANSS比较p0.001，为与NPQ比较p0.05图2. NPQ ROC曲线 Fig.2 ROC curve of NPQ图1. LANSS ROC曲线Fig.1 ROC curve of LANSS图3. ID pain ROC曲线Fig.3 ROC curve of ID pain3. 三个量表的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值见表7。表7. 三个量表的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值Table 7 Sensitivity, specificity, positive and negatives predictive values of the three questionnairesLANSS（得分12）NPQ（得分0）ID pain（得分1）ID pain（得分2）ID pain（得分4）敏感度80.0%（56/70）52.9%（37/70）97.1%（68/70）87.1%（61/70）41.4%（29/70）特异度97.1%（68/70）91.4%（64/70）72.9%（51/70）90.0%（63/70）100%（70/70）阳性预测值96.6%（56/58）86.0%（37/43）78.2%（68/87）89.7%（61/68）100%（29/29）阴性预测值82.9%（68/82）66.0%（64/97）96.2%（51/53）87.5%（63/72）63.1%（70/111）讨论神经病理性疼痛的临床表现复杂、多样。早期识别、早期诊断、早期治疗神经病理性疼痛对于改善预后具有非常重要的意义。神经病理性疼痛的诊断依据除了临床表现外，还有一些辅助检查方法，如神经传导速度和体感诱发电位，但特异度不强。特异度较高的定量感觉检查需购置价格不菲的仪器，而皮肤穿刺活检因其创伤性难以被患者接受。神经病理性疼痛诊断量表由于简便易行、不受硬件条件限制、敏感度和特异度高等优点逐渐受到大家的重视，已经成为诊断神经病理性疼痛的重要辅助工具，在多个国家广泛使用6，7。在流行病学调查中这些量表也可以作为筛查工具帮助研究人员筛查出神经病理性疼痛的患者8。我们从中挑选了应用较多、敏感度和特异度较高的LANSS、NPQ和ID pain量表，得到原量表作者的授权后，进行了中文版LANSS、NPQ和ID pain量表的制定与多中心验证研究。中国南北方文化与语言方面有一定的差异，因此选择研究中心时在地域上涵盖了由北至南的十家著名三甲医院疼痛科，这样我们制定与验证的中文版量表将来在全国各地使用有较好的说服力。在中文版量表的制定过程中严格执行“forward translation”和“backward translation”，最大可能的避免对原量表理解上的偏差。经过对5名患有神经病理性疼痛、中文为母语的患者的预实验后，来自十家研究中心的疼痛学科专家共同讨论第三个中文版本的专业性、实用性、准确性以及患者理解的难易程度，做出适当修改得出最终版本。在这一过程中对一些较容易混淆的描述疼痛性质的词汇达成了共识。例如，“tingling”、“pins and needles”和“pricking”都有刺痛的涵义，但它们之间还有细微的差别，经充分的讨论后我们达成共识，将“tingling”翻译为“麻刺痛”，“pins and needles”翻译为“针刺痛”，“pricking”翻译为“针刺痛范围较大的刺痛”。另外由于肤色的原因，白种人皮肤会呈现出“red or pink”，而黄种人则不会出现“pink”的情况，所以直接翻译为“红”，舍弃了“粉红”的部分。对于量表的验证一般从两个角度进行，即信度和效度。信度常用的检测方法包括Cronbachs Alpha系数和Guttman分半系数，分别从不同角度分析量表的信度，值越高说明量表的内部一致性越高，一般信度应大于0.7，中文版LANSS、NPQ和ID pain量表的Cronbachs Alpha系数和Guttman分半系数都达到了0.7以上。量表的效度可以从表面效度和内容效度两个方面来进行分析。表面效度通常是由相关领域的专家共同讨论量表的准确性、专业性和可操作性，我们的中文版量表经过十家研究中心的疼痛学科专家共同讨论后证实三个量表的表面效度好。内容效度的常用评估指标有ROC曲线下面积、敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值。ROC曲线反映了灵敏度与特异度间的平衡。如果ROC曲线沿着左边线，然后沿着上边线越紧密，则试验准确度越高。如果ROC曲线沿着机会线（45度对角线）越紧密，则试验准确度越低。LANSS和ID pain的ROC曲线更贴近左边线和上边线，而NPQ的ROC曲线更贴近机会线（见图1-3）。ROC曲线下面积取值范围为0.51。完全无诊断价值的ROC曲线(称为参照线或机会线，reference line)下面积为0.5，理想的ROC曲线下面积为1，而一般认为：对于一个诊断试验，ROC曲线下面积在0.50.7之间时诊断价值较低，在0.70.9之间时诊断价值中等，在0.9以上时诊断价值较高9。