HBV标志物检测与分析.doc

HBV标志物检测与分析HBsAgAgHBeAg抗HBc抗HBcIgM抗HBe抗HBs检测结果分析+-急性HBV感染早期，HBV复制活跃（传染性强）+-急性或慢性HB，HBV复制活跃+-+-争性或慢性HB，HBV复制减弱+-+-急性或慢性HB，HBV复制减弱+-+-+-HBV复制停止-+-HBsAg/抗一HBs空白期，可能HBV处于平静携带中-+-既往HBV感染，未产生抗HBs-+-抗HBs出现前阶段，HBV低度复制-+-+HBV感染恢复阶段-+-+HBV感染恢复阶段+-+不同亚型（变异型）HBV再感染+-HBV-DNA处于整合状态-+病后或接种HB疫苗后获得免疫-+-HBsAg变异的结果+-+表面抗原，e抗原变异。53病毒性肝炎血清标志物检查一、甲型肝炎病毒标志物测定1、抗HAV-IgM+说明机体正在感染HAV,是早期诊断甲肝的特异性指标。2、抗HAV-IgG+提示既往感染，若感染过HAV，抗HAV-IgG可终生阳性。二、乙型肝炎病毒标志物测定1、HBsAg阳性提示患急慢性乙型肝炎及HBV携带者，若持续阳性6个月以上，易发展成慢性乙肝或肝硬化。2、HBsAb阳性表明既往感染过HBV,现已恢复，注射过乙肝疫苗或HBsAb免疫球蛋白者，HBsAb可呈阳性。3、HBeAg阳性表明乙肝病毒处于复制期，有较强传染性，若HBeAg持续阳性，说明肝细胞损害严重，可发展为慢性乙肝或肝硬化。4、HBeAb阳性表示大部分乙肝病毒被清除，病毒复制减少，传染性降低。5、HBcAb有HBc-IgM，IgG和IgA三种，抗HBc总抗体对机体无保护作用，抗HBc-IgM阳性见于急性乙肝发病期，是乙肝病毒近期感染的敏感指标，也是HBV持续复制的指标提示病人有传染性，抗HBc-IgM阳转提示乙肝逐渐恢复。三、丙型肝炎病毒标志物测定抗HCV-IgM阳性是诊断丙肝的早期敏感指标，也是判断HCV活动性，传染性的指标，若持续6个月以上则易转为慢性丙型肝炎，抗HCV-IgG阳性是机体既往感染过HCV的标志。四、丁型肝炎病毒标志物测定抗HDV-IgM出现较早，用于丁型肝炎的早期诊断，HDV-IgG阳性表明机体感染过HDV。五、戊型肝炎病毒标志物测定95%的急生期病人抗HEV-IgM阳性，抗HEV-IgM持续2-3个月，而HEV-IgG持续约1年。妊娠后期合并戊型肝炎者，易发展为重型肝炎。六、乙型肝炎病毒表面抗原蛋白前S2和前S2抗体测定。Pre-S2阳性提示HBV复制异常活跃，有传染性，抗Pre-S2阳性见于乙肝急性期及恢复早期，提示HBV已被清除，预后较好。七、HBV-DNA测定HBV-DNA阳性是诊断乙型肝炎的佐证，表明HBV复制及有传染性，也用于监测应用HBSAg疫苗后垂直传播的阻断效果，若HBV-DNA阳性表明疫苗阻断效果不佳。八、HBcAg阳性，提示病人血清中有感染性的HBV存在，其含量较多，表示复制活跃，传染性强，预后较差。九、乙肝大三阳：HBsAg +、 HBeAg +、 HBcAb +十、乙肝小三阳：HBsAg+、HBeAb+、HBcAb+。老年人和儿童用药剂量折算表年 龄剂 量初生-1个月成人剂量的1/18-1/141-6个月成人剂量的1/10-1/76-12个月成人剂量的1/7-1/51-2岁成人剂量的1/5-1/42-4岁成人剂量的1/4-1/34-6岁成人剂量的1/3-2/56-9岁成人剂量的2/5-1/29-14岁成人剂量的1/2-2/314-18岁成人剂量的2/3-全量60-80岁成人剂量的3/480岁以上成人剂量的1/2按小儿体重计算1、小儿剂量=2、每次（d）剂量=每次（d）药量|/kg小儿体重（kg）3、小儿体重计算法：1-6个月小儿体重（kg）=3kg（初生时）+月龄0.67-12个月小儿体重（kg）=3kg（初生时）+月龄0.51岁以上小儿体重（kg）=2年龄+7-12个月小儿体重=2年龄+7-8按小儿体表面积计算1、小儿剂量=小儿体表面积（）2、体表面积（）计算法体表面积（）=0.0128体重（kg）+0.0061身长（cm）-0.1529 体表面积（）=0.035（/kg）体重（kg）+0.1（）注：此公式限于体重在30（kg）以下小儿。体表面积（）=（年龄+5）0.07 体表面积（）=（4体重（kg）+7）【体重（kg）+90】3、体重与体表面积粗略估算法体重（kg）体表面积（）体重（kg）体表面积（）30.21120.5640.25140.6250.29160.7060.33180.7570.39200.8080.42250.9090.46301.10100.49中国二型糖尿病患者的血糖管理一、血糖控制目标2005年IDF全球指南建议：空腹血糖5.5mmoL/L，餐后2小时7.8mmoL/L；2007年中国指南建议：空腹血糖为4.4-6.1mmol/L，非空腹血糖为4.4-8.0mmol/L但HbAlc的靶目标均为6.5%。HbAlc6.5%相当于，空腹血糖（可以是指尖毛细血管血糖）6.0mmol/L，餐后2h血糖8.0mmol/L三、治疗方案的个体化：在多数情况下，特别是对于超重或肥胖患者，二甲双胍可作为首选药，当血糖未达到目标值时，应该联合使用磺脲类或非磺脲类降糖药物，若患者服药的依从性存在问题，应考虑选用每日服用1次的磺脲类药物，以稳定降糖效果，也可选用速效胰岛素促分泌剂。