临床合理使用抗生素细菌耐药现状与对策 PPT课件.ppt

细菌耐药现状与对策 内容 细菌耐药概述 危害与现状 耐药机制合理用药 减少耐药的策略 管理策略 技术策略CAP与HAP的常见病原菌及耐药状况 流行病学资料 2007年ATS指南 不合理使用抗菌药物的危害 1 细菌产生耐药性2 菌群失调 导致二重感染3 药不对症 感染加重恶化4 引起药源性不良反应 轻者感到不适 重者致残 死亡5 浪费药物资源 增加医疗费用负担 细菌为什么会对抗药药物产生耐药性 细菌产生抗生物质人类提取这种抗生物质制成抗生素细菌被抗生素诱导产生灭火酶或改变代谢途径以求生存人类开发新抗生素细菌不断受到选择压力抗生素与细菌不断在新基础上相互作用 细菌自我保护自然界抗生现象 抗生素治疗细菌感染发挥抗菌作用细菌对所接触抗生素产生耐药性细菌不断发生基因突变发展耐药性细菌发展为高耐药菌与多重耐药菌 全球关注的高耐药多重耐药菌多重耐药结核分枝杆菌MDR TB甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌MRSA万古霉素耐药金黄色葡萄球菌VRSA万古霉素耐药肠球菌VRE青霉素耐药肺炎链球菌PRSP三代头孢菌素耐药的肠杆菌科阴性杆菌 细菌耐药机制 1细菌产生灭活酶灭活抗生素2细菌降低外膜通透性阻止或减少抗生素进入菌体3细菌增强主动外排系统把进入菌体的抗生素泵出菌体外4细菌改变靶位蛋白 如产生亲和力极低的青霉素结合蛋白 PBP 2a 不与抗生素结合 内容 细菌耐药概述 危害与现状 耐药机制合理用药 减少耐药的策略 管理策略 技术策略CAP与HAP的常见病原菌及耐药状况 流行病学资料 2007年ATS指南 抗菌药物合理使用的策略 一 抗菌药物合理使用的管理策略 二 抗菌药物合理使用的技术策略 抗菌药物合理使用的管理策略 1抗菌药物应明确规定为处方药物2加强细菌耐药性监测研究3加强各级医院临床微生物检验实验室的建设4加强医师定期的知识更新再教育5加强对公众正确对待感染性疾病的宣传教育6加强对药品市场营销的管理 抗菌药物合理使用的技术策略 1根据细菌耐药监测结果 决定抗菌药物使用策略2根据抗菌药物PK PD相关性 制定抗生素使用策略 1 浓度依赖性抗菌药物的PK PD指证 2 时间依赖性抗菌药物的PK PD指证3根据感染严重程度分级制定抗生素使用策略4根据耐药现状制定抗菌药物换药策略5抗菌药物的联合用药策略 1根据细菌耐药监测结果决定抗菌药物使用策略各国细菌耐药监测结果有的细菌对某类药物的耐药率很大差别 如 喹诺酮类对大肠杆菌耐药率 我国高达50 以上 明显高于欧 美各国 泌尿系感染用药策略 如 我国监测结果肺炎链球菌对青霉素的耐药率 R 肺类链球菌感染用药策 2根据PK PD相关性制定抗生素使用策略 1 浓度依赖性抗菌药物 包括喹诺酮类 氨基糖苷类 四环素 克拉霉素 阿奇霉素 甲硝唑 判定本类药物能否达到满意疗效的指证为 PK PD AUC MIC AUIC 或Peak MICAUIC 12 5Peak MIC 10 12 5 PK Pharmacokinetics 药代动力学PD Pharmacodynamics 药效动力学AUC 曲线下面积 PK参数 Peak 血峯浓度 PK参数 MIC 最低抑菌浓度 PD参数 2 时间依赖性抗菌药物 包括 内酰胺类 林可霉素类 红霉素及糖肽类抗生素等 评价时间依赖性抗菌药物治疗方案是否能达到杀菌目的的指标为 Time MIC T MIC Time MIC 40 50 一般可达到满意杀菌效果 T MIC 60 70 能达到很满意杀菌效果 T MIC是指在治疗药物的药时曲线上 用该药对主要致病菌的MIC90值做标线 求出超过MIC90的血药浓度维持时间占给药间隔时间的百分率 5抗菌药物的联合用药策略 合理联合不合理联合 提高抗感染疗效 菌群失调 二重感染 减少细菌产生耐药性 导致细菌发展多重耐药 