ACS伴消化道出血的抗栓治疗.doc

ACS伴消化道出血后的抗栓治疗 近年来，随着人们对抗栓理念的逐步接受，急性冠脉综合征(ACS)患者经过阿司匹林、氯吡格雷、b/a受体拮抗剂、低分子肝素等抗栓手段治疗后，死亡率及心肌梗死的发生率明显减少，但另一个问题随之而来：出血机率增加，其中，消化道出血所占比率最高。合理停用抗血小板药物是否停用抗血小板药物需要根据消化道损伤的危险和心脑血管疾病的危险进行个体化评价。应根据患者年龄、糖尿病病史、既往消化道出血(GIB)史以及冠脉病变程度、支架置入数量及部位等因素综合考虑，权衡出血与血栓形成的风险，调整抗血小板治疗方案。 一项小规模研究发现，阿司匹林导致的消化道出血在经过内镜止血和质子泵抑制剂(PPI)治疗24小时后继续使用阿司匹林组的总死亡率降低，但再出血危险稍增高，而停用阿司匹林组患者心脑血管事件明显增加。目前，处理血栓形成风险较高的GIB患者，在消化道出血停止后12天内恢复氯吡格雷，12周恢复阿司匹林。输血治疗 目前，关于输血治疗在ACS合并消化道出血的多个研究中存在矛盾。ESC2007年的ACS指南中明确提出，对于轻至中度贫血(红细胞压积25%或血红蛋白8 g/dl)的ACS患者，输血可增加30天死亡风险。如果血流动力学稳定，应避免输血；如果红细胞压积、血红蛋白低于上述水平，则应给予输血。内镜评估及治疗 ACS合并GIB的患者，是否进行内镜检查需要根据患者的全身状况来决定，对于全身状况较好的患者应该进行内镜检查以助于明确病因和指导治疗。 ACS合并消化道出血重在预防：检测幽门螺旋杆菌(HP)：对于ACS有高危消化道出血危险因素的患者应检测HP，HP是消化道出血的独立危险因素；合理应用抗血小板药物：高危人群尽量避免联合抗血小板治疗，PCI时尽量选择裸支架，合并房颤的患者，需联合华法林治疗时，抗血小板药物调整至最低有效剂量；保护胃粘膜，合理使用质子泵抑制剂。一、急性冠状动脉综合征合并消化道出血的发生率 强化的抗血小板、抗凝治疗和早期血管重建可以改善急性冠状动脉综合征（ACS）患者的预后。而出血，特别是消化道出血（GIB）是ACS患者常见的合并症。GRACE注册研究显示，ACS患者合并大出血的发生率为2.3 % 4.8 %，最常见的出血部位为消化道，占所有出血部位的31.5 % 2。也有回顾性的研究表明，ACS患者合并严重GIB的发生率为3 %3。二、急性冠状动脉综合征合并消化道出血对预后的影响 ACS合并GIB的患者预后差，死亡率高达36.3 %，与未合并GIB的ACS患者相比具有显著差异(P 0.0001)3。但是，导致ACS合并GIB患者死亡的直接原因不一定是消化道出血本身。Lewis等4的研究显示，75 %的死亡原因为感染和多脏器功能衰竭。肾功能衰竭、出血所致血流动力学不稳定以及输血的潜在危害，都可能增加死亡的风险。另外，出血还可诱发血栓形成和炎症状态。而最主要的风险来自出血后需停用抗血小板和抗血栓药物。由于出血和缺血事件的危险因素大多相同，而ACS高危患者需要接受最积极的药物和介入治疗，因此高危患者往往同时暴露于出血和缺血的双重危险之中1。可见，ACS合并GIB患者的预后差与多种因素有关，出血只是导致预后不良的诱因之一。三、急性冠状动脉综合征合并消化道出血的预防1. 要有效识别ACS患者中发生GIB的高危患者。Al-Mallah M 3对3045例ACS患者的回顾性研究显示，GIB的主要预测因素为年龄、女性、肌钙蛋白-I 明显升高、糖尿病、高血压、心力衰竭、不吸烟者等。Fitchett D5 所总结的ACS患者发生出血的主要危险因素包括：老年、肝肾功能不全、女性、低体重、贫血、凝血功能障碍、使用抗凝药物和抗血小板药物、近期的侵入性操作；而GIB的高危因素还包括：既往GIB病史、活动性消化性溃疡和炎症性疾病、既往消化性溃疡史（特别是合并溃疡并发症者）、已知的肠道息肉和恶性肿瘤、长期使用非甾体抗炎药物等。2. 应根据ACS患者的危险分层选择合适的治疗方案。对于高危患者，早期侵入性治疗、氯吡格雷、肝素（包括低分子肝素）、血小板糖蛋白b / a受体拮抗剂的益处是肯定的；而对于非高危患者，以上治疗的益处并不肯定，却增加出血的风险。