2007年中国指南建议，在生活方式干预的基础上，超重或肥胖的患者以二甲双胍为起始治疗，在非超重患者中二甲双胍、磺脲类、格列奈类或-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类均可作为首选，当血糖未达目标值时，可采用不同作用机制药物的联合治疗，如血糖仍未达到控制目标，可考虑胰岛素治疗。三、特殊情况治疗方案及控制目标1、围术期：手术应激可使血糖急剧升高，造成糖尿病急性并发症发生率增加，这也是术后病死率增加的主要原因之一，高血糖可造成感染发生率增加，伤口愈合延迟，因此：接受小手术时，术中不需要使用胰岛素；在大中型手术术中，需静脉应用胰岛素，并加强血糖监测，血糖控制目标为5.0-11mmol/L，术中宜输注5%GS100-125ml/h，以防止低血糖。葡萄糖胰岛素钾联合输入，是代替分别输入胰岛素和葡萄糖的简单方法，术后在患者恢复正常饮食前仍予胰岛素静脉输注，恢复正常饮食后可予胰岛素皮下注射，；对于术后需要重症监护或机械通气的患者，通过持续静脉输注胰岛素尽可能将血糖控制在4.5-6.0mmol/L范围内，可改善预后，较为保守的目标是6.0-10.0mmol/L；中、小手术后血糖应控制在5.0-11.0 mmol/L之间。治疗精神异常、HIV/AIDS的某些药物有诱发或加重糖尿病的不良后果，并且有增加心血管疾病的危险，在开始这些药物治疗前，应检查患者的血糖和血脂，并询问是否存在高血压、肥胖、吸烟史和家族史等危险因素，使用抗精神病药物的患者应每月测血糖和体重1次，治疗过程中体重增加者应进行常规血液生化检查。糖尿病患者在使用糖皮质激素过程中应严密监测血糖，典型的血糖谱为相对正常的空腹血糖及逐渐升高的餐后血糖，不能只监测空腹血糖，在使用糖皮质激素时，应加强降糖治疗，随着糖皮质激素剂量的改变，降糖治疗要及时调整，胰岛素治疗常作为首选。四、低血糖的处理对于糖尿病患者来说。只要血糖3.9mmol/L就属低血糖范畴。可引起低血糖的降糖药物有：胰岛素、磺脲类和非磺脲类胰岛素促分泌剂，某些植物药也可能导致低血糖，它们可能含有降糖成分，为避免低血糖的发生，应注意：胰岛素或胰岛素促分泌剂从小剂量开始逐渐增加剂量，定时定量进餐，如果进餐量减少应相应减少药物剂量，运动前应增加额外的碳水化合物摄入酒精能直接导致低血糖，应避免酗酒和空腹饮酒；一旦血糖低于3.9mmol/L，即需补充葡萄糖或含糖食物。糖尿病降糖药物的治疗原则传统的降糖药物包括双胍类、磺酰脲类、噻唑烷二酮类、餐时血糖调节剂、糖苷酶抑制剂5大类口服降糖药以及作用时间不等的胰岛素。1、磺酰脲类药物，主要作用机制是刺激胰岛素分泌，尚有一定的胰腺外作用，通过改善胰岛素敏感性来降低血糖，常用的传统2代药物有：中长效制剂格列苯脲、格列齐特、短效制剂格列吡嗪、格列喹酮。一般空腹和餐后血糖均升高者选用中长效制剂，以餐后血糖升高为主者选用短效制剂，磺酰脲类药物使用一定要从小剂量开始，根据血糖情况逐渐加量，年龄大、肾功能轻、中度受损，易有低血糖倾向者，应避免选用格列苯脲而使用格列喹酮较为安全。2、二甲双胍，单独使用很少引起低血糖，其主要作用是提高外周组织对胰岛素的敏感性来降低血糖，并可抑制肠壁对葡萄糖的吸收，肥胖2型糖尿病患者单纯饮食控制效果不佳时，应首选二甲双胍，建议从小剂量开始，初始剂量为250mg，2-3次/日，最大剂量为2g/d/（国外为3g/d/）有糖尿病急性并发症、严重肝肾功能损害、心力衰竭、严重感染及其它严重缺氧性疾病时以及静脉使用造影剂前后应停用该药，常见的不良反应有消化道反应，表现有食欲缺乏，恶心、呕吐、腹痛、腹泻、故一般采取在进餐中服用。3、a-葡萄糖苷酶抑制剂，包括阿卡波糖和伏格列波糖，不引起体重增加和低血糖，主要不良反应为胃肠道症状如腹胀、胃胀、腹泻、胃肠痉挛性疼痛，顽固性便秘，从小剂量开始，酌情逐渐加量以减少胃肠道反应，需于吃第1口饭时立即服药、嚼碎咽下。4、噻唑烷二酮类药物，亦称胰岛素增敏剂，主要通过增加外周组织对葡萄糖的利用降低血糖，常用的主要有罗格列酮和吡格列酮，该类药物特别适用于胰岛素抵抗明显者，因该类药物能增加体重，故肥胖患者宜与二甲双胍合用，现临床可供选择的还包括罗格列酮和二甲双胍的复合制剂，常见不良反应为水肿、体重增加、轻度贫血，使用时要注意监测肝功能，慎用于NYHA（纽约心脏病学会心功能分级）分类1、2级的患者，禁用于3、4级的患者。5、非磺酰脲促胰岛素分泌剂，有瑞格列奈和那格列奈，方法是进餐时服用，不进餐不服用。6、胰岛素胰岛素治疗适应症：包括1型糖尿病、糖尿病急性并发症（糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗昏迷）、围术期、妊娠、孕前准备，合并严重感染，合并严重肝、肾功能不全以及口服降糖药失效。口服降糖药物治疗3个月HbAlc仍不能达标时，就应该启用胰岛素治疗。胰岛素的分类，可分为超短效胰岛素类似物，短效胰岛素，中效胰岛素，长效胰岛素，超长效胰岛素类似物和预混胰岛素。