减少不良反应发生率 增加不良反应发生率或或减轻不良反应加重不良反应程度 抗菌药物联合用药的模式 1酶抑制剂与抗菌药物联合制剂 内酰胺类抗生素 内酰胺酶抑制剂 磺胺药 四氢叶酸还原酶抑制剂 TMP 2有协同作用的二药联合 如青霉素类或头孢菌素类某个品种 氨基糖苷类某个品种3有相同抗菌作用的药物2 4种药物联合以加强菌作用 减少耐药性 抗结核四联化疗 三联或二联化疗 二种抗铜绿假单孢菌抗生素联用治疗铜绿假单胞菌感染 4不同抗菌作用药物联合 分别针对混合感染中某种致病菌 如以下混合感染 革兰阳性菌与革兰阴性菌混合感染 需氧菌与厌氧菌混合感染 细菌与真菌混合感染5细菌培养虽阳性 但单药治疗效果不明显 可能作用强度不够或有混合感染应改为联合用药6病原菌不明的危重感染 应联合用药经验治疗 并应根据病情考虑选药覆盖阳性球菌 阴性杆菌 真菌和 或厌氧菌 常见致病菌感染的抗菌药物选择和经验治疗1分析可能的致病菌及其对各类抗菌药敏感度和临床治疗经验选择抗菌药 举例见附表1 2根据感染发展规律及其严重程度选择抗菌药物细菌性局部感染菌血症脓毒病感染中毒休克3分析感染与基础病的关系选择抗菌药物 sepsis 各种致病菌抗菌药物选择举例 感染致病菌抗菌药物选择可供更换的抗菌药 革兰阳性球菌金黄色葡萄球菌耐酶青霉素 一代头孢菌素 红霉素 MSSA 苯唑西林新大环内酯类 林可霉素邻氯西林类 氨基糖苷类 碳青霉氟氯西林烯类 重症 金黄色葡萄球菌糖肽类抗生素 新糖肽类抗生素或新抗阳性 MRSA 万古霉素球菌抗菌药物联合以下一去甲万古霉素种抗菌药 利福平 呋西地酸替考拉宁莫西沙星 加替沙星肺炎链球菌 PSSP 青霉素 氨苄西林一代头孢菌素 红霉素新大环内酯类 新喹诺酮类肺炎链球菌 PISP 青霉素 氨苄西林新氟喹诺酮类 重症者用头孢阿莫西林 克拉维酸噻肟或头孢曲松头孢呋辛注射剂肺炎链球菌 PRSP 头孢噻肟头孢呋辛 阿莫西林 克拉维酸头孢曲松头孢妥仑匹酯 头孢噻肟或头孢曲松 新氟喹诺酮类万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁 各种致病菌抗菌药物选择举例2 感染致病菌抗菌药物选择可供更换的抗菌药 革兰阴性球菌脑膜炎奈瑟球菌青霉素或氨苄西林头孢噻肟 头孢曲松联合氯霉素淋病奈瑟球菌头孢曲松口服三代头孢 头孢泊肟酯头孢妥仑匹酯 大观霉素新氟喹诺酮类 革兰阴性杆菌 肠杆菌科 大肠埃希菌一代 二代头孢菌素一代 二代头孢菌素 全身感染 三代头孢菌素 头孢他啶 替卡西林 克拉维酸四代头孢菌素 头孢吡肟 哌拉西林 他佐巴坦头孢哌酮 舒巴坦氨基糖苷类碳青霉素类 重症 肠杆菌 阴沟肠四代头孢菌素头孢吡肟美洛培南 亚胺培南 西司杆菌 产气肠杆菌 危重者碳青霉烯类他丁氨基糖苷类 氟喹诺酮类 附表1各类致病菌抗菌药物选择举例 续 感染致病菌抗菌药物选择可供更换的抗菌药物 革兰阴性非发酵杆菌铜绿假单胞菌 1 头孢他啶单独或 1 环丙沙星 阿洛西林 美洛联合环丙沙星或西林或哌拉西林联合氨基联合氨基糖苷类糖苷类 2 碳青霉烯类 2 替卡西林 克拉维酸 3 哌拉西林 他佐巴坦 3 氨曲南 环丙沙星或氨基糖苷类 4 头孢哌酮 舒巴坦 5 头孢吡肟 四代 非典型致病菌肺炎支原体新大环内酯类 阿奇霉素新氟喹诺酮类 左氧沙星 莫西肺炎衣原体克拉霉素 沙星 加替沙星 克那沙星 新大环内酯类 罗红霉素 多西环素军团菌红霉素单独或与利副平阿奇霉素 克拉霉素 多西环素联合或与新喹诺酮联合复方磺胺甲噁唑 螺旋菌科幽门螺杆菌克拉霉素四环素 多西环素 新大环内酯类新喹诺酮类 附表1各类致病菌抗菌药物选择举例 续2 感染致病菌抗菌药物选择可供更换的抗菌药物 革兰阳性杆菌 需氧 炭疽杆菌青霉素 氨苄西林新氟喹诺酮类 左氧沙星 环丙沙星 氧氟沙星莫西沙星 加替沙星 革兰阳性杆菌 厌氧 艰难梭状芽孢杆菌甲硝唑 万古霉素替硝唑 去甲万古霉素头霉素类 头孢西丁 头孢替坦 