抗菌药物的临床应用.ppt

抗菌药物的临床应用宁大附院金海英 抗菌药物临床应用现况 应用广 大约占所有临床用药的30 50 我院4月份情况 就诊使用抗菌药物处方的百分率是35 抗菌药物的总金额占处方总金额19 12 耐药率高 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的ESBL发生率分别为35 和25 明显高于国外10 20 的水平 20987株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率 耐药率 亚胺培南 头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦 氨苄西林 舒巴坦 头孢曲松 环丙沙星 左氧沙星 头孢吡肟 头孢呋辛 头孢唑啉 2006 2007年度卫生部全国细菌耐药监测 Mohnarin 2007年8月 10533株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率 耐药率 亚胺培南 头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦 氨苄西林 舒巴坦 头孢曲松 环丙沙星 左氧沙星 头孢吡肟 头孢呋辛 头孢唑啉 2006 2007年度卫生部全国细菌耐药监测 Mohnarin 2007年8月 人体 抗菌药物 致病菌 抗菌药物 致病菌与机体的相互关系 吸收 分布 代谢 排泄 不 良 反 应 耐药 抗菌作用 吞噬 免疫 感染 致病 合理应用抗菌药物的三个要素 一 对抗菌药物的了解 抗菌谱 注意事项等 二 对病原微生物的了解 三 对机体生理 病理 免疫状态的了解 常用抗菌药物 其他类 近几年新的抗菌药物 链阳菌素类奎奴普丁 达福普汀噁唑烷酮类利奈唑胺脂肽类抗生素达托霉素酮内酯类泰利霉素青霉烯类 一 内酰胺类青霉素类青霉素G耐酶青霉素广谱青霉素抗铜绿假单胞菌广谱抗革兰阴性杆菌青霉素 美西林 替莫西林头孢菌素非典型 内酰胺类 青霉素类 主要作用于革兰阳性细菌的药物青霉素 G 普鲁卡因青霉素 青霉素V 苯氧甲基青霉素 溶链 肺炎链 草绿链 肠球菌等感染急性扁桃体炎 肺炎 败血症 心内膜炎 脑膜炎 蜂窝织炎等白喉 破伤风 气性坏疽 螺旋体等感染耐酶青霉素产酶葡萄球菌所致感染苯唑西林 氯唑西林广谱青霉素类革兰阳性菌 某些革兰阴性菌氨苄西林 阿莫西林 哌拉西林 阿洛西林 肠杆菌科 对铜绿假单胞菌作用强 美洛西林 对肠杆菌科作用强 二 头孢菌素类 头孢菌素类抗G 球菌抗G 杆菌酶稳定性第一代头孢菌素头孢唑啉 第二代头孢菌素头孢呋辛第三代头孢菌素头孢噻肟头孢哌酮头孢三嗪头孢他啶第四代头孢菌素头孢吡肟 马斯平 第一代头孢菌素特点 对革兰阳性菌 包括产酶金葡菌作用强 仅对肠杆菌科少数细菌有效对 内酰胺酶的稳定性较差具有不同程度肾毒性对血脑屏障穿透性差5 临床应用轻症感染 口服头孢氨苄 头孢拉定头孢唑啉常用于术后切口感染的预防 第二代头孢菌素特点 对革兰阳性菌和部分肠杆菌科细菌均具相当活性对g c作用与第一代相仿或略低 对g b作用强于第一代 差于第三代对 内酰胺酶稳定性增高肾毒性低部分品种可穿透进入炎症CSF中 第三代头孢菌素特点 对革兰阴性杆菌 包括耐药菌具有强大抗菌作用对革兰阳性菌作用差于第一 二代对广谱 内酰胺酶稳定 对超广谱酶 ESBLs 不稳定无肾毒性可渗入炎症CSF中 第三代头孢菌素比较 头孢噻肟 