胰岛素的应用：2型糖尿病患者口服药物治疗3个月HbAlc仍不能达标者，可在原有口服药的基础上加用胰岛素治疗。基础胰岛素包括中效和长效胰岛素，在基础胰岛素和口服药物治疗后餐后血糖仍控制不佳或者需要进餐时间灵活的患者，可以进行每日多次餐前注射短效或超短效胰岛素类似物（餐时+基础胰岛素），其中超短效胰岛素类似物较常规胰岛素起效更为迅速，对餐后血糖的控制更好，低血糖发生率也低，对于有一定胰岛功能的糖尿病患者，预混胰岛素每日早、晚餐前2次皮下注射可基本满足患者对胰岛素的需求。持续皮下胰岛素输注（csII）是胰岛素强化治疗的一种形式，更接近生理性胰岛素分泌模式，在控制血糖方面优于多次皮下注射。胰岛素治疗出现的局部或全身过敏反应可通过换用不同种属制剂胰岛素得到改善。需要强调的是，胰岛素治疗需严防严重低血糖的发生和体重过度增加，因此，低血糖相关知识的教育，生活方式的改善以及一些口服药物如二甲双胍，阿卡波糖的联合应用至关重要。7、肠促胰岛素：能有效抑制胰岛细胞功能的进行性衰退，目前GLP-1受体激动剂一艾塞那肽注射液已在国内上市，即将上市还有GLP-1类似物一利拉鲁肽。该类药物无需频繁调整剂量，单用不会引起低血糖，且可帮助患者降低体重，适用于使用口服降糖药血糖控制不好，又不愿注射胰岛素的肥胖患者，主要的不良反应为消化道症状如恶心、呕吐、腹泻。8、科学合理、个体化应用降糖药物：2型糖尿病的主要发生机制为胰岛细胞功能缺陷和胰岛素抵抗。需遵循以下原则掌握禁忌症：妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠、1型糖尿病、严重肝肾功能损害、存在严重并发症以及严重感染者禁用口服降糖药。适应证：1型糖尿病在胰岛素治疗基础上可选用双胍类药物；2型糖尿病肥胖者首选双胍类或（和）胰岛素增敏剂，-糖苷酶抑制剂，后用胰岛素促泌剂，消瘦者首选胰岛素促泌剂或胰岛素增敏剂，可以联合使用双胍类或-糖苷酶抑制剂。把好基础治疗关，积极进行糖尿病宣教，使患者有良好的饮食治疗和运动治疗基础，不能仅仅依赖降糖药，合理联合用药，同类降糖药一般不合用，促泌剂（磺脲类和餐时血糖调节剂）不合用；联合用药不宜多于3种。监测血糖，了解控制情况和影响因素，及时调整治疗。安全为前提，有效为目标。糖尿病血管并发症的预防和治疗原则糖尿病血管并发症包括大血管并发症，主要表现是动脉粥样硬化（AS）主要累及冠状动脉（表现为心肌缺血、心绞痛、心肌梗死等）、脑动脉（表现为脑供血不足，脑梗死等）如下肢动脉（表现为下肢缺血，严重者面临截肢危险等）微血管病变，包括肾脏病变，视网膜病变等。1、控制糖尿病血管并发症的危险因素。控制高血糖控制高血压纠正血脂紊乱控制其他危险因素，如肥胖、吸烟、高凝状态，C反应蛋白增加；重视多种危险因素的控制。2型糖尿病综合控制目标指标目标植血糖（mmol/L）空腹4.4-6.1非空腹4.4-8.0HbAlc(%)6.5%血压（mmHg）130/80TC(mmol/L)4.5HDL-(mmol/L)1.0LDL-C(mmol/L)2.5TG(mmol/L)1.52、糖尿病血管并发症的防治原则糖尿病视网膜病变：所有2型糖尿病患者从确诊之日起，应每年由眼科专业人员做全面的散瞳眼底检查及视力评估，初次激光治疗后眼科医生应每3-4个月进行一次密切随访；对于持续性和复发性病变可能需再次激光治疗，全视网膜光凝治疗前应首先进行局部光凝治疗黄斑水肿，妊娠可能使视网膜病变加重，有妊娠计划的妇女应在孕前严格控制血糖并严密监测眼底病变情况，必要时可进行预防性眼底光凝治疗。糖尿病肾病：微量白蛋白尿是糖尿病肾病的早期标志，故1型糖尿病患者应在确诊5年后的每年、2型糖尿病患者都应做微量白蛋白尿的筛检，应每年检测血清肌酐浓度，处理原则：积极治疗高血压，血压目标值应维持在130/80mmHg以下，大量蛋白尿患者血压应控制在125/75mmHg以下，从预防和治疗糖尿病肾病的角度，即使患者血压正常，应该使用ACEI类或ARB类药物，低蛋白饮食对延缓肾病进展有明确意义。糖尿病心血管病变，评估内容包括：吸烟；高血压史；血脂水平；尿白蛋白；血糖水平；体重及体重指数；体力活动和体育活动；心血管疾病及糖尿病家族史；当前或以前心血管病病史。应用降压药的原则：首选ACEI或ARB类药物，为使血压达标常需多种降压药物联合应用。应用调脂药的原则；没有心血管病且年龄40岁者，LDL-C2.5mmoL/L或TC4.5mmol/L者，使用他汀类调指药，年龄40岁者但同时存在其它心血管病危险因素（高血压、吸烟、微量白蛋白尿，早发性心血管病的家族史及估计的心血管疾病整体危险性增加）时开始使用他汀类调脂药，已患心血管疾病的糖尿病患者，都应使用他汀类调脂药，使LDL-C2.07mmoL/L或较基线状态降低30%-40%如果TG浓度4.5mmoL/L，必须首先使用贝特类药物降低TG，以避免发生胰腺炎。应用抗血小板药物的原则：一级预防：30-40岁，伴有任何一项心血管危险因素（心血管病家族史、高血压史、吸烟、血脂异常或蛋白尿）时，应考虑应用阿斯匹林。年龄大于40岁，即使不伴心血管危险因素，只要没有禁忌证（有出血倾向、严重肝肾功能不全）或不耐受者，均可应用。