咪唑安定在ICU镇静中的应用.ppt

ICU镇静镇痛培训课件 1 镇静安全 远离PRIS 安全 ICU镇静药物选择的首要因素 2 提纲 镇静安全 远离PRIS咪唑安定在ICU的应用更安全 3 PRIS定义 1998年Bray第一次用PRIS来描述与丙泊酚输注有关的儿童患者的临床状态 将PRIS定义为 急性顽固性心动过缓导致的心跳停止 伴随1项或多项以下临床表现 代酸 横纹肌溶解肌红蛋白尿 高脂血症 尸检发现肝大或脂肪肝Cr me在2001年提出了成人PRIS的诊断标准 年龄18 55岁进行性心衰和心律失常 代酸 高钾和肌细胞破坏证据三者中至少2项 并排除其他原因导致的心衰 脓毒症 多器官功能衰竭或横纹肌溶解的证据PRIS的定义和临床表现复杂多样 难以识别和诊断 4 BrayRJ PaedAnaesth 1998 8 491 9CremerOL etal Lancet 2001 357 117 8 PRIS流行病学资料 一前瞻性研究首次对大样本 1017例 长期丙泊酚输注的ICU成年患者进行评估 确定了PRIS的发生率是1 1 另一前瞻性研究对461例接受丙泊酚治疗的普通ICU患者进行评估 PRIS的发生率是3 7 Medline检索 1989 2005年 1139例PRIS的报道成人NICU的回顾性研究提示接受丙泊酚输注的颅脑外伤患者PRIS的发生率为10 4 7 67 死亡率为100 RobertsR etal CritCareMed2008 36 A180 CritCareMed2008Vol 36 No 8RobertsRJ etal CritCare 2009 13 5 R169 RikerRR etal 2009Dec 37 12 3169 70 CremerOL etal Lancet 2001 357 117 8 PRIS易感因素 6 ICU中的重症患者外源性糖皮质激素或儿茶酚胺的注入丙泊酚使用量 4mg kg h 输注时间 48h低龄 16y 严重的中枢神经系统或呼吸源性的疾病碳水化合物摄入不足亚临床状态的线粒体疾病 VasileB etal IntensiveCareMedicine2003 29 1417 25 PRIS发生人群 KamPC etal Anaesthesia 2007 62 690 701 低剂量 短期输注丙泊酚即可发生PRIS 24岁男性 因脊髓损伤入院 丙泊酚最大输注速率为2 6mg kg h 1 持续输注仅15h后 患者出现代酸 肌钙蛋白和CPK增高 之后急性肾衰 高血钾 心动过缓 最终死亡45岁男性患者 丙泊酚TIVA下行肺V射频消蚀术 丙泊酚平均剂量2 6mg kg h 1 持续输注仅8h 患者出现代酸 室速 心衰 8 KumarMA etal NeurocriticalCare 2005 3 257 9 PRIS的发生特点 ShimonyA etal IsrMedAssocJ 2008 10 4 316 7 低剂量 短期输注丙泊酚即可发生PRIS 一行心脏外科手术的12岁患儿 用丙泊酚麻醉及术后PICU镇静 丙泊酚输注剂量 3mg kg h 时间15h 随着丙泊酚输注时间的推移 丙泊酚剂量与血浆乳酸浓度升高相关 停止输注丙泊酚后 患儿代谢性酸中毒改善血浆乳酸水平恢复正常 PRIS的发生特点 大剂量 短期输注丙泊酚 发生PRIS的危险增高 64岁男性患者 丙泊酚TIVA下行腹腔镜下根治性 丙泊酚平均剂量为7 8mg kg h 1 持续输注仅4 5h 患者即出现心动过速 代酸等症状更多研究报道了短时间大剂量输注丙泊酚的患者 尽管未发生严重的致死性疾病 但存在难以解释的代酸 10 DavisR etal PediatricCriticalCareMedicine 2005 6 629 PRIS的发生特点 长时间输注丙泊酚 发生PRIS的危险更大 因顽固性癫痫接受丙泊酚 8 8 17 5mg kg h 输注的患者出现代谢性酸中毒 低血压 横纹肌溶解 随之出现了复杂的难治性心动过速 直至不能复苏的心脏停搏 11 PRIS的发生特点 PRIS发病机制 丙泊酚直接抑制CPTI 阻止长链脂肪酸进入线粒体丙泊酚损伤呼吸链复合体II 导致 氧化中断 造成中短链脂肪酸不能代谢 CPTI 肉毒碱棕榈酰基转移酶IPapaioannouV etal ActaAnaesthesiolBelg 2008 59 2 79 86 核心机制 丙泊酚损伤线粒体功能引起脂肪酸氧化代谢障碍 