因此，针对不同的ACS患者选择合适的治疗方案对于预防GIB的发生非常重要。 3. 对于出血的高危患者，应注意以下几点：（1）尽量减少抗栓药物的使用。（2）选择合适的抗栓药物剂量。GRUSADE注册研究显示11，42 %的ACS患者至少接受了一种过量的抗栓药物。过高的剂量不仅增加了死亡率和出血的发生率，而且延长了住院时间。根据此研究的数据，在ACS患者中估计约15 %的大出血与过度使用抗栓药物有关。因此，选择抗栓药物的合适剂量至关重要。肝素、血小板糖蛋白b / a受体拮抗剂的剂量应该根据体重和肾功能进行调整。为避免选择错误的药物剂量，患者的体重应该直接测量而不是估计；对于血小板糖蛋白b / a受体拮抗剂和低分子肝素，应该根据肌酐清除率决定其用量。（3）采取必要措施预防上消化道出血。Derry等的分析表明，长期使用阿司匹林所致消化道出血的发生率为2.47 %，较对照组明显增高7。而且阿司匹林剂量越大，出血风险就越大。以最小出血风险获得最大抗血小板益处的阿司匹林剂量为75 150 mg / 日8。当75 325 mg / 日的阿司匹林与氯吡格雷合用时，与单独使用上述剂量的阿司匹林的比较，大出血风险明显增加（P25 或血红蛋白8 g/dl）的ACS患者，输血可预测30d死亡的风险。如果血流动力学稳定，应避免输血；如果红细胞压积、血红蛋白低于上述水平，则应给予输血。因此在ACS合并消化道出血病人中应当根据病人具体临床情况，权衡利弊，谨慎决定是否予以输血治疗。 2.3 内镜评估及治疗 对于ACS合并GIB的患者，是否进行内镜检查需要根据患者的全身状况来决定，对于全身状况较好的患者应该进行内镜检查以助于明确病因和指导治疗。 3ACS患者消化道出血的预防 3.1识别ACS患者中发生GIB的高危因素 高龄（65岁）、女性、肌钙蛋白-I 明显升高、糖尿病、高血压、心力衰竭、肝肾功能不全、低体重、贫血、凝血功能障碍、近期消化道的侵入性操作、既往活动性消化性溃疡和炎症性疾病、消化性溃疡史（特别是合并溃疡并发症者）、已知的肠道息肉和恶性肿瘤、长期使用非甾体抗炎药物等。 3.2检测幽门螺旋杆菌（Hp）。 3.3选择合适的抗血小板药物及剂量。 3.4保护胃粘膜，合理使用质子泵抑制剂。 总之，急性冠脉综合征合并消化道出血的治疗在临床中是非常棘手，临床医生应全面评估ACS合并消化道出血的风险，对于高危患者给予适当预防措施，对于已经出现消化道出血的患者联合消化内科、内镜科等相关科室全面评估出血与血栓形成的风险，权衡利弊充分个体化、合理减少或停用抗血小板药物及其他抗凝药物。 国内外四专家共讨ACS抗栓治疗优化策略来自于：中国医学论坛报 2012-04-17 导语：3月15日，在第十届中国介入心脏病学大会（CIT 2012）的药物学研讨会上，国内外专家就急性冠脉综合征（ACS）行经皮冠脉介入治疗（PCI）患者的优化抗栓治疗策略以及出血和缺血风险的评估模型进行了研讨。 1、BARC出血定义和出血预防策略法国马赛 托马斯屈塞（Thomas Cuisset） 出血影响ACS PCI患者预后 首先须明确，行PCI的ACS患者发生出血事件并非罕见，大出血发生率约为2%8%。出血事件包括自发性出血和手术相关的出血，出血发生率的计算有赖于对出血事件的定义。 不论是对于不稳定性心绞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者，还是ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，大出血事件均升高其死亡率。2008年，针对4项PCI随机对照研究、涉及5384例患者的分析显示，在稳定性冠心病和ACS患者中，与未出血相比，出血导致的死亡率升高与新发心肌梗死（MI）升高的死亡率相似。最新分析表明，非穿刺部位出血发生率远高于穿刺部位出血。2012年另一项单中心注册研究显示，穿刺部位出血导致红细胞压积下降时，也会显著影响患者死亡率。 BARC出血新定义 既往，对于行PCI的ACS患者出血有多种不同的定义，使得不同研究的结果难以进行比较。