二级预防：针对所有心血管病史的糖尿病患者。中国患者长期应用阿斯匹林的最佳剂量为每日100mg，对于极高危患者，可考虑阿斯匹林+氯吡格雷联合治疗，阿斯匹林不耐受者，也可考虑氯吡格雷替代治疗。特殊糖尿病的治疗原则1、儿童和青少年糖尿病分型包括1型（T1DM）2型（T2DM）和其他特殊类型（如MODY等）。1.1治疗原则；T1DM需终身依赖外源性胰岛素替代治疗，其治疗策略与成人患者相同。血糖控制目标：HbAlc在6-12岁期8%，13-19岁期7.5%。1.2儿童和青少年T2DM的治疗原则：血糖控制目标是FPG7.0mmol/L，HbAlc7%。治疗原则与成人T2DM基本相同。儿童和青少年T2DM治疗的首选药物为二甲双胍，10-16岁儿童推荐的初始剂量为每次0.25-0.5g，每日2次进餐时服用，药量可每隔1周增加0.5g直至1日最大量2g，10岁以下儿童不推荐使用本药，如二甲双胍治疗3-6个月，血糖仍不达标，则应加用胰岛素。1.3其他状况的处理1.3.1难以分型糖尿病的治疗原则通常使用胰岛素治疗，并应在1年或5年后重新进行评价，以调整治疗。1.3.2其他代谢异常的治疗原则：高血压治疗首选ACEI类。肾病，尿微量蛋白水平持续升高者需加用ACEI，并逐渐加量以尽可能使尿微量白蛋白达到正常。血脂异常治疗，通过饮食控制，减少饱和脂肪酸的摄入量，年龄10岁，经过饮食控制和改善生活方式，LDL-C仍4.1mmol/L或LDL-C3.4mmol/L伴1种或多种冠心病危险因素时，建议加用他汀类药物治疗，使LDL-C控制在2.6mmol/L。2、妊娠合并糖尿病2.1定义和诊断标准：妊娠合并糖尿病包括在糖尿病诊断后合并妊娠，以及妊娠期糖尿病（GDM）。GDM是指在妊娠期间首次发现或发生的糖尿病，包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被诊断的患者。GDM临床诊断与治疗推荐指南：2次或2次以上FPG5.8mmol/L。或OGTT4项值中2项达到或超过以下界值：（空腹、服75g或100g葡萄糖后1、2、3小时4项血糖值分别为5.3、10.0、8.6、7.8mmol/L。或50gOGTT1H血糖11.1mmol/L以及FPG5.8mmol/L即可诊断。应在妊娠终止6周后复查OGTT，对是否为糖尿病及其分型进行重新评价。2.2妊娠合并糖尿病的危害包括母亲发生先兆子痫和剖宫产几率增加，易引起巨大胎儿、新生儿呼吸窘迫综合症、低血糖、低血钙、红细胞增多症、高胆红素血症。近50%的GDM患者在未来20年将发展为显性糖尿病，并且发生血管病变及其后代发生肥胖和糖尿病的危险也在明显增加。2.3妊娠合并糖尿病的治疗原则：包括饮食控制和胰岛素治疗。血糖控制目标是：空腹或餐前5.6mmol/L，餐后2小时血糖6.7mmol/L，HbALC尽可能控制在6.0%以下。如不能达标，则应用胰岛素或调整胰岛素剂量。对于多次皮下胰岛素注射血糖仍不能达标者，若有条件可使用CSII（持续皮下胰岛素输注），超短效胰岛素类似物门冬胰岛素已被美国FDA和我国SFDA批准用于妊娠合并糖尿病，其灵活的注射方式，较好的血糖控制和较低的低血糖发生率更易被患者接受。3、老年糖尿病3.1老年糖尿病的特点：老年糖尿病是指年龄60岁的糖尿病患者，包括60岁以前诊断和60岁以后诊断为糖尿病者。其特点是：绝大多数为2型糖尿病。多数起病缓慢，多无症状，往往因为体检或其它疾病检查血糖或尿糖时发现。部分患者以并发症为首发表现，如高血糖高渗状态的急性并发症，死亡率高。慢性并发症以心、脑血管意外、周围神经病变及视网膜病变、白内障和青光眼等为主要表现。特殊表现：少数患者表现为体温低、多汗、神经性恶病质、肌萎缩和认知功能减退。3.2老年糖尿病的治疗原则伴心、肾、肺、肝功能不全者，忌用二甲双胍。有心功能不全者避免使用噻唑烷二酮类药物。避免首选作用强持续时间长的磺脲类药物，以避免低血糖。可选用糖甘酶抑制剂，或小剂量作用温和或半衰期短的胰岛素促分泌剂，根据血糖变化调整剂量。在治疗中重点是避免低血糖发生，而非强化治疗控制血糖。血糖控制目标应遵循个体化原则，可略宽于一般人。对于有严重低血糖病史、预期寿命短伴严重的微血管和大血管病变、病情严重及虽经严格的自我管理、血糖监测和合理的药物治疗后，血糖难以达标者，HbAlc控制目标可高于7%。BMI（体重指数）=体重（kg）身高（m）2BMI18.5时，偏瘦BMI在18.524为正常体重BMI在2428为超重BMI在2832为一度肥胖BMI在3236为二度肥胖BMI在3640为三度肥胖BMI在40以上为四度肥胖最好看的体形BMI指数为：女士BMI=19 男士BMI=22体形最美女士的体重=19身高身高（m）体形最美男士的体重=22身高身高（m）应关注高血压诊治中的一些误区（1）1、应重视对应诊患者进行常规血压检查。对于初诊患者不论什么疾病，均应常规测定血压，尤其对40岁以上的人群更为重要，这对于高血压的防治是十分重要的。2、应教导高血压患者养成自测血压的习惯。