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心理咨询的技巧温州医学院 陈庆健一、建立有效的咨询关系 心理咨询、心理治疗是通过人与人之间的相互作用实现的，因此，咨询关系的性质有着根本的重要性。虽然良好的咨询关系本身并不能保证有成功的结果，但如果咨询想取得成功，良好的咨询关系就是必要的条件。所以各种不同倾向的心理治疗与心理咨询专家几乎无一例外都把良好的咨询关系视为一个共同的治疗因素。 那么，良好的咨询关系有哪些特征呢？专家们认为，咨询者与来访者之间一定是充满感情的，双方有诚恳、坦白的内心感情交流，彼此积极尊重、信任，能设身处地理解对方。这种医患相互作用发生于经过社会认可的专业机构内，咨询者和来访者的身份是明确限定的，来访者期待帮助和咨询者的真诚助人两方面构成的背景促使来访者敞开心扉，看到希望，获得一定程度的情感支持，在这种背景下个人的弱点得到宽容，而诚实则得到鼓励。双方互相信任，互相支持，彼此充满希望和信心，来访者受到鼓励和鼓舞后，又可使双方达到目标一致，步骤方法一致，这样的咨询关系就有了治疗作用。 当然，建立治疗性咨询关系的能力是各不相同的。咨询师必须是乐于助人、令人尊敬、善于支持和鼓励的人，而且应有形成良好人际关系的品格。同时，建立治疗性咨询关系的能力需要学习和培育，只有在实践中善于总结经验、保持开放的头脑，才能使自己的这种能力日益成熟与完善。 下面介绍几种建立有效咨询关系的促进因素：1、 共情、真诚和无条件积极关注2、 移情和反移情3、治疗同盟（1）建立有效咨询关系的促进因素：共情、真诚、无条件积极关注 共情共情即是从求助者角度，而不是从咨询者自己的参照座标去理解求助者的能力。尝试与救助者一同思考，而不是代替其思考。 Carkuff和pierce建构了一个区分调查表，在这个表里，咨询者的反应可分为五个等级。 水平一：没有理解，没有指导。咨询者的反应只是一个问题、否认、安慰、或建议。水平二：没有理解，有些指导。咨询者的反应只注重信息内容而忽视了情感。水平三：理解存在，没有指导。咨询者对内容，同时也对意义、情感都做出了反应。水平四：既有理解，又有指导。咨询者对求助者做出了情感反应，并指出了对方的不足。水平五：理解、指导、行动均有。咨询者在水平四的基础上提供了行动措施。练习：1、求助者：我一直想做一名医生，但我已经对此失去了信心。 咨询者：噢，我相信如果你真想做，就能做到。问题：这个反应相当于水平几？为什么？请试着写出其他几级水平的反应。2、求助者：我已度过如此倒霉的一个学期。我不知道自己做了什么，也不知道该怎么办。咨询者：你对于这个学期的状态感到很烦恼，同时因此很困惑。问题同上。3、求助者：我退休后，一直感到很难适应。日子仿佛很空虚。咨询者：因为空闲的时间太多了，所以感到自己没用了。你想找一些有意义的事情做。一个措施就是继续利用工作兴趣，尽管你没有工作。问题同上。共情障碍的类型及其特点：1、 直接的指导或引导。2、 简单的判断和评价。3、 空洞的说教和劝诫。4、 贴标签和下诊断。5、 乱下保证，以使求助者高兴。6、 排斥消极的情感。真诚真诚有助于形成有效的治疗关系。真诚由五个组成部分：支持性的非言语行为、角色行为、一致性、自发性、和开放性。支持性的非言语行为：目光接触、微笑以及朝向求助者倾身而坐。角色行为：不过分强调角色、权威或地位。一致性：咨询者的言、行和情感相辅相成，保持一致。自发性开放和自我流露：定义为咨询者向求助者用言语泄露个人的情况。 为什么要流露？（1）自我流露可以产生一个开放而有益的咨询气势（2）可缩短咨询者与求助者之间的角色距离（3）也可用来增加求助者暴露自己的程度。流露基本规则：（1）中等流露具有更积极的效果（2）自我流露的时间适宜（3）涉及自我流露的深度或亲密度无条件积极关注 这是一名心理咨询师应具有的一种最基本的咨询态度，它传达了三个信息：（1）咨询者把来访者作为一个“人”加以关注；（2）咨询者无条件接受他（她）；（3）咨询者信任来访者改变和成长的能力。 “关注”是对来访者非占有性的关心，其时来访者应能自由地表达活跃的积极热情，而不会受限制。咨询者认真倾听，显示出耐心和热忱，对来访者所说的感兴趣，不任意打断来访者的谈话改变话题。除了倾听外，咨询者也要努力地按来访者的观点去理解来访者的感情和行为，以促进来访者自由地倾诉，推动不良情感的疏泄，这也有利于来访者自我审视。 “无条件”是指对来访者不加判断地接受。咨询者要避免对来访者做任何评价，不贴诊断标签，只是把来访者视为一个“人”加以尊重，按其原来的样子接受其感情和行为。无条件关注并不要求咨询者赞同来访者的那些情感，只是如实地接受这些情感作为医生关心人的一部分。同时，应将来访者作为“人”的价值和来访者的行为价值区分开来，因为人的行为难免要出错，个别行为错误不能等同于“整个人的错误”，如果来访者知道他作为“人”的价值是可珍爱的、可接纳的，只是个别行为出了问题，并不否定其整个人的价值，这样他的心理问题就会减少。 “积极”，指咨询者对来访者自己解决问题的能力表示信任。咨询者不以“专家”、“权威”自居，告诉来访者什么错了，或教来访者怎么做等等。咨询者不代替来访者做抉择、做决定，不替来访者承担责任，也避免给予无益的劝告（“我劝你不要怕”，“我劝你开心一些”等）。否则，来访者会认为自己能力差，从而将对咨询者产生依赖，或者，由于害怕、抑郁情绪驱赶不了，而信心更差。 遵守上述这些原则并不容易，特别是咨询者认为他知道怎样对来访者是“最好”时，常常代替来访者作出决定，或企图代替来访者解决问题。 （2）移情与反移情移情定义：来访者与过去某一重要客体的情感关系，在当前的咨询关系中重现。 移情可分为正移情和负移情。移情的基本特征。可以从四个方面识别移情：观其眼睛；看其行为；听其语言；望其离去。移情会带来正负效应。理性科学地对待移情。反移情定义：咨询者对来访者所发生的一种移情。“反”字的意思不是对抗，而是相对应的意思。（3）治疗同盟治疗关系是一种治疗合作伙伴关系。治疗同盟由三部分组成。1、治疗目标的协议。2、治疗任务的协议。3、求助者和治疗者情感的联系。二、倾听反应表6-1 咨询者聆听反应的定义和目的反应澄清释义(内容的反应)情感反映归纳总结定义提问的开始，如“你是指”或“你正在说的是”，接着是对求助者信息的再解释。对求助者的信息内容的再解释对求助者的信息情感部分的再解释用两句或更多的释义或情感反映浓缩求助者的信息目的1. 鼓励求助者更详细地叙述2. 检查你听到求助者所说的准确3. 分辨含糊、混淆的信息1. 帮助求助者注意自己的信息1. 鼓励求助者更多地倾诉他的感受2. 帮助求助者意识到支配自己的情感1. 把求助者信息的多个元素连接在一起2. 确定一个共同的主题模式3. 打断多余的陈述4. 回顾整个过程下面分别描述聆听反应技巧，并为每个技巧提供范例。澄清反应：(1) 澄清是使求助者表达的信息更加清楚，并确认咨询者对求助者信息知觉的准确性。(2)检查你从求助者信息中听到的内容。特别是在咨询开始阶段，在做出任何结论之前，一定要求证求助者的信息内容。求助者：有时我真想彻底地摆脱它。咨询者：听起来好象你要与什么分开并独处。求助者：不，不是那样。我不要独处，我只是希望能从不得不去做的所有工作中解脱出来。上述例子，咨询者对求询者的信息过快地得出了不确切的结论。如果咨询者能运用澄清反应，那么会谈进程就会更顺利。如：求助者：有时我真想彻底地摆脱它。咨询者：你能为我描述“彻底地摆脱它”的意义吗？求助者：我有太多的工作要做我总感到落在他人之后，负担很重。我想摆脱这种难过的感受。释义反应释义是对求助者先前的言语和思想进行再编排。它包含有选择地注意求助信息中的认知部分，并将求助者的主要想法用咨询者的语言表达出来。因此，有效的释义不是“鹦鹉学舌”，再编排十分小心地选词，以便能够引起进一步的讨论。求助者：我知道整天坐着或躺在床上并不能消除我的抑郁情绪。咨询者：你知道，你要避免整天躺着或坐着，以减弱你自己的抑郁情绪。