LANSS和ID pain的ROC曲线下面积均值都大于0.9，说明LANSS和ID pain的价值高。NPQ的ROC曲线下面积均值在0.70.9之间，说明NPQ的诊断价值中等。三个量表进行两两比较时，发现LANSS的ROC曲线下面积大于NPQ的ROC曲线下面积（p0.001），ID pain的ROC曲线下面积大于NPQ的ROC曲线下面积（p0.001），而LANSS和ID pain之间无显著性差异，p0.05。由此可以得出中文版LANSS和ID pain的准确度高于NPQ。LANSS量表是由医生填写的量表，同时包括了症状和体征两大部分。以中文版LANSS量表得分12分诊断神经病理性疼痛时，敏感度为80.0%，特异度为97.1%，都很高。在使用过程中需要注意的是测量针刺阈值的方法，使用的是2ml注射器所配的23号针头（蓝针）先后轻置于非疼痛部位和疼痛部位，通过比较两者的反应来判断针刺阈值。在测量时仅靠针头自身的重力，不能施加外力，以免造成偏差。2ml注射器是任何一家医院都有的器材，非常便于操作。如果非疼痛部位有尖锐的针刺感，而疼痛部位的感觉有所不同没有感觉/仅有钝痛（PPT升高）或非常痛（PPT降低），都视为存在PPT变化。ID pain量表是由患者自行填写的量表。它的评分标准较为复杂，原量表将得分分成四部分进行评价：very likely (score = 4 or 5)；likely (score = 2 or 3);possible (score = 1)；unlikely (score = 0 or 1)。我们分别以1分、2分和4分为分界点分析了敏感度和特异度，见表7。可以看到，得分4（即得分= 4或5）时特异度为100%，而敏感度较低，只有41.4%。得分2（即得分=2-5）时敏感度（87.1%）和特异度（90.0%）都比较理想。而得分1（即得分=1-5）时敏感度较高（97.1%），特异度稍低（72.9%）。我们得出的结果与原量表的评价方法基本相符，所以中文版ID pain量表仍可以继续使用原量表的评价方法，即非常有可能（得分= 4 或 5）； 比较有可能（得分= 2 或 3）；可能（得分= 1）；不太可能（得分= 0或1）。NPQ量表也是由患者自行填写的量表。制定原量表时使用了判别分析，所以计算最终得分时需要代入公式计算出最终得分才能判断患者是否可能有神经病理性疼痛。这一过程较不方便。以中文版NPQ量表得分0诊断神经病理性疼痛时，敏感度为52.9%，特异度为91.4%，不甚理想。综合考虑三个量表的ROC曲线下面积两两比较，NPQ和LANSS、NPQ和ID pain之间都有显著性差异，p0.001，所以我们认为目前的中文版NPQ量表作为神经病理性疼痛诊断依据还不够理想。如果想进一步完善这一量表，还需要进一步建立模型，进行判别分析，重新设定系数（现有系数是建立在美国人群基础上的）与得分分界值。这一部分工作我们将在以后的文章中阐述。阳性预测值是指试验阳性结果中真患病的比例，而阴性预测值是指试验阴性结果中真正未患病的比例。一般来说，越是灵敏的试验，阴性预测值越高，反之特异性越高的试验，阳性预测值越高。从表7中可以看出LANSS和ID pain的阳性预测值和阴性预测值都较高，而且与特异度和敏感度大致相符。综上，本研究制定的中文版LANSS、NPQ和ID pain量表信度和表面效度好，经多中心验证后证实中文版LANSS和ID pain量表的内容效度好。中文版NPQ量表还需进行判别分析，重新评估量表的效度。结论中文为母语的患者可以使用本研究制定并验证的中文版LANSS和ID pain量表作为神经病理性疼痛的诊断工具。致谢首先特别感谢LANSS的作者Michael Bennett，NPQ的作者Steven J. Krause和Misha-Miroslav Backonja，ID pain的作者Russell Portenoy for the ID pain Steering Committee，他们为了传播医学知识并造福广大患者，授权我们免费使用他们制定的量表。本研究的顺利完成更离不开中华医学会疼痛学分会的大力支持和十家研究中心工作人员的鼎力相助！非常感谢华盛顿大学的易晓斌医生和北京大学第六医院的胜利医生在量表制定和验证过程中的指导与帮助！本研究的经费由辉瑞制药有限公司全额资助。在此向所有为此研究付出过的同道们致谢！