正常情况下，血压的高低不仅与心脏功能、血管阻力和血容量密切相关，而且还受到神经体液等因素的影响、年龄、季节、气候和职业的不同，血压值也有所不同，运动、吃饭、情绪变化、大便、性交等均会导致血压升高。对于高血压患者应鼓励自测血压，并把它作为医生评估血压水平和降压治疗的重要参考手段。患者在测量血压前一定要避免精神紧张和做剧烈运动，在测量血压前30分钟不要喝茶或咖啡，并排空大小便，测量血压前至少休息5分钟。一般讲在高血压的初始阶段应每日测量血压3次：每日上午6时9时测量1次血压，下午3时5时测量一次，晚上临睡前测量1次。如果血压得以控制，每周测量2次就可以了，可以早晚各测量1次血压。自测血压的正常参考值为135/85mmHg（相当于诊所140/90mmHg）。如果自测血压值大于135/85mmHg，应考虑有高血压，就应去医院做进一步检查。3、应重视对高血压患者进行24小时动态血压监测动态血压监测有助于医生对高血压患者准确全面评估患者血压水平，血压昼夜变化规律及血压变异性，有助于医生对高血压患者发生心血管事件的预测。动态血压监测已成为当前高血压防治和预防心血管事件的有用工具。建议患者从上午6时开始，每4小时测量1次血压，上午10时所测量的血压值为峰值，夜间2点测量的血压值为谷值，以6次所测血压值来反应高血压患者的血压节律性变化。4、应重视对正常高值血压患者的治疗：血压在120139/8089mmHg范围内称正常高值血压，也就是“高血压前期”血压。血压从115/75mmHg开始，每升高20/10mmHg时，心血管病危险增加1倍，当血压从120/80mmHg上升至140/90mmHg时，心血管发病将增加2倍以上，而且心血管并发症多数发生在140/90mmHg左右人群。鉴于正常高值血压者有较多心血管危险因素，同时还存在心脏、肾脏等靶器官损害，因此有必要对该人群进行干预治疗。如限盐、戒烟、减肥、控制酒量摄入、增加运动量，如果这些人群合并糖尿病、冠心病、肾脏病等应适当应用降压药物进行治疗。5、应重视按照高血压“时间治疗学”原则应用降压药物5.1高血压的“时间治疗学”原则：研究表明人体的血压具有明显的生物学变化规律。首先表现在季节变化上，一般讲多数高血压患者在夏季由于天热，外周血管扩张，血压较其他季节偏低，对降压药物的反应较好。到了冬季，由于天冷，外周血管收缩，血压偏高，对降压药物的需求量比夏季偏大，往往需联用多种降压药物才能使血压达标。其次主要表现在血压具有典型时间生物学规律，即遵循典型的醒一睡周期而表现出特征性的24小时节律变化规律，在清晨醒后的46小时内（612Am）血压明显升高，到10Am左右达峰值，通常称此时段为血压第1高峰，随后血压逐渐下降，至下午4时血压又逐渐上升，至6时左右达相对高值，即血压第2高峰，在半夜至凌晨3时许血压降至1日内最低值。对于正常人及多数高血压患者来讲白天血压高于夜间血压，夜间血压值小于白天血压值的10%，称为匀型血压。对于部分高血压患者夜间血压值大于白天血压值的10%，称非匀型血压。非匀型血压的高血压患者比匀型血压的高血压患者易发生心、脑、肾靶器官损害及心脑血管事件，也就是讲非匀型高血压患者易发生左心室肥厚、冠心病、不稳定性心绞痛、急性心肌梗死、心脏性猝死及脑卒中。影响血压生物学变化规律的外因条件受年龄（70岁）、体重指数变化、饮酒、咖啡、茶、高钠饮食及药物（如避孕药等）的影响。神经内分泌系统的变化是影响血压时间生物学变化规律的主要原因。这些神经体液因子主要是儿茶酚胺、肾素、肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇、血管紧张素II及醛固酮等。612Am这时段中，儿茶酚胺、肾素、肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇、血管紧张素II、醛固酮及组织纤溶酶原激活物抑制剂-1水平明显升高，使水钠潴留、血容量增加，外周血管收缩、心肌收缩力加强、心率增快、血压升高、血液粘滞度增加、血小板聚集、冠状动脉血管张力增加、心肌耗氧量增加、心肌供氧量减少等，促使动脉粥样硬化斑块破裂，从而使高血压患者易发生左心室肥厚，不稳定性心绞痛、急性心肌梗死、心脏性猝死及脑卒中。 选择24小时全程稳定控制血压，可以恢复正常匀型血压模式，有利于保护心、脑、肾等重要脏器功能。5.2降压药物要体现高血压“时间治疗学”原则降压药物要体现高血压“时间治疗学”原则，就应该选择能24小时全程平稳降压的药物，即应选择日服1次的降压药物。以往我们在降压过程中常选用1日服3次或2次的降压药物，其缺点是当服用这类药物以后，由于降压药物的半衰期较短，达到其药物峰值时间较快，持续时间较短，血压下降较快，但降压持续时间较短，血压回升也快，在下1次服药前降压药物的降压效果所剩无几。等下1次服用降压药物后，升高的血压又较快下降。如此循环，造成高血压患者血压波动大，忽高忽低，不利于高血压患者心、脑、肾等重要器官的保护，更不能有效控制高血压的晨峰现象，反而加剧高血压患者靶器官的损害。服用1日1次的降压药物还可提高高血压患者的依从性。所谓峰值是降压药物降压幅度最大的数值，谷值是指降压药物1次剂量作用的终末阶段，下1次服药前降压幅度最小的数值，谷峰比值指的是降压药物发挥最小疗效及最大疗效之比值，就是反映2次用药间隔期中药物降压疗效持续状态的指标。