在本例中，咨询者只是重复求助者的信息。求助者对此做出的反应可能只是低声表示“对的”，而不进一步详谈，或者求助者可能由于咨询者明显的模仿反应，而感到自己被戏弄，所以更有效的释义反应应当是：“你已意识到，你需要离开床铺到周围四处走动，以便减少抑郁。情感反映 释义对信息的认知部分进行再编排，情感反应是对信息的情感部分进行再编排，那么什么是认知，什么是情感？例：求助者（6岁，一年级学生）：我不喜欢学校，它不好玩。第一句话是信息的情感部分，求助者的感受通过“不喜欢”表达。第二句话是信息的认知部分。因为它指的是求助者生活中的一个事件（学校不好玩）。举个例子说明一下：求助者：所有事情都很枯燥，没有新鲜刺激，没有让人兴奋的事情。我的所有朋友都不在身边，我希望我有钱去做一些不同的事情。咨询者（释义反应）：由于朋友不在身边，又没有钱，你现在没有事情可做。咨询者（情感反映）：你感到现在的状况非常乏味。情感反映是一次较难掌握的技巧，因为情绪常常被忽略或误解，它包含六个步骤，其中最主要的步骤是确定交流中的情绪基调，并以咨询者自己的语言反映出求助者的感受。（1）要注意倾听求助者信息中使用的情感词汇，常见的有五种：愤怒、恐惧、冲突、悲伤和幸福。（2）要注意观察求助者传递言语信息时的非言语行为。上面提到身体姿势、面部表情和各种语音特征等。（3）咨询者要使用自己的语言，把由言语和非言语线索获得的情感再反映给求助者。（4） 一个合适的语句开始进行情感反映，比如说：“看起来你，”“我的耳朵告诉我。”（5） 是在语句中加进情感发生时的情境。例如，求助者说到，“我就不能参加考试，尽管我努力学习，可是一旦考试我就非常紧张，总考不好”，在这个信息中，情感部分为紧张，认知部分为考试，咨询者反映情感部分，可以说：“你感到很紧张”，而加情境后可以说，“不论你什么时候参加考试，你都感到很紧张”。（6）情感反映的最后一步是评估你的反应是否有效，“是的，没错”或“不完全是那样”“不，我不那样感觉”等。下面我想通过举例子来说明和帮助理解上述步骤。求助者：（8岁女孩）：我不喜欢呆在家里，我希望与我的朋友及她的父母住在一起。我告诉我的妈妈说，不一定哪一天我就会离开。但是她根本不听我。（语调平稳，慎重选词，来回两边看，紧闭双唇红着脸）自问1：求助者使用什么情感词？自问2：求助者的非言语行为暗示何种情感？自问3：什么是精确和类似的可替换的情感词？自问4：与求助者使用的情感词相匹配的句子是什么？自问5：我将释义的求助者情感背景和情境是什么？实际的回答：听起来好像是发生的一些事情很难过，或者我听你说你的父母常使你烦扰。自问1：不喜欢自问2：难过、生气、怨恨自问3：烦扰、伤心、愤怒自问4：用“好像是”、“听起来好像”，来匹配求助者使用的“告诉”、“听”等词。自问5：与他的父母住在一起。归纳总结： 1、调整咨询节奏的总结：求助者（年轻的女士）：多么可怕的一个星期！热水器坏了，狗丢了，钱包被人偷了，汽车的油用光了，最糟糕的是我体重增加了五公斤。咨询者归纳总结：在我们往下进行之前，让我们先停一会儿。似乎你这星期遇到了没完没了的坏事。2、回顾咨询疗效的总结（经常用于咨询结尾阶段）：咨询者：今天我们大约还有五分钟时间。我们大部分时间都在讨论那些妨碍你进行工作，而且你自己无法加以控制的障碍和因素，我希望在我们下一次会面之前，你会完成为你布置的家庭作业！三、提问的技巧：一个合格的心理医生除了使自己成为一个优秀的倾听者外，还要应善于运用提问技术。求助者前来咨询的时候，他们内心深藏的问题，咨询者一点也不了解。要查明他们的问题，一是听，听他说什么，他们是怎么说的。二是问，问他们的感受和看法，问他们的行为动机和对未来的希望。所以，要查明求助者的问题，提问是非常重要的方法。先提两点误区：第一种，带有判断性的提问。如：医生对患者说：“你的父母代你填写考理工科的志愿，是为了你好，你这样发脾气、扔东西应该吗？”结果，患者认为医生是站在父母这边的，内心对医生很不满，怎能进一步敞开心扉呢？第二种，喜欢用“为什么”的提问。