三甲介入诊疗管理与持续改进).doc

（十九）介入诊疗管理与持续改进（15分）责任单位评审项目分值检查内容及扣分标准是否核心小项分值1.专业设置、人员配备及其设备、设施符合国家和军队的相关法规要求，满足临床工作需要，提供24小时诊疗服务。31.查开展“介入诊疗”项目的上级相关批准文件、准入证明。缺1项扣0.5分，最多扣0.5分。0.5医政办影像组2.查血管造影/或介入导管室的面积、设备和急救药品。要求操作室面积 40 m2，配备高压注射器、多功能监护系统和心肺脑抢救复苏设施、急救药品。每1项不合格扣0.2分，最多扣1分。1心内科影像组3.查CCU、心胸外科、血管外科（普外）等介入相关保障科室开设情况。未开设每项扣0.5分，最多扣1分。1质管科影像组4.查24小时急诊服务。不能提供24小时急诊服务扣0.5分。0.5质管科影像组2.执行国家和军队制定的介入诊疗技术管理规范，依法取得相应诊疗科目及人员的执业资质。21.查介入诊疗工作的各项制度、技术操作规范文件。缺1项扣0.3分，最多扣0.5分。0.5心内科影像组2.查医师、医技和护理人员各1名的资质证书。每缺1个证书扣0.5分，最多扣1分。1开展介入治疗各受检科室影像组3.对照科室岗位职责，查医师、医技和护士各2名对职责的知晓情况。不合格1人扣0.2分，最多扣0.5分。0.5开展介入治疗各受检科室影像组3.掌握介入诊疗技术的适应症、禁忌症，规范技术操作，开展质量控制，做好影像资料保存，定期质量评价。31.查5份在院介入诊疗病历，重点查介入方案、适应症和禁忌症以及知情同意书告知、签署情况。1份不合格扣0.3分，最多扣1.5分。1.5开展介入治疗各受检科室影像组2.查近2011年介入质量评价和改进措施记录。无记录扣0.5分。0.5质管科影像组3.查紧急情况处理预案和记录。无记录扣0.5分。0.5开展介入治疗各受检科室影像组4.查2011年度介入影像资料保存情况。无保存记录扣0.5分。0.5开展介入治疗各受检科室影像组4.介入诊疗器材使用符合规范，严禁一次性导管复用，健全器材登记制度，器材来源可追溯。31.查器材购入、使用、登记制度。无制度扣0.25分。0.25开展介入治疗各受检科室影像组2.查2011年度介入器材的购入、使用、登记情况。不符合制度规定扣0.5分。0.5器材科、心内科、各受检科室影像组.查5份在院病历中器材识别标志记录。1份无标志记录扣0.25分，最多扣1分。1开展介入治疗各受检科室病历质量4.查2011年度一次性导管的处理记录。无记录扣0.5分。0.5开展介入治疗各受检科室影像组5.查2011年度医疗设备的维修、保养情况和记录。无记录扣0.5分。0.5器材科影像组6.查2011年科室自查记录，机关和职能部门监督管理记录。无记录扣0.25分。0.25开展介入治疗各受检科室、器材科、质管科影像组4.介入诊疗器材使用符合规范，严禁一次性导管复用，健全器材登记制度，器材来源可追溯。31.查器材购入、使用、登记制度。无制度扣0.25分。0.25开展介入治疗各受检科室2.查2011年度介入器材的购入、使用、登记情况。不符合制度规定扣0.5分。0.5器材科、心内科、各受检科室3.查5份在院病历中器材识别标志记录。1份无标志记录扣0.25分，最多扣1分。1开展介入治疗各受检科室4.查2011年度一次性导管的处理记录。无记录扣0.5分。0.5开展介入治疗各受检科室5.查2011年度医疗设备的维修、保养情况和记录。无记录扣0.5分。0.5器材科6.查2011年科室自查记录，机关和职能部门监督管理记录。无记录扣0.25分。0.25开展介入治疗各受检科室、器材科、质管科5.环境保护及工作人员职业健康防护符合规定，操作室洁净度符合规定要求。21.查电离辐射警告标志设置情况。无设置标识扣0.5分。0.5开展介入治疗各受检科室2.查放射防护器材、个人防护用品使用和剂量计配戴情况。缺1项扣0.5分，最多扣1分。1开展介入治疗各受检科室3.对照科室防护措施，查2名工作人员对防护措施的知晓情况和体检记录。1名不合格扣0.25分，最多扣0.5分。0.5开展介入治疗各受检科室6.科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，落实全面质量与安全管理，促进持续改进。21.查质量与安全管理团队组织和相关制度。未建立管理团队扣0.25分，无相关制度扣0.25分，最多扣0.5分。0.5开展介入治疗各受检科室2.查2011年质量与安全管理团队活动记录及整改措施的落实情况，至少每季度活动1次。每缺1次活动记录扣0.1分，整改措