谷峰比值以百分数表示，不应低于50%。如谷峰比值小于50%的降压药物，表示此降压药物不能提供24小时全程平稳降压，也不能提供足够的血压控制。在一定范围内，谷峰比值越高表示降压作用越平和和稳定，而且在24小时以后一段时间内仍有降压效应。5.3按照高血压“时间治疗学”原则应用降压药物：根据血压的时间生物学规律，现多主张清晨服用降压药物，使降压药物的峰效应与血压清晨高峰相对应，这样有利于对晨峰血压的控制，降压药物的谷效应正好处于夜间，从而避免夜间血压降得过低。最好的办法是有条件对高血压患者作24小时动态血压监测（ABPM），如果做ABPM后患者血压属非匀型血压，为控制清晨血压，除清晨服用1次降压药物外，主张晚上加服1次降压药物为宜。如高血压合并冠心病，又无心功能不全时，首选受体阻滞剂（倍他乐克、康可、博苏等），其次选择钙拮抗剂（拜心同、络活喜、波依定等）；如高血压合并冠心病伴心功能不全时首选血管紧张素转换酶抑制剂（洛丁新、蒙诺等）及利尿剂；如高血压伴左室肥厚，首选血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），其次选钙拮抗剂（CCB），再其次选受体阻滞剂及利尿剂，如高血压合并缺血性脑卒中，首选ACEI（或ARB）加噻嗪类利尿剂。6、应重视对高血压“中间”终点的干预高血压患者成功治疗不仅要使血压水平降至目标值以下，还需监测和干预高血压所致的早期靶器官损害及可能发生的胰岛素抵抗。临床上常把高血压所致早期靶器官损害和新发糖尿病称为“中间”终点或替代终点。包括左心室肥厚、微量蛋白尿、颈动脉内膜一中层厚度及新发糖尿病。这些“中间”终点是高血压发生心脑血管事件的独立危险因素，也是预测高血压发生心脑血管事件独立预测因素。对于高血压合并左心室肥厚者，应首选ACEI类及ARB类，并联合钙拮抗剂治疗；如高血压合并糖尿病，首选ACEI类或ARB类并联合钙拮抗剂治疗，不宜选用受体阻滞剂及利尿剂进行治疗。如高血压合并颈动脉硬化者应首选钙拮抗剂进行治疗。7、不重视高血压合并糖尿病患者的诊治。7.1高血压与糖尿病关系十分密切。我国高血压在糖尿病人群的发病率大约为40%55%，糖尿病患者中高血压的患者率是非糖尿病患者的24倍。约50%70%的糖尿病患者合并高血压。高血压是糖尿病患者发生心脑血管病变的重要危险因素，增加大小血管并发症的危险，包括脑血管病变、冠心病、外周血管疾病及神经病变，还可显著增加糖尿病患者的死亡率，高血压还可显著促进糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变的发生和发展。糖尿病患者患心血管疾病的危险性是正常人群的2倍，而同时伴高血压者心血管疾病危险性增加4倍，高血压并发糖尿病患者中，脑卒中发生率比正常人高8倍。2型糖尿病非匀型血压者更易出现靶器官损害，对该类患者应强化降压降糖治疗，有助于改善血压及血糖的变异性，有助于对靶器官保护。7.2应对高血压压患者进行常规血糖检查，必要时行葡萄糖耐量试验高血压与冠心病及糖尿病关系十分密切，对高血压患者仅检测空腹血糖，会导致高血糖或糖尿病患者被漏诊，必要时需做葡萄糖耐量试验。7.3应充分认识高血压合并糖尿病患者严格控制血压的重要性。积极控制血压可有效减少大血管和微血管并发症，延缓肾功能恶化，减少心脑血管事件发生率。应关注高血压诊治中的一些误区（2）当前高血压的治疗策略：越来越重视收缩压及脉压的变化。推广联合降压药物控制高血压，使血压达标。治疗高血压目标不仅在于降低血压，而且在于对心、脑、肾等重要脏器的保护。降压同时要对高血压的危险因素加以控制。1、应重视对收缩期高血压的控制1.1不认识收缩压升高对靶器官的损害远远胜过舒张压的升高。随着年龄的增加，收缩压及舒张压进行性升高，但超过55岁以后舒张压逐渐下降，收缩压仍在升高，其结果脉压越来越加大，因此收缩期高血压是随衰老发生的一种常见现象。流行病学研究及临床实践表明收缩压比舒张压升高对靶器官损害的危险性更大，是心脑血管疾病（脑卒中、左室肥厚、冠心病、心肌梗死、心力衰竭）的独立危险因素。许多研究表明收缩压升高与冠心病、脑卒中及终末期肾病呈连续性独立危险因素，所发生的危险以单纯收缩期高血压为最大，其次为双期高血压（即收缩期高血压并舒张期高血压），然后才是单纯舒张期高血压。在收缩压相同情况下，单纯收缩压升高的患者比收缩压和舒张压均升高的患者发生心脑血管并发症的危险更大。单纯收缩期高血压患者具有低肾素、低交感活性及高容量、高排出量特点，因此，治疗上以利尿剂及钙拮抗剂为主，可有效降低单纯收缩期高血压。1.2老年单纯收缩期高血压的发病机制老年单纯收缩期高血压是老年高血压的主要类型。随着年龄的增大，主动脉及其主要分支弹性下降。大动脉僵硬度的增高直接引起动脉顺应性的下降，主动脉及中央弹力动脉呈进行性扩张，而且动脉壁变得僵硬，使脉搏波传导速度增快，致反射波提前出现，并与前向压力波叠加，引起主动脉压力和左室收缩压力增加，导致收缩期血压升高和脉压增大。在高血压患者主动脉压力和左室收缩压力增加导致左室肥厚和心力衰竭发生，并促进动脉的退化。