结核分枝杆菌四联化疗 抗结核基本药 异烟肼 利副平 乙胺异烟肼 利副平 链霉素丁酮 吡嗪酰胺对氨基水杨酸 乙胺丁醇二联化疗 吡嗪酰胺 利福喷汀异烟肼 利副平丙硫异烟肼三联化疗 二联化疗为基础可联合吡嗪异烟肼 利副平 吡嗪酰胺或另一个以上基本药可酰胺组成三联化疗 合理的预防应用抗生素 抗生素预防应用存在的问题1伤风感冒 发烧就用抗菌药物预防细菌继发感染2慢性感染患者在二次急性加重间歇期服用抗生素预防复发3外科非污染手术常规在术前术后预防应用抗生素4围术期预防应用抗生素不恰当地延长预防用药时间5围术期预防应用抗生素不恰当地选用超广谱抗生素6对门诊就诊病人不问是否为细菌感染 一律给予抗菌药物7家庭自备抗菌药 老人小儿略有不适即服用抗菌药物 预防应用抗生素应注意的原则 1伤风感冒若无继发细菌感染指征 不应预防使用抗生素2除病人存在高危因素且继发感染对病人有严重影响甚至危及生命 一般慢性感染病人不采取预防应用抗生素的措施3原则上广谱强效抗生素及刚上市不久的新品种不应作预防应用4非污染的一般性非高危手术原则上不需预防应用抗生素5需实施围术期预防应用抗生素的外科 妇科手术应遵照围术期预防使用抗生素的方法进行 不应随意增加给药次数与天数6选作预防应用的抗生素应符合有效安全的原则 一般只用一种药物 不采用2种或2种以上抗菌药作联合预防应用7不应依赖抗生素预防应用而忽略手术本身与术前术后的无菌操作及环境 手术器械与用品的严格消毒措施 内容 细菌耐药概述 危害与现状 耐药机制合理用药 减少耐药的策略 管理策略 技术策略CAP与HAP的常见病原菌及耐药状况 流行病学资料 2007年ATS指南 CAP CAP病原学 CAP病原学分布及构成CAP病原菌耐药情况CAP病原学特点总结 29 国外CAP常见病原 30 欧洲CAP病原体综述 WoodheadM EurRespJ2002 20 Suppl 36 20 27 31 中国城市成人CAP病原谱和预后的流行病学调查 264株CAP分离菌株分布 2005年2月最新报告 其他病原菌 军团菌 脑膜炎奈瑟菌 支气管鲍特菌和克柔念珠菌各1株 32 264株CAP分离菌株分布构成比 33 CAP的致病原 一般包括肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 需氧革兰阴性菌 卡他莫拉菌 肺炎支原体 金黄色葡萄菌及呼吸道病毒等其组成随国家 地区和时间不同而存在明显差异 34 我国CAP病原谱已经发生变化 导致 社会人口老龄化免疫损害宿主增加病原体演变检测手段改进 非典型病原体检出率增加 35 非典型病原体检出率增加 门诊肺炎支原体血清学检测阳性率13 37 肺炎衣原体17 军团菌0 3 13 0 住院较门诊更常见 可高达40 60 常与细菌性病原体构成混合感染 1 何礼贤 陈雪华 中国实用内科杂志 2007 27 20 110 113 36 我国CAP流调情况 何礼贤等2003年11月 2005年3月 595例 22个城市 33家医院刘又宁 陈民钧等2003年12月 2004年11月 665例 7个城市 12个中心 共入组665例病人 其中共完成非典型致病原检测610例 故CAP致病原谱分析在610例样本中计算 37 3 HeLixian HuBijie etal 2005 Unpublisheddata 我国CAP流调 何礼贤等 38 4 刘又宁 陈民钧等中华结核和呼吸杂志2006 29 1 3 8 我国CAP流调 刘又宁 陈民钧等 一 39 共入组665例病人 其中完成非典型致病原检测的为610例 故CAP致病原谱分析在610例样本中计算 4 刘又宁 陈民钧等中华结核和呼吸杂志2006年1月第29卷第I期 3 8 细菌合并非典型病原体最常见 10 2 我国CAP流调 刘又宁 陈民钧等 二 40 我国CAP流调 小结 非典型病原体尤其是肺炎支原体感染在我国CAP中占据重要地位 