对肠杆菌科有极强的抗菌活性 对不动杆菌 绿脓杆菌 厌氧菌无效 对阴沟杆菌 产气肠杆菌较差 头孢三嗪 半衰期较长 易透过血脑屏障 头孢他啶 对绿脓杆菌有高度活性为其特点 对肠杆菌科高敏 对金葡菌作用低于头孢唑啉 对MRSA 肠球菌耐药 头孢哌酮 对绿脓杆菌有较好作用 对 内酰胺酶稳定差 经胆道排泄 头孢哌酮 舒巴坦 内酰胺酶稳定 增强对绿脓杆菌 头孢地嗪 第四代头孢菌素 对革兰阴性杆菌具强大抗菌作用 包括铜绿假单胞菌对染色体介导的BushI组AmpC酶稳定对肠杆菌属 枸橼酸菌属 沙雷菌属抗菌作用优于第三代头孢菌素对革兰阳性菌作用增强对细菌外膜通透性增加重症革兰阴性杆菌感染 包括产AmpC酶者 单环 内酰胺类 氨曲南Aztreonam 对需氧革兰阴性杆菌具良好抗菌作用 对铜绿假单胞菌亦具抗菌活性 对需氧革兰阳性菌 厌氧菌均无作用对广谱 内酰胺酶稳定 可被ESBLs水解治疗下呼吸道 泌尿 腹腔等感染良好疗效 碳青霉烯类 亚胺培南 西司他丁抗菌谱广 抗菌活性高 对 内酰胺酶 包括ESBLsAmpC酶高度稳定 不可用于CNS感2 美罗培南 对肾去氢肽酶稳定 不需加酶抑制剂 CNS严重反应明显少于亚胺培南 可用于CNS感染 胃肠道反应少于亚胺培南 帕尼培南 倍他米隆 倍他米隆减少该药在肾积聚 胃肠道反应 抽搐等CNS严重反应明显少于亚胺培 可用于CNS感染比阿培南几乎零中枢毒性厄他培南 头霉素类 1 抗菌谱似第2 3代头孢菌素2 对产ESBL菌有效3 对一些厌氧菌有效头孢美唑 头孢西丁 头孢米诺 内酰胺类与 内酰胺酶抑制剂 目前临床常用的 内酰胺酶抑制剂有克拉维酸 舒巴坦 他唑巴坦3种 其本身也属非典型 内酰胺类抗生素 但单独使用只有很弱的杀菌作用 主要应用价值在于保护与其组合的药物不被 内酰胺酶水解 他唑巴坦抑酶的强度与广度比克拉维酸和舒巴坦稍好 对染色体介导的酶也有较弱的作用 三 氨基糖苷类抗生素 临床常用的氨基糖苷类抗生素对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用 但对铜绿假单胞菌无作用者 如链霉素 卡那霉素对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性 对葡萄球菌属亦有良好作用者 如庆大霉素 奈替米星 阿米卡星 依替米星 抗菌谱与卡那霉素相似 由于毒性较大 现仅供口服或局部应用者有新霉素阿贝卡星异帕米星 氨基糖苷类抗生素 适应证中 重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染 中 重度铜绿假单胞菌感染 治疗此类感染常需与具有抗铜绿假单胞菌作用的 内酰胺类或其他抗生素联合应用 严重葡萄球菌或肠球菌感染治疗的联合用药之一 非首选 对鼠疫 布鲁菌病及结核有效 与其他药联合 对门急诊中常见的上 下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗 也不宜用于单纯性上 下尿路感染初发病例的治疗 氨基糖苷类抗生素 注意事项耳肾毒性 神经肌肉阻值肾功能减退患者应用本类药物时 需根据其肾功能减退程度减量给药 并应进行血药浓度监测调整给药方案 实现个体化给药 新生儿 婴幼儿 老年患者应尽量避免使用妊娠期患者应避免使用 哺乳期患者应避免使用或用药期间停止哺乳不宜与其他肾毒性药物 耳毒性药物 神经肌肉阻滞剂或强利尿剂同用口服不吸收 四 大环内酯类抗生素 沿用的大环内酯类 红霉素 麦迪霉素 螺旋霉素 