心肌梗死性溶栓疗法试验（TIMI）定义比较严格，有些定义则较宽泛。为了对比不同的研究结果，需要一个公认的大出血定义。美国学术研究联合会（ARC）工作组提出了出血学术研究会（BARC）新定义（表），以数字对出血分级。 ISAR研究组对纳入12459例PCI患者的6项随机对照研究进行分析显示，BARC 2级以上的出血与患者的1年死亡率相关，BARC 3级以上的出血即大出血相当于TIMI大+微小出血和REPLACE-2大出血的严重程度。BARC 1级出血较轻微，不需要医疗干预，但患者容易导致氯吡格雷停药，而影响其预后。 怎样避免ACS/PCI患者出血 院内出血一般与手术操作或强化抗栓治疗有关。在PCI中调整抗凝的强度可以减少出血事件的发生。另外，选择经桡动脉作为PCI入路，也能够有效减少穿刺点出血。 出院后出血与患者长期抗血小板治疗有关，关键在于平衡缺血与出血事件风险。 首先是使用小剂量阿司匹林。CURE研究显示，阿司匹林剂量的增加未带来缺血事件的减少，反而导致出血增加。最近另一项超过25000例患者的大型ACS研究CURRENT OASIS 7研究也证实，将阿司匹林剂量由75100 mg增至300325 mg并没有获得预防缺血事件的益处，而消化道出血并发症发生率显著升高。 因此，需要根据患者的缺血和出血事件风险进行综合评估，给患者更合适的抗血小板药物。氯吡格雷对于大多数ACS患者都是较好的选择，尤其是出血和缺血风险都较高的患者。 消化道出血是最常见的出血事件，应用质子泵抑制剂（PPI）可以预防消化道出血。然而，PPI是否会削弱抗血小板治疗的效果？COGENT研究发现，加用PPI后，氯吡格雷抗缺血的效果并未受影响，但消化道出血事件发生率却显著降低，提示加用PPI不失为一种预防缺血的选择。 2、2011 ESC NSTE-ACS治疗指南解读北京大学人民医院 郭静萱 欧洲心脏病学会（ESC）2011年会上，发布了更新的NSTE-ACS治疗指南，该指南以2007年版指南为基础，从诊断、危险评估、抗栓药物治疗和冠脉血运重建等方面进行了重点更新。 诊断新推荐 高敏（超敏）肌钙蛋白检测推荐用于床旁检测、快速分诊（B）；中、低危冠心病患者采用CT血管成像（CTA）检查分诊（a B）；心脏超声在ACS应作为常规检查（C）。 危险评估的重点更新 危险分层可帮助确定高危患者，给予更为有效、成本效益良好的抗栓治疗方案。缺血风险与出血风险是相并行的，高缺血风险的患者，同时也有高出血风险，将增加院内外死亡率。 新指南强调，须同时评估缺血与出血风险，继续强调GRACE评分作为评价缺血风险的有利工具（B），用于预测住院期间和出院后长期缺血风险。并且，新指南首次推荐CRUSADE评分作为评价院内外出血风险的工具，建议医生广泛使用（B）。 冠脉血运重建术更新 2011版指南推荐的NSTE-ACS诊疗路径为：初始评估；明确诊断或危险分层；介入治疗策略和初始药物保守治疗策略；血运重建治疗模式；出院及出院后管理（12个月的P2Y12受体拮抗剂治疗）。 指南指出，在有适应证的情况下，患者首次就诊后72 h内必须给予介入治疗。极高危缺血风险患者（反复发作心绞痛、引发心功能衰竭、致死性室性心律失常或血流动力学异常不稳定）应进行紧急介入治疗（140或至少伴有1项高危因素的患者，推荐给予早期介入治疗措施（12个月）的主要不良心脑事件（MACCE）率显著低于12个月组，两组间TIMI大出血和小出血发生率无显著差异。因此，预防血栓事件也许需要更长的时间。 DAPT（双联抗血小板治疗）研究将评估3年双联抗血小板治疗的作用，期待该研究提供长期双联抗血小板治疗的证据。 4、ACS抗栓治疗平衡之道： 临床获益和出血风险中国人民解放军总医院 陈韵岱 在ACS患者中，出血与缺血事件的危险因素密不可分。然而，缺血与出血又是治疗中的一对矛盾，随着抗栓力度增强，缺血事件大大减少，出血并发症却会增加。因此，在抗栓治疗中，出血与缺血的平衡成为治疗决策中的严峻挑战。 缺血危险评估的标准化GRACE评分 GRACE评分有助于分层评估ACS患者的远期风险，