已成为首位致病原肺炎链球菌和流感嗜血杆菌仍为常见的致病菌混合感染较常见 以细菌合并非典型病原体感染为最常见 41 全球肺炎链球菌对青霉素耐药率分布 5 PROTEKTstudyHMR3647A v001 2000 2001 6 songAAC2004 中国23 4 Penicillinresistant MIC 2mg L 肺炎链球菌耐药性增加已成为全球性的趋势 42 PRSP的发生率在不同国家甚至在同一国家的不同地区均有明显差异 美国2O世纪8O年代PRSP不到5 均为低水平耐药 90年代初 PRSP迅速上升到17 目前已经超过30 43日本1997年肺炎链球菌青霉素不敏感率 PNSP 包括青霉素中介PISP和PRSP 为30 9 1998年上升到40 6 7 ThomsberryC etal JAntimicrobChemother 1999 44 749 759 8 SahmDF eta1 AntimicrobAgentsChemother 2001 45 1037 1042 43 耐药率 N 214 N 564 N 410 我国肺炎链球菌对青霉素耐药的发展趋势 9 王辉等 中华结核和呼吸杂志2004年3月第27卷第3期 155 160 44 我国肺炎链球菌耐药现状 青岛地区107株肺炎链球菌耐药性分析 PNSP为41 1 PRSP和PISP各占20 05 杭州地区331株肺炎链球菌耐药性分析 PNSP为55 其中16 6 为PRSP 38 4 为PISP2005中国细菌耐药监测研究组 CHINET 细菌耐药性监测结果显示84株肺炎链球菌中PNSP约占61 10 黄卫青 等 中国感染与化疗杂志 2006 6 1 42 44 11 朱芹 等 中华传染病杂志 2005 23 1 28 31 12 中华结核和呼吸杂志 2006 29 10 651 655 45 2005 9 2006 8我国9家医院417株肺链对青霉素的耐药性 13 王辉 等 待发表资料 46 与 内酰胺类的交叉耐药 抗菌素PSSP N 213 PISP N 96 PRSP N 102 R R R 青霉素00100阿莫西林 克拉维酸006 9 头孢克罗14 681 488 2头孢丙烯1 477 388头孢曲松05 223 5阿奇霉素86 391 899左氧氟沙星02 10莫西沙星000 13 王辉 等 未发表资料 47 中国73 9 全球肺炎链球菌对大环内酯耐药率分布 Erythromycinresistant MIC 1mg L 5 PROTEKTstudyHMR3647A v001 2000 2001 6 songAAC2004 48 我国肺链对大环内酯类耐药现状 肺炎链球菌对红霉素呈高水平耐药2003年中国CHINET 超过70 2005年升至83 7 肺炎链球菌对阿奇霉素的不敏感率也很高2003 2004年 75 因此 在怀疑肺炎链球菌所致的CAP时 不宜单独应用大环内酯类 14 王辉 等 中华检验医学杂志 2006 29 10 873 877 4 刘又宁 陈民钧等中华结核和呼吸杂志2006 29 1 3 8 17 49 CAP致病菌的耐药情况 肺炎链球菌耐药情况上世纪60年代出现青霉素耐药菌株 PRSP 90年代以来耐药率迅速上升 美国PRSP达40 我国90年代PRSP很低 但近年耐药率迅速上升韩国 日本 香港地区PRSP流行率达60 80 PRSP成为全球性问题PRSP不仅对青霉素耐药 对大环内酯类 四环素类 SMZ TMP 部分头孢菌素 甚至奎诺酮类耐药 并有交叉耐药 现在PRSP又称DRSP drugresistancestreptococcuspneumonia 50 CAP致病菌的耐药情况 流感嗜血杆菌耐药情况1973年美国首先发现流感嗜血杆菌对氨苄西林耐药株 目前西方国家耐药率45 50 我国目前总体尚不高 但部分大城市可达20 左右 耐药机制主要是产TEM 