出走、漫游和神游.doc

KKME-专业医学搜索引擎/出走、漫游和神游 没有准备或没有告诉亲属而突然离家不归，称为出走。如果患者不顾家庭生活、自己的工作或学业，无目的地到处流浪，并安于这种生活而长期不归，则称为漫游。如果患者是处于意识蒙眬状态而在外面无目的地游荡，或无目的地从一处到另一处，则称为神游。神游一般持续几小时至几天。神游患者虽然有意识障碍，但一般都能避开障碍或危险，甚至可以进行一些复杂的活动，如将自己的衣服或金钱赠送他人，这类患者一般突然清醒，而不知为什么自己身在异地，对整个经过完全遗忘或只有片段零散的记忆。出走、漫游或神游都会令家人感到意外和惊慌，而且会立即到处寻找，甚至在报上登寻人启事。当找到患者之后，怀疑有病而送来就诊。 问诊要点 1.以前是否患过精神障碍，是否患有躯体疾病。 2.外出前的行为举止如何。 3.何时、何种状况下外出，有无促发因素。 4.在外的饮食、睡眠情况如何，在外言语、行为表现如何。 5.找回后的言语、行为表现如何。 6.患者家族中有无精神障碍患者。 体检要点 1.意识状态如何。 2.血压、脉搏、呼吸、体温是否异常。 3.营养状况如何。 4.心肺、腹部有无异常体征。 5.神经系统有无异常体征。 精神检查要点 1.一般情况观察患者的仪表，是主动接触还是被动接触，合作程度如何。 2.意识状态是否存在对时间、地点、人物及周围环境的定向能力障碍，是否存在注意减退或注意涣散。根据定向力、注意力及其他精神状况，判定是否存在意识障碍及意识障碍的程度。 3.感知觉有无错觉，错觉的种类、内容、出现时间和频率;是否存在幻觉，幻觉的种类、内容，出现的时间与频率，与其他精神症状的关系及影响。 4.思维患者的言语是否连贯，有无思维破裂，是否存在妄想。妄想的种类、内容、性质、出现的时间，是原发还是继发、妄想是否系统、内容是否荒谬等。 5.情绪通过观察患者的表情、姿态、讲话语气以及和患者的交谈了解患者的情感状态。 6.行为患者动作是否增多或减少，是否有怪异行为，本能活动(食欲、性欲)是否增强或减退。 7.记忆和智能常以顺背数字、倒背数字、回忆近期生活事件及往事(如重要的个人经历)来了解患者的识记、近记忆力及远记忆力有无减退、有无遗忘，以及有无虚构、错构。常用心算100-7连续递减法判定计算力。询问一般生活经验、自然常识和时事新闻以及根据患者的应答判断患者的一般常识、理解判断能力。 8.自知力患者对自己精神状态的认识和判断能力如何。 辅助检查 1.血、尿、粪常规，血糖、肝肾功能、血电解质(钾、钠、氯)是否正常。 2.检查脑电图(EEG)、头颅CT是否正常，以排除脑部的器质性病变。 诊断要点出走、漫游和神游见于精神分裂症、偏执性精神病、情感性精神障碍、癔症或反应性精神病、癫痫、精神发育迟滞和痴呆以及谵妄状态。 1.精神分裂症精神分裂症患者如有迫害性内容的幻觉和妄想，为了躲避迫害，有可能突然离家出走。也可能躲避就医而离家出走。精神分裂症患者还可能由于意志活动的减弱、责任心的降低以及情感受累，既不顾家庭老小，也不顾自己的学业或工作，无目的地到处漫游。有些衰退精神分裂症患者则可能到处流浪。 2.偏执性精神障碍诊断依据是系统固定的妄想。患者可因被害妄想，为躲避迫害而出走。 3.情感性精神障碍抑郁症患者可因采取自杀行动而突然离家出走。有些抑郁症患者，尤其是未婚女性抑郁症患者，特别慎重地选择一块所谓净土如大海、森林或名山来结束自己的生命，他们出发前也不会告诉任何人。躁狂症患者则可能由于情感高涨和思维敏捷突然做出决定要实现一个宏伟计划，常因来不及或怕家人阻拦而不辞而别。情感性精神障碍的诊断主要依赖病史和精神检查时发现的情感症状。 4.癔症或应激相关障碍患者在精神因素刺激之后出现意识蒙眬状态，无目的地出走，即神游。这类患者在外出时可以躲避危险，也可能进行一些较复杂的活动;但患者的表情茫然。患者在几小时或几天后可以突然意识恢复，清醒后对出走的过程多不能完全回忆。对癔症或应激相关障碍患者，明显的精神因素和发作过程的特点有助于诊断。 5.癫痫癫痫患者出现的神游实际上是一种持续几小时或几日的自动症。患者对周围环境有一定的感知能力，可进行复杂的协调性的活动，如购物、付款和做简单交谈，甚至乘车旅行。若仔细观察，可发现患者心不在焉。绝大多数患者在发作后完全遗忘。癫痫发作史和脑电图异常有助于诊断。 6.精神发育迟滞和痴呆不管引起智能损害的原因如何，严重精神发育迟滞患者和严重痴呆患者可能发生外出后找不到回家的路，甚至越走离家越远，有的甚至流落他乡。精神发育迟滞和痴呆患者的生活自理能力以及工作和学习表现可以判断患者是否存在智能障碍及其严重程度，依据智力测验的结果来判断更为精确。 7.谵妄状态处于谵妄状态的患者可因定向障碍而致外出后找不到归路，也可能受错觉和幻觉的影响为躲避恐怖或迫害而外出。 病历记录要点 1.外出前的精神状况，在外言语、行为表现以及饮食睡眠情况，找回后的精神状况。是否有促发因素。 2.既往躯体和精神疾病史，个人文化水平和性格特点，精神障碍家族史。 3.精神检查所见意识、感知觉、思维、情感和行为方面的主要异常表现。 4.实验室检查重点记录水、电解质平衡紊乱的证据以及智力水平。 门急诊处理急诊医生要处理的是家属从出走、漫游和神游中找回来的患者，其门诊的目的是要防止类似情况再次发生，其处理原则为： 1.发生出走和漫游的精神分裂症或偏执性精神障碍患者应收住院治疗。 2.发生出走的情感性精神障碍患者也应收住院治疗。抑郁症患者的出走可能是为了自杀，故收住院后需严防自杀。 3.发生神游的癔症或应激相关障碍患者来看急诊时可能意识已经清醒，因此无需特殊治疗。安排适当的心理治疗可能对患者有益。 4.对癫痫患者应给予抗癫痫药治疗，如给予苯妥英钠或卡马西平等，防止患者再次神游发作。处方： 苯妥因钠片0.1g1