1.3对老年单纯收缩期高血压治疗常常忽视以下事项1.3.1降压时程：年龄越高，降压幅度越要缓慢，达标所需时间越长。1.3.2立位血压：老年人压力感受器调节血压功能减退，易发生体位性低血压，因此治疗中应测量立位血压，此对目标血压的把握非常重要。1.3.3脑供血情况：在降压治疗前应对有脑供血不足表现的人常规进行脑血管、颈动脉和椎动脉超声检查，检查是否存在血管狭窄。如双侧颈动脉血管狭窄70%以上，则降压幅度以收缩压控制在160170mmHg为宜，如一侧血管狭窄70%则降压幅度以收缩压控制在140150mmHg为宜，过度降低收缩期血压会导致脑供血不足的发生，甚至可以发生脑梗死。1.3.4舒张压水平心脏的冠状动脉供血依赖于舒张压，舒张压的高低对心脏供血是十分重要的。对于冠心病患者尤其是老年人，舒张压与冠心病危险呈J型曲线，当舒张压降至某一水平点（J点）以下时，心肌供血减少，可致冠状动脉供血不足。可发生心绞痛、心肌梗死，也易诱发脑卒中发生，因此在降压同时必须注意舒张压的变化。在舒张压不低于70mmHg的前提下，使收缩压尽可能达到140mmHg以下。建议对老年人舒张压的降低以不低于70mmHg为宜。1.4不重视对老年人单纯收缩期高血压如何选择用药老年单纯收缩期高血压不仅仅是降低外周血管阻力，降低血压，同时要改善大动脉弹性，降低大动脉僵硬度，减小脉压，这是治疗老年单纯收缩期高血压的重中之重。应从5个方面来实现：应用钙离子拮抗剂降低血管外周阻力，可减少对弹力动脉的牵拉作用，以便降低大动脉的僵硬度。应用ACEI类或ARB类，长期应用降低心脏后负荷，逆转左室，血管平滑肌肥厚。改善小血管重构，使其管壁、管腔趋于正常，从而降低大动脉的僵硬度。扩张小动脉，降低早期脉搏波反射，降低主动脉收缩晚期血压峰值，因而降低心脏后负荷。可适当应用硝酸酯类药物。硝酸酯类药物在不影响外周血管阻力的剂量下，可降低早期脉搏波反射，降低中央动脉脉压，降低心脏后负荷。可适当应用醛固酮受体拮抗剂逆转心肌，肾小球系膜及大血管的纤维化。应用利尿剂、低盐饮食、有氧运动、他汀类药物控制血糖等各种途径降低大动脉僵硬度。2、不重视对高血压左心室肥厚的诊治。2.1高血压左心室肥厚的形成机制压力负荷及容量负荷所引起的血流动力学负荷和神经内分泌激素过度激活是高血压左心室肥厚形成的主要原因，此外遗传、钠盐摄入、血液粘稠度、胰岛素抵抗等也参与了左心室肥厚的形成。在高血压时，由于心室的后负荷增加，致心肌细胞代偿性肥大，心肌间质胶原纤维合成增加，肥大的心肌细胞合成蛋白质的能力增加，心肌细胞肌小节平行或系列增加,使心肌细胞表现为横截面或长度增加，进而使室壁增厚或心腔扩大，心室重量增加，导致左心室肥厚形成。左心室肥厚的发展与发生不仅与血压峰值高低有关，而且与血压昼夜节律有关。非匀型血压使高血压患者易发生左心室肥厚、心力衰竭及心脑血管事件。高血压时，由于长期压力负荷和容量负荷增加，在机械牵拉作用下，心肌细胞被动拉长后，刺激心肌细胞释放分泌血管紧张素II（Ang II）。Ang II作用于特异性受体AT1后激活G蛋白磷脂酶C乙酰基甘油三磷酸肌醇旁路，增加原癌基因和生长因子的表达，使心肌蛋白合成增加，心肌细胞肥大，致心肌肥厚。Ang II还可促进醛固酮释放增加，醛固酮可使血管平滑肌细胞增殖及心肌细胞肥厚，促使胶原纤维的合成，促使左心室肥厚形成。另外在高血压时，交感神经系统、肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）、内皮素、心钠素、胰岛素样生长因子等神经体液因子被激活，这些神经内分泌因子的激活和释放，通过与相应受体结合，进一步诱发细胞核内基因表达，致心肌细胞进一步肥大，并刺激心肌间质细胞增殖，致心肌纤维化，促使左心室肥厚形成。2.2不认为高血压左心室肥厚是心衰（CHF）发生的独立危险因素。在高血压时，由于长期压力及容量负荷致心脏发生重构，依左心室重量指数及左心室壁相对厚度将高血压左心室构型分为：正常左心室构型：左心室壁相对厚度和左心室重量指数均正常。向心性重构：左心室壁相对厚度增加而左心室重量指数正常。此构型心脏增大不明显，为压力负荷增加，容量负荷为低负荷结果，为正常心脏构型向左心室肥厚进展的一个过渡阶段，表现为左心室舒张顺应性下降。向心性肥厚：左心室壁相对厚度及左心室重量指数均增加，此构型是高血压心脏病早期一中期典型表现。离心性肥厚：左心室壁相对厚度正常但左心室重量指数增加，是压力负荷及容量负荷一致增加的结果。表现为心脏扩大，心脏舒张末压力和收缩期室壁张力均增加，左心室收缩功能明显受损，此构型多示高血压心脏病晚期表现。在上述高血压几何构型中以向心性肥厚预后最差，其次为离心性肥厚及向心性重构。随着左心室肥厚的加重，最初表现为左心室弹性及顺应性下降，心室僵硬度增加，导致左心室舒张功能障碍，因此高血压左心室肥厚是单纯性舒张性心力衰竭最常见的病因。左心室肥厚是导致心力衰竭发生发展的重要危险因素，是独立于血压之外的增加心力衰竭发病率的一个重要独立因素。高血压左心室肥厚除可导致心力衰竭的发生外，对心脏的直接危害作用，还可以使冠状动脉血流储备减少及室性心律失常发生率增加。