1型和ROB 1型 内酰胺酶 广谱青霉素联合酶抑制剂 SMZ TMP 阿齐霉素 克拉霉素 II III代头孢菌素 奎诺酮类仍然敏感 日本发现 内酰胺酶阴性耐氨苄西林株 BLANAR 其机制为青霉素结合蛋白靶位改变或膜通透性降低 治疗选择应参考药敏试验结果 51 CAP致病菌的耐药情况 卡他莫拉菌耐药情况本菌产 内酰胺酶菌株达90 100 主要对青霉素耐药 对含 内酰胺酶抑制剂的复合制剂和其他抗生素仍然敏感 52 总结 我国CAP流调中非典型病原体和肺炎链球菌是常见病原菌 混合感染常见非典型病原体占据重要地位 成为首位致病原我国肺炎链球菌对青霉素和 内酰胺类耐药性呈逐年增加的趋势 大环内酯类已呈高水平耐药 对以肺链感染为主的CAP不宜单独使用大环内酯类新喹诺酮 如莫西沙星 对呼吸道病原菌保持着优秀的抗菌活性 已成为呼吸道感染的一线用药 53 CAP病原特点 包括细菌 真菌 支原体 衣原体 病毒等病原微生物 最常见的是细菌性肺炎 其中以肺炎链球菌最多 肺炎支原体 肺炎衣原体等非典型病原体所占比例不断增加尤其以肺炎支原体为多 在成人CAP患者中占2 30 肺炎衣原体约占6 22 嗜肺军团菌属在欧洲 北美洲的各国研究显示其发病率在2 15 54 CAP病原特点 多重感染也越来越受到重视 混合感染率可升高到15 38 左右 其中细菌合并非典型病原体 病毒感染比较常见 尤其是肺炎链球菌合并肺炎衣原体感染 老年人CAP中病原体比例有所不同 老年CAP中G 杆菌感染较多见 非典型病原体比例低 美国El Solh调查了2家教学医院年龄 75岁的严重的CAP患者 肺炎链球菌 14 革兰阴性杆菌 14 嗜肺军团菌 9 流感嗜血杆菌 7 金黄色葡萄球菌 7 55 CAP病原特点 铜绿假单胞菌多见于有结构性肺病和 或免疫受损患者的CAP肺炎链球菌耐药 PRSP 7 80 大环内酯 0 5 82 氟喹诺酮 2 15 56 HAP includingearly HAPandVAP 57 HAP概念的产生 1990年以前 1992年 2002年 58 Early onsetHAP入院后 48h并 5天内发生的HAPMiddle onsetHAP入院后 5并 10天内发生的HAPLate onsetHAP入院后 10天发生的HAP HAP分期 Early onsetHAP入院后 48h并 5天内发生的HAPLate onsetHAP入院后 5天发生的HAP Early onsetHAP入院后 48h并 7天内发生的HAPLate onsetHAP入院后 7天发生的HAP 59 相关概念 Ventilator associatedpneumonia VAP 气管插管后48 72小时后发生的肺炎病情转严重需接受气管内插管的HAP病人虽然不属于VAP的范畴 但治疗方案与VAP相同 EarlyonsetVAP 5天 LateonsetVAP 5天 Healthcare associatedpneumonia HCAP 下列任何病人发生的肺炎最近90天在急性护理医院住过 2天居住于养老院 或一些长期护理机构过去的30天内接受过静脉抗生素治疗 化疗或伤口感染护理 或在医院或门诊进行血液透析治疗 60 Early onsetHAP的位置 CAP Early onsetHAP Later onsetHAP 61 HAP流行病学 第二位常见的医院获得性感染 仅次于尿路感染 HAP发病率在不同国家 地区和医院有较大的差异国外 0 5 1 其中机械通气者发病率比非通气者高出20倍国内 1 3 3 4 占ICU所有感染的25 因此使用的抗菌药物占 50 高罹患率和病死率 归因病死率达33 50 常为多重感染 G 杆菌为主对抗菌药物的耐药使治疗困难 InfectDisClinNAm2004 18 939 962 62 HAP发病机制 致病菌定植于上呼吸道 发生亚临床微小吸入 microaspiration 