乙酰螺旋霉素 交沙霉素 柱晶白霉素 新大环内酯类 阿奇霉素 克拉霉素 罗红霉素等 其对流感嗜血杆菌 肺炎支原体或肺炎衣原体等的抗微生物活性增强 口服生物利用度提高 给药剂量减小 不良反应亦较少 临床适应证有所扩大 新大环内酯类与红霉素比较 新大环内酯类临床适应证 1 院外获得的上 下呼吸道感染由常见病原菌 包括流感杆菌 其他病原微生物所致者2 皮肤软组织感染 葡球 化脓性链球菌3 泌尿生殖系感染 衣原体 脲原体 淋球菌等4 免疫缺陷者感染 分枝杆菌 鸟 龟等 鼠弓形体等5 其他 空肠弯曲菌肠炎 大环内酯类抗生素 注意事项禁用于对红霉素及其他大环内酯类过敏的患者P4503A4抑制剂 肝功能损害患者如有指征应用时 需适当减量并定期复查肝功能 肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物克拉霉素C类 林可霉素类 林可霉素 洁霉素 克林霉素 氯洁霉素 金葡菌等革兰阳性球菌 脆弱拟杆菌等厌氧菌骨浓度较高 可达血浓度0 3 2倍以上用于敏感金葡菌等感染 骨髓炎 厌氧菌感染 常为联合用药 克林霉素抗菌活性及血药浓度均高于林可霉素 口服吸收完全不良反应 腹泻 严重者假膜性肠炎 静滴给药 过敏性休克 肝损 氯霉素 广谱 对伤寒 副伤寒等沙门菌感染 流感嗜血杆菌 厌氧菌等有效适用于敏感菌所致化脓性脑膜炎 脑脓肿等不宜用于轻症感染 不可作为预防用药再障 灰婴综合症 检查血象 四环素类 四环素 土霉素 金霉素 多西环素 米诺环素 替加环素常见病原菌对其耐药率高 生物利用度低 口服 不良反应多见 骨骼 齿 肝 肾等 适用于支原体肺炎 衣原体感染 立克次体病 布氏杆菌病 霍乱 回归热8岁以下小儿 孕妇 乳妇避免用 多肽类抗菌素 多粘菌素B E对革兰阴性杆菌有强大抗菌作用 对阳性菌无作用 副作用 肾脏毒性和神经毒性 因副作用已很少应用 万古霉素 去甲万古霉素窄谱杀菌剂 对革兰阳性球菌有强大抗菌活性 艰难梭菌高度敏感 尤其对MRSA MRSCoN等耐甲氧西林的葡萄球菌 替考拉宁 壁霉素 抗菌谱与万古霉素相似 抗菌活性强于万古霉素 半衰期40 70小时 每天用药一次 利奈唑胺 磷霉素 全化学合成 结构简单 分子小广谱抗菌 金葡 大肠 沙雷 志贺菌抗菌活性高 抑菌率 90 绿脓79 奇异变形77 其他变形52 体内分布广泛 不良反应轻微 胃肠 过敏皮疹 磷霉素钙盐 口服吸收较差 用于尿感 肠道感染磷霉素氨丁三醇 口服吸收增加 单剂3g用于单纯下尿感磷霉素钠盐 可用于中 重症感染4 12g 日 严重16g 日 临床上常用者为氟喹诺酮类 有诺氟沙星 依诺沙星 氧氟沙星 环丙沙星等 近年来研制的新品种对肺炎链球菌 化脓性链球菌等革兰阳性球菌的抗菌作用增强 对衣原体属 支原体属 军团菌等细胞内病原或厌氧菌的作用亦有增强 已用于临床者有左氧氟沙星 加替沙星 莫西沙星等 喹诺酮类抗菌药物 注意事项18岁以下未成年患者避免使用本类药物 避免与制酸剂和含钙 铝 镁等金属离子的药物同用 妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物CNS抽搐 幻觉等 肾功减退 原有CNS疾患 光毒性 肝毒性 QTc间期延长 尿毒溶血综合征加替沙星影响血糖 司帕沙星光敏反应 喹诺酮类抗菌药物 呋喃类抗菌药 呋喃妥因 适用于大肠埃希菌等所致急性单纯性膀胱炎 亦可用于预防尿路感染 呋喃唑酮 主要用于治疗志贺菌属 沙门菌 霍乱弧菌引起的肠道感染 呋喃西林