因此，高血压左心室肥厚对心脏的直接损害是严重的。如能有效逆转左心室肥厚，可有效减少高血压左心室肥厚患者的心力衰竭等心血管事件发生率，可显著降低高血压左心室肥厚患者的死亡率。2.3忽略左心室肥厚的诊断及其诊断方法左心室肥厚的诊断方法有三种：心电图、超声心动图及磁共振成象。2.3.1心电图方法sokolow-lyon voltage标准：即SV1+RV5（RV6）38mm，此方法对电压依赖性较强，易受体型、胖瘦、心包液体、肺组织及性别影响，尤其是肥胖人（宜选Cornell标准）。Cornell电压标准：即Ravl+SV3男2.8mv，女2.2mv。Cornell电压和时限乘积法：即男性（Ravl+SV3）QRS时限2440mm.ms或女性（Ravl+SV3+6mm）QRS时限2440mm.ms。2.3.2超声心动图方法以QRS波群的R波为基准，测定舒张期左心室内径（LVDd），舒张期室间隔厚度（IVST）及左心室后壁厚度（LVPT），连续测量3个心动周期，取平均值。对室壁厚度测量不包括心内膜及心外膜。而对左心室内径测量包括心内膜依公式计算出左室重量（LVM）及左室重量指数（LVMI）LVM（g）=0.81.04（IVST+LVDd+LVPT）3LVDd3+0.6，LVMI（g/m2）=LVM/BSA（BSA体表面积）。高血压左室肥厚指标：LVMI男性130g/m2，女性120g/m2。2.4忽略高血压左室肥厚治疗原则干预措施：改变不良生活方式如减肥、戒烟、低盐饮食、限酒、规律体育锻炼等；尽早降压治疗，降压是第一位；力求降压达标，这对逆转左心室肥厚尤其重要；应对高血压进行危险分层，积极控制高血糖，高血脂、高尿酸、肾功能不全、心肌缺血等；高血压左室肥厚治疗的目的不仅仅是降压，更主要在于降低心血管事件发生率及死亡率。2.5不清楚高血压左室肥厚的药物选择是哪些？目前临床应用的5大类降压药物均可有效逆转高血压左心室肥厚，其效果依次为ARB类ACEI钙通道阻滞剂（CCB类）利尿剂受体阻滞剂。前三类药物逆转高血压左心室肥厚作用是最强的，效果最差为受体阻滞剂。这5大类药物逆转高血压左心室肥厚的机制如下：ARB类：可同时阻断血管紧张素转换酶依赖和非血管紧张素转换酶的Ang II形成，更可直接阻断Ang II的致心肌细胞肥大和胶原增生作用；降低血浆醛固酮水平，从而减轻醛固酮致心肌纤维化作用；通过降低血压，改善血流动力学对心脏重构的影响；并刺激AT2受体抑制心肌细胞肥大等作用来逆转高血压左心室肥厚。ACEI：通过阻断血管紧张素转换酶依赖的Ang II形成来逆转左心室肥厚，很大程度是依赖于减少缓激肽的降解来实现的。另外ACEI还可通过减少细胞因子和生长因子的释放，抑制胶原形成和细胞增殖，促进氧化亚氮和前列腺素的释放来防止和逆转左心室肥厚。CCB：通过扩张阻力血管，减轻心脏后负荷，减少心脏做功来逆转左心室肥厚；CCB还可减轻血液粘稠度和红细胞积聚作用，从而缓解外周血管阻力作用来逆转左心室肥厚。利尿剂：在心肌重构中，醛固酮参与心肌纤维化和心肌肥厚的发生过程，螺内酯可有效拮抗醛固酮作用，有效减轻和消退心肌纤维化，从而逆转左心室肥厚。吲哒帕胺缓释剂及氢氯噻嗪均具有逆转左室肥厚作用。受体阻滞剂：在逆转高血压左心室肥厚中作用是最弱的，其逆转高血压左心室肥厚机制与抑制交感神经系统兴奋性和抑制RAAS活性，降低儿茶酚胺和Ang II生成有关。如患者合并心力衰竭，应选择ACEI加利尿剂，如合并冠心病，应选择CCB加受体阻滞剂。3、不重视脉压的变化3.1在高血压治疗中，要重视脉压的变化中老年人脉压增大，在预测冠心病危险方面优于收缩压及舒张压。脉压是反应大动脉扩张性改变的参数，脉压升高表示大动脉扩张性降低。长效硝酸酯类药物可选择性作用于大动脉，改善大动脉的顺应性，降低脉压而不降低舒张压，适用于对老年收缩期高血压的辅助治疗。CCB类和ACEI或Ang II拮抗剂均可作用于主动脉等大血管，降低其压力，故对收缩期高血压病人应选钙拮抗剂。3.2不明白脉压及平均动脉压的内涵收缩压与舒张压的差值称为脉压，脉压是血压的脉动部分。脉压取决于心搏量、左心室射血速率、大动脉弹性和外周血管压力反射波。脉压反应动脉血压的波动情况，反应大动脉的功能、僵硬度及弹性情况。当收缩压恒定时，舒张压越低，脉压越大，表示大动脉僵硬度增加，弹性降低，对心、脑、肾靶器官损害也越大。每一心动周期中的动脉压平均值称为平均动脉压。由于心室舒张期时程长于收缩期，故平均动脉压不是收缩压与舒张压的绝对平均数，而是更靠近于舒张压，约等于舒张压加1/3脉压，是血压的稳定部分。3.3不清楚脉压是心血管事件强预测因子脉压是中老年心血管疾病的一个强预测因子，它对心脑血管事件的预测作用大于收缩压，并独立于舒张压，脉压增加会增加了心血管事件的发生率。当脉压增加，动脉的紧张度增加，导致血管弹性成分疲劳和断裂，易使内膜损伤，致动脉粥样硬化和血栓栓塞事件发生。脉压越大的高血压患者病死率越高，在血压相同的情况下，心血管的危险性随脉压的降低而降低。脉压增宽是动脉硬化及心血管病高危的一个标志，尤其是心肌梗死、再发心肌梗死和心力衰竭的独立预测因子。脉压增大也是大脑及肾脏微血管病变的重要原因，可能导