胃肠道定植菌也起一小部分作用 其他可能机制 医源性窦道 血行传播的感染等 63 Early andLate HAP分布 111patients CHEST 2006 130 787 793 64 HAPdays HAP发生时间与病原构成 65 我国HAP发生时间对细菌构成比的影响 胡必杰 等 中华结核和呼吸杂志2005 28 112 66 早发性 迟发性HAP区别 Early onsetHAPHAP 5天通常预后较好 多由非MDR菌引起 如肺链 流感嗜血杆菌 MSSA和非耐药的革兰阴性肠杆菌 大肠杆菌 肠杆菌属 肺克 沙雷氏菌和变形杆菌等 病原菌通常多为内源性CAP致病菌 Late onsetHAPHAP 5天通常预后较差 多由MDR菌所引起 包括GNB 55 85 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 耐药肠杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 以及GPC 20 30 部分为MRSA 病原菌通常来源于定植于口咽部或胃内容物的菌 67 早发性HAP与CAP区别 Early onsetHAP入院后 48h 除外在入院后平均潜伏期内发病的CAP 即使入院时间 48h 病原主要由细菌构成细菌多为内源性CAP致病菌 GNB比例较CAP增多 CAP社区及入院后 48h 除外在出院后平均潜伏期内发病的HAP由不典型病原和细菌构成细菌谱中GPC为主 GNB比例较Early onsetHAP低 68 69 Early onsetHAP 诊断 肺炎诊断标准入院后 48h并 5天内发生除外在入院后平均潜伏期内发病的CAP 区分患者为Early onsetHAP还是CAP并不重要 重要的是分析危险因素 对推测病原有参考价值 从而指导治疗 70 感染特殊病原的危险因素 来自CAP的经验 Penicillin resistantpneumococci 65岁过去的3个月中使用 内酰胺类药物酗酒免疫功能受抑制多种合并症 DM CRI CHF CAD 肿瘤 慢性肝病儿童暴露于日间护理机构 71 感染特殊病原的危险因素 来自CAP的经验 Entericgramnegatives居住于护理之家存在心肺基础疾病多种合并症近期抗生素使用史 72 感染特殊病原的危险因素 来自CAP的经验 Pseudomonasaeruginosa结构性肺病 支扩 糖皮质激素治疗 强的松 10mg day 上个月广谱抗生素使用 7天营养不良 73 感染特殊病原的危险因素 来自HAP的经验 multi drug resistant既往90天内曾经使用过抗菌药物住院时间为5天或更长在社区或其他医疗机构治疗时 对抗生素耐药出现的频率高存在HCAP相关危险因素因感染在90天内加重而紧急送住院 时间在两天及两天以上家庭内输液治疗 含抗生素 30天内有过持续透析家庭外伤治疗家庭成员有耐多药病原体感染免疫抑制性疾病和 或免疫抑制剂治疗 ATS AmJRespirCareMed2005 171 388 74 一 可修正的危险因素 插管和机械通气优选非创伤性正压通气 NPPV 避免再次插管优选经口插管保持气囊压力 20mmHg经常吸引会厌下分泌物倾倒管路中污染的沉淀物 ATS AmJRespirCritCareMed2005 171 388 416 75 吸入 体位以及营养半卧位 30 45 优选肠道内营养调节定植不推荐常规预防应激性出血 输血以及高血糖H2拮抗剂或硫糖铝限制输液 Restrictedtransfusiontriggerpolicy 强化胰岛素治疗 ATS AmJRespirCritCareMed2005 171 388 416 一 可修正的危险因素 76 怀疑HAP VAP或HCAP 晚发 5days HAP或MDR病原体的危险因素 否 是 窄谱抗菌药物 