PRIS主要临床特征 在已发表的83篇PRIS病例报道中最常见的PRIS首发症状 代谢性酸中毒86 心功能不全88 横纹肌溶解45 肾功能衰竭37 高酯血症15 RobertsRJ etal CritCare 2009 13 5 R169 14 PRIS主要临床特征 颅脑损伤患者 早期征象乳酸性酸中毒 血乳酸异增高 5mmol l PH 7 2 高脂血症Brugada样心电图异常a VernooyK etal HeartRhythm 2006 3 131 7 15 PRIS主要临床特征 颅脑损伤患者 晚期征象横纹肌溶解高钾血症肾功能衰竭心衰 心律失常 心脏传导阻滞 VernooyK etal HeartRhythm 2006 3 131 7 横纹肌溶解引起尿液颜色的显著变化 新发PRIS临床表现的发生率 PapadakosPJetal SedationpracticeforthepatientsintheICU Anesthesiologynewsspecialedition October2009 RobertsRJ etal CritCare 2009 13 5 R169 RikerRR etal 2009Dec 37 12 3169 70 PapadakosPJetal SedationpracticeforthepatientsintheICU Anesthesiologynewsspecialedition October2009 RobertsRJ etal CritCare 2009 13 5 R169 RikerRR etal 2009Dec 37 12 3169 70 PapadakosPJetal Anesthesiologynewsspecialedition October2009 RobertsRJ etal CritCare 2009 13 5 R169 RikerRR etal 2009Dec 37 12 3169 70 新发心肾相关PRIS临床表现的发生率 17 PapadakosPJetal Anesthesiologynewsspecialedition October2009 RobertsRJ etal CritCare 2009 13 5 R169 RikerRR etal 2009Dec 37 12 3169 70 PRIS临床症状和人口因素对存活的影响 除性别外对存活均有影响 PRIS的防治 预防为主 间断停药输注时间 48h时 剂量 4mg kg h与咪达唑仑交替使用严格掌握适应症 3岁以下儿童不用丙泊酚镇静 成人长时间镇静慎用丙泊酚密切监测 不可解释的酸中毒突发广泛的心肌缺血性改变及时处理 停止输入丙泊酚能量合剂 心肺功能支持 CRRT等 美国食品和药品管理局发布了一项警告 禁止在儿科患者中实施丙泊酚长时间镇静2004年 澳大利亚药物副作用委员会签署了一项警告 在成人ICU应慎用丙泊酚实施镇静丙泊酚输注综合征死亡率高 药剂师 危重症医师 麻醉医师及医学生都应对这一严重的综合征有所了解 PRIS应引起高度重视 FelmetK etal Pediatrics2003 112 1002 3 JoseOrsini etal AmJHealth SystPharm 2009 66 908 915Anonymous AustralianAdverseDrugReactionsBulletin 2004 23 23 4 小结 最新前瞻性 多中心研究提示PRIS的发生率为1 1 PRIS的定义和临床表现复杂多样 难以识别和诊断用药时间长 短 使用剂量高低都有发生PRIS的报道 成人 儿童均可发生PRIS虽偶发 但却经常是致死性的 目前无有效治疗措施 以预防为主各类医学人员均应对PRIS有所了解 提纲 镇静安全 远离PRIS咪唑安定在ICU的应用更安全力月西 程序化镇静方案示例 22 RobertsR etal Abstract699 CritCareMed2008 36 A180 咪达唑仑替换丙泊酚 PRIS症状明显改善 咪唑安定循环更稳定 低血压发生率更低 国外医学护理学分册2003年第22卷第11期LingnanModernClinicsinSurgery June2005 Vol 5No2 P 0 01 咪唑安定对血压影响小于丙泊酚 镇静时间 h 平均收缩压 mmHg JClinNurs2008 17 1510 7 咪唑安定循环更稳定 平均收缩压影响更