CMR和冠脉CTA专家共识要点.docx

CMR和冠脉CTA专家共识要点此文章来源于为了进一步规范心脏磁共振成像（CMR）与冠脉CT血管造影（CTA）的临床应用，美国心脏病学会基金会（ACCF）联合多所学术机构制定并颁布了CMR专家共识和冠脉CTA专家共识，其全文5月17日在线发表于循环（Circulation）杂志。本文撷取两项共识要点，以飨读者。CMR成像原理及特点CMR是利用氢原子核在磁场内共振产生的信号进行影像重建的一种技术。氢原子在外加磁场的作用下沿磁场轴向排列，并经特定频率磁脉冲激发后构建影像。用于评估冠状动脉疾病的磁场强度多为1.0T和1.5T，少数磁场强度可达3.0T。较高的磁场强度有利于增加空间分辨力。CMR技术具有独特的优势，例如可避免电离辐射、放射性同位素及碘造影剂等对人体的不良影响。CMR多角度评估心血管疾病CMR可通过多种技术评价冠脉疾病。黑血成像技术是利用脉冲序列探测心肌中缓慢移动的氢原子的一种技术。然而，由于血液流动迅速，使氢原子核产生的磁共振信号远离接收范围（几乎不产生磁共振信号），故血流呈黑色低回声信号，周围组织为高回声信号，从而形成对比并显示心脏解剖结构。亮血成像技术可对心腔和血管内的快速血流进行特殊显像，并准确检测左室体积和功能。相位对比技术通过血流速度判定心腔内血流动力学变化。标记技术可获取心脏收缩的精确数据，并对其张力与应变率进行计算。由于钆对比剂仅分布于组织间隙，故钆延迟增强（LGE）可精确显示心肌纤维化和瘢痕组织。CMR临床应用充血性HR对于充血性心力衰竭（HR）的评估，CMR具有重要价值。CMR可评估左室及右室体积、几何形态和功能，并识别诸如心肌淀粉样变、心肌致密化不全等形态学异常。相位对比成像通过测定血流速度评估心脏收缩功能。LGE通过检测心肌瘢痕提供室性心律失常的诊断信息。冠脉疾病对于冠脉疾病诊断，CMR用途十分广泛。CMR可测量左室体积和功能，识别无症状心肌梗死。该技术还可观测静息和负荷状态下的心肌灌注成像，并通过多巴酚丁胺负荷试验检测隐匿型冠心病。瓣膜性心脏病在评估瓣膜性心脏病患者的左、右心室功能方面CMR有重要价值。该技术可精确显示瓣膜解剖形态，识别二叶型主动脉瓣及疣状赘生物等病变，也可测定瓣膜性心脏病导致的心脏内血流动力学变化。先天性心脏病对于单纯型和复杂型先天性心脏病的诊断，CMR具有独特的价值。该技术最主要的优势为，可同时对心脏内外的血管结构进行显像，尤其适用于解剖结构复杂的心脏外血管。对于拟行手术的先天性心脏病患者，CMR可于术前实现三维影像重建，从而使术者了解患者病变的复杂程度及解剖结构。血管疾病磁共振血管造影（MRA）以CMR技术为基础，对于包括主动脉在内血管疾病的评估有重要价值，并能及时发现动脉夹层、动脉瘤及颈动脉和肾动脉疾病。通过该技术医生可了解相关血管的解剖学特征和功能状况。其他CMR还可用于急性心肌炎和肺动脉栓塞的诊断，缩窄性心包炎等心包疾病的评估，心脏内良性与恶性肿物的鉴别诊断。CMR安全性人体内的置入物可能影响CMR检查的安全性。目前体内置入物被分为安全、条件性安全和不安全三个等级。在进行CMR前，临床医生应详细了解患者是否存在体内置入物及其性质，从而判断该置入物是否影响该检查的安全性。大部分冠脉和周围血管支架为非磁性或弱磁性，故患者可安全接受CMR检查。体内置入物对CMR检查安全性的影响主要包括，置入物移动（一般不发生于非磁性或弱磁性置入物），置入物发热多发生于心脏起搏器和埋藏式心律转复除颤器（ICD）及置入物功能受干扰(尤其是心脏起搏器)等。多数接受支架置入术的患者可接受CMR检查。接受起搏器和ICD置入术的患者须在专业性强且经验丰富的医院进行CMR检查，一旦出现问题，须接受专门人员的及时救治。该专家共识概述了对于疑似或确诊冠脉疾病患者，冠脉CTA的当前及新兴临床应用特点。目前此项技术的证据基础尚不足以确立相应的临床实践指南，故该共识未提供冠脉CTA应用的明确推荐意见。其主要目的是总结当前冠脉CTA的应用特点。下文从冠脉CTA临床应用、安全性和成本效益比三方面介绍共识的主要内容。CTA临床应用临床优势冠脉CTA不仅可提供与介入性冠脉造影相近的信息，而且可检测动脉壁内的非阻塞性斑块。与介入性冠脉造影相比，冠脉CTA准确性较高，具体如下：扫描失败率5%；诊断阻塞性冠状动脉病变的灵敏度为98%，特异度为88%；在冠脉平均狭窄程度为61%的患者中，CTA阴性和阳性预测价值分别为96%和93%。评估左心功能通过回顾性心电门控技术，冠脉CTA可对患者心动周期（最多为20个）进行图像重建，并获得左心室收缩末期和舒张末期信息。大部分指标由计算机自动生成，仅部分指标须操作者人工校正。评估患者预后对于疑似冠脉疾病但病情稳定患者的预后评估，CTA有一定的预测价值，多支冠脉存在斑块及严重狭窄（或斑块位于左主干）为患者死亡的预测因素。DUKE量表评分（针对病变范围及严重程度）也可预测患者预后。在CTA检查中未发现斑块者15个月的死亡率仅为0.3%，提示该项检查无异常者的死亡风险较低。其他临床应用冠脉CTA可用于急性胸痛患者的风险评估，如冠脉CTA未发现病变，有助于排除低危人群的冠脉疾病诊断。此外，冠脉CTA也被用于评估非钙化冠脉斑块和动脉粥样硬化负荷，识别易损斑块。冠脉CTA常可发现某些心外病变，但临床价值有待进一步评估。对于无冠心病症状但有冠心病危险因素的患者，冠脉CTA是否可作为常规筛查手段，仍存在争议。CTA安全性和成本效益比安全性冠脉CTA技术的安全性问题主要涉及电离辐射暴露及剂量，静脉内造影剂的使用。此外，缓慢稳定的心率是获得高质量成像