广谱抗菌药物 针对MDR病原体 HAP初始经验性抗菌药物选择的流程图 ATS AmJRespirCritCareMed2005 171 388 416 77 怀疑HAP VAP或HCAP 取得LRT标本培养 定量或者半定量 显微镜检查 48 72小时临床改善 降阶梯治疗 如果可能 治疗7 8天和再评估 寻找其它病原体 并发症 其它诊断或者感染部位 2 3天 培养结果 临床反应评估 体温 WBC 胸部X线片 氧合 脓痰 血液动力学改变以及器官功能 是 无 除非临床怀疑程度低或者LRT标本显微镜检查阴性 应开始经验性抗感染治疗 ATS分组和当地微生物学资料 培养 考虑停药 调整抗感染方案 寻找其它病原体 并发症 其它诊断或者感染部位 培养 培养 培养 策略 78 初始治疗强调经验治疗 初始迅速给予足量广谱经验性抗生素治疗 力图覆盖所有可能致病菌 包括革兰阴性菌和阳性菌 包括MRSA 以提高首次用药的成功率 如果患者近期使用过抗生素 换用其他类抗生素 在初始经验性治疗时应广谱高效 待病原学报告后再有针对性地调窄抗菌谱 对患者病情严重程度进行有效的评估以确定治疗方案 Early onsetHAP治疗原则 来自HAP经验 InfectDisClinNorthAm 2004 18 939 62TheAmericanJournalofMedicine 2005 118 7A 29S 38S 79 早发性HAP无MDR危险因素者初始经验治疗 可能病原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA革兰阴性肠杆菌 抗菌药物敏感 肠杆菌属大肠杆菌克雷伯菌属变形杆菌属粘质沙雷氏菌 推荐抗菌药物头孢曲松或左氧氟沙星 莫西沙星 或环丙沙星或氨苄西林 舒巴坦或厄他培南 80 81 VAP的流行病学 Secondleadingtypeofnosocomialinfection60 ofallfatalnosocomialinfectionsareVAPHasa33 50 attributedmortalityProlongsICUlengthofstay LOS by4 6daysProlongshospitalLOSby4 10days 82 VAP累积发病率 Ruiz santana报道 3d8 5 7d21 2 14d32 4 14d45 6 Langer等研究表明 最初8 10dVAP发病率相对恒定 以后则每天上升 30d发病率 60 Fishima sPulDise 1998 9 19 83 VAP发病机制 84 TheMechanicallyVentilatedPatient mod Francoli CMI1997 3 1 environmentotherpatientsnursingstuffendogenousfloradistantfocusofinfectionblood catheter tubeoropharyngealfloramicroaspirationlowerrespiratorytractpneumonia enteralnutritionstomach bowelair directcontact 85 VAP病原体394QuantitativeBronchoscopies BasedonquantitativecultureBAL 10 000CFU ml 美国Harborivaw 86 87 有效率 ITT人群 95 CI 9 7 14 9 PP人群 95 CI 9 8 16 0 治疗后7 10天的临床有效率 HAP研究拜复乐 临床有效率高于头孢曲松 本研究为跨国 多中心 前瞻性 随机非盲研究HAP患者随机接受莫西沙星400mgIV QDQD或头孢曲松2gIVQD后改为头孢呋辛500mgIVBID 疗程为7 14天 88 氟喹喏酮的作用机理 拓扑异构酶IV parC