“为什么你会害怕？”“你为什么不和同学来往？”应改用“怎么”来代替，如“你怎么会在人多的地方感到恐惧的？”那么，心理医生应采用哪些提问技术呢？第一，好的提问者善于通过提问揭示患者内心的问题。（1） 善于使用开放式和封闭式问题。（2） 在倾听的同时，应以神入反应的方式提问。（3） 提问要通俗易懂，避免使用医学或心理学专业用语。（4） 一次只问一个问题。（5） 已问过的问题不要再问。第二，好的提问者善于从积极方面提问。许多患者常诉说“我不能控制自己”“我不能集中注意力进行学习”“我不能到人多的地方去。”问原因，常常不能回答，这时应改变一下提问的方向。例如问：“如果你能做这件事，你会怎么样呢？”第三，好的提问者善于提出以获得结果为目的的问题。如：“你觉得我怎么做会对你有帮助？”“如果要改变你的状况，我可以做点什么吗？”这样就可以知道患者抱着怎样的期望。第四，好的提问者善于通过提问向患者提供可供选择的解决问题策略。第五，好的提问者善于通过提问取得患者的反馈信息。如：“你觉得我的理解对吗？”“你觉得这样会谈、咨询对你有帮助吗”?“怎么做可以对你更有帮助”。“你把这件事作为下周的作业做一做，怎么样？”四、沉默的类型和处理技巧在心理咨询中，沉默本身就是一种重要的交流。下面对咨询中的各种类型的沉默进行分析。 1、思考型 求助者可能正处于一种思考状态。从表面上看，他可能会睁大眼睛，使劲地想，也可能眯起眼睛，自言自语似的，凝视空中的某一点，这些往往被认为是思考型沉默的标志。 对策：耐心等待，同时以微笑、目光、点头等非言语动作表示自己的关注、理解和鼓励。如时间过长，咨询员可关切地询问，协助对方思考。 2、缺乏信任型有些沉默是由于咨客还没有完全信任咨询员，不愿把某些信息说出来或尚在犹豫中。往往表现出不安的神情，有疑虑、探索的眼光打量咨询员。对策：如果咨询员发现咨客吞吞吐吐，欲言又止，顾虑重重的样子，应给予鼓励和必要的保证，尤其强调咨询的保密原则。 3、情绪型 可能由于情绪障碍所致，诸如气愤、恐惧、羞愧等。 对策：当咨客以沉默表示气愤、对抗情绪时，咨询员要寻找对方情绪产生的原因，主动采取和好，鼓励宣泄的方法。如果确实是由于自己的过失造成，应主动致歉，要予以解释、消除。 4、茫然型有些沉默是由于咨客不知该说什么好，或者是想表达的东西太多，不知先说哪一个，后说哪一个。这时，咨客的眼神往往是游移不定的，含有询问的色彩。对策：对于因人格特点导致的沉默，咨询员应以极大的热情和耐心加以引导，多用倾听技术，多做鼓励，善于领会对方已说和想说的内容。千万不能表现出不耐烦、急噪、或责备对方。 5、违抗型这种情况主要见于那些被迫前来咨询的咨客。他们本人不愿意接受咨询，故而他们用一言不发来表明自己的观点，伴随着沉默的是怀疑、无所谓、不耐烦、气愤、敌意等。 对策：如果沉默是由于咨客被迫前来咨询，而其自身对咨询并没有偏见，对咨询员也无敌意，那么只要咨询员保持耐心、运用自己的技巧，还有可能取得突破。如果咨客对咨询本身有偏见，或对咨询员早有成见，咨询则往往难以进行。五、多话及其处理与沉默相比，咨询中有些咨客过于健谈，一张嘴便滔滔不绝，常常讲得过多过杂，扯得离题万里，这不但占用咨询时间，而且会干扰咨询的顺利进行。1、宣泄和倾吐型有的咨客来咨询室只是为宣泄一时的剧烈情绪，他们急需一个宣泄的对象。另一种是由于在生活中有种种不快而又缺乏倾听的对象，在良好的咨询环境和气氛下会大开倾吐的闸门，巴不得把多年来积压的不满、烦恼、伤心等等全倒出来。对策：应充分尊重他们的需要，耐心地倾听，给他们以安全感，表现出充分的理解、宽容和爱护。但也要给予必要的指点。2、寻求注意型与表现型有些咨客在叙述时眉飞色舞，表情丰富，声调抑扬顿挫，富有感染力，所说的内容情节曲折、复杂。他们夸夸其谈的目的似乎就是为了寻求咨询员的注意。对策：对这类咨询者只要对方不过分，可表现出耐心和理解，因为他们来咨询的目的比较明确，只要有人注意他并认真倾听他的话就足够。 3、表白型这种人在走进咨询室之前