参考文献1 Bennett M. The LANSS Pain Scale: the Leeds assessment of neuropathic symptoms and signs. Pain，2001，92：147157.2 Krause SJ, Backonja MM. Development of a neuropathic pain questionnaire. Clin J Pain，2003，19：306314.3 Portenoy R. Development and testing of a neuropathic pain screening questionnaire: ID Pain. Curr Med Res Opin，2006，22：15551565.4 Prez C, Glvez R, Insausti J, et al. Linguistic adaptation and Spanish validation of the LANSS (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs) scale for the diagnosis of neuropathic pain. Med Clin (Barc)，2006，127：4854915 DeLong ER, DeLong DM, Clarke-Pearson DL. Comparing the areas under two or more correlated receiver operating characteristic curves: a nonparametric approach. Biometrics，1988，44：837845.6 Baron R, Binder A, Wasner G. Neuropathic pain: diagnosis, pathophysiological mechanisms, and treatment. Lancet Neurol. 2010 ,9:807819.7 Glvez R, Pardo A, Cern JM, et al. Linguistic adaptation into Spanish and psychometric validation of the ID-Pain questionnaire for the screening of neuropathic pain. Med Clin (Barc). 2008, 131:572578.8 Bennett MI, Attal N, Backonja MM, et al. Using screening tools to identify neuropathic pain. Pain. 2007, 127:1992039 余松林. 医学统计学第一版. 北京：人民卫生出版社，2002：164l78LANSS疼痛评分利兹神经病理性症状和体征评分此疼痛评分有助于判断传导您疼痛信号的神经是否工作正常。如果需要采用不同治疗方法以控制您的疼痛，查明这一点尤为重要。A 疼痛问卷l 回想您在过去一周所感觉到的疼痛是怎样的。l 请说出以下任一描述是否与您的疼痛相符。1. 您的皮肤是否有令人不愉快的奇怪的疼痛感觉？例如范围较大的刺痛、麻刺痛、针刺感等。a） 否 （0）b） 是 （5）2. 疼痛部位的皮肤看起来和其他部位的皮肤有没有不同？例如有没有色斑或者看起来更红?a） 否 （0）b） 是 （5）3. 疼痛使受累的皮肤对抚摸异常敏感吗？例如轻擦皮肤时有不适感或者穿紧身衣时出现疼痛。a） 否 （0）b） 是 (3)4. 当您静止不动时，疼痛会没有任何明显原因就突然爆发性发作吗？例如电击样、跳痛或爆发痛。a） 否 （0）b） 是 （2）5. 您感觉疼痛部位的皮肤温度是否有异常变化？例如热或烧灼感。a）否 （0）b）是 （1）B 感觉检查皮肤敏感性检查即通过与对侧或邻近非疼痛部位相比，检查疼痛部位是否存在痛觉超敏以及针刺阈值（PPT）的变化。1）痛觉超敏用脱脂棉先后轻擦非疼痛部位和疼痛部位，检查痛觉反应。轻擦时，如果非疼痛部位感觉正常，而疼痛部位有痛觉或不适感（麻刺痛、恶心），则存在痛觉超敏。a） 否，无痛觉超敏。 （0）b） 是，仅疼痛部位存在痛觉超敏。 （5）2）针刺阈值（PPT）变化将2ml注射器所配的23号针头（蓝针）先后轻置于非疼痛部位和疼痛部位，通过比较两者的反应来判断针刺阈值。如果非疼痛部位有尖锐的针刺感，但疼痛部位的感觉有所不同，例如没有感觉/仅有钝痛（PPT升高）或非常痛（PPT降低），则存在PPT变化。如果两个部位都没有针刺感，将针头套在注射器上以增加重量并重复试验。a） 否，两个部位的感觉相同。 （0）b） 是，疼痛部位的PPT有变化。 （3）评分：将括号内有关感觉描述和检查所见得到的分值相加得到总分。总分（最高24）如果评分12，神经病理性机制不太可能造成患者的疼痛。如果评分12，神经病理性机制有可能造成患者的疼痛。神经病理性疼痛问卷（NPQ）为了评估及治疗您的疼痛问题，我们需要全面了解您到底患有哪种疼痛类型，以及此疼痛类型是否会随时间而变化。您可能仅有一个部位的疼痛，或您可能有不止一个部位的疼痛。请指出对您来说最为严重或使您最烦恼的疼痛部位（如，胳臂，脚，等等）：对于以下所有问题，请针对您刚刚列出的疼痛部位来评价您的疼痛。请您用自己的话在下面的横线上描述您的疼痛：请使用以下词条来评价您平日所感受到的疼痛。在每一标尺上指出最能代表您疼痛程度的数字。例如，如果您没有烧灼痛，可选择“0”。如果您有可想像到的最严重的烧灼痛，可将其评价为“100”。如果您的疼痛与二者均不符，而是介于“0”和“100”之间，请选择一个最符合您疼痛程度的数字。1.烧灼痛0100 请评价您平时的疼痛：无烧灼痛 最严重的烧灼痛 2