临床思维与循证医学PPT课件.ppt

大家下午好 学习方法 最好的学习方法莫过于持之以恒 兴趣和爱好是学习的最佳动力 探索问题 解决问题是学习的根本目的 学习工作的最佳效果是 实至名归 治学的最高境界 知之为知之 不知为不知 若有恒 何必三更眠五更起 最无益 莫过于一日爆十日寒 水滴石穿 临床思维与循证医学 批判与思考珠江医院曾其毅 临床思维方法 辩证思维 逻辑思维 辨证法主观思维 感知觉 推理 判断逻辑思维 形式逻辑 人类思维结构 形式逻辑 三段论 所以 反之亦然 概念 推理 判断 充足理由律 判断必须具有充分证据中国是个人口大国 因为它有十五亿人口 形式逻辑的思维过程 概念推理判断 说明 正确 错误 形式逻辑的优点与不足 优点 规律性严谨性合理性说服力缺点 静止性机械性片面性错误率 辨证思维的特征 形式逻辑为基础考虑事物全貌重视事物内在本质及其影响因素事物发展变化的观点同质异象 同象异质总之 全面 内 外因 发展变化Treatment Therapy Management 正确临床思维的建立 必须具备 良好的逻辑思维辩证法的观点科学的批判精神 正确的逻辑思维是正确临床思维方法的重要基础 例证错误的休克概念导致错误的治疗 循环衰竭BPUOSTCVPCOSVR 治疗的争论不休 扩容 扩容量 扩容种类 血管活性药应用 血管扩张剂 收缩剂 死亡率高居不下 30 合理的概念 微循环障碍 氧和营养物质的供需矛盾Microcirculationisthemotorofsepsis Sepsisisadiseaseofmicrocirculation 合理的治疗 针对微循环障有效循环量 扩血管 针对影响因素死亡率明显下降 9 MMDS 对Sepsis的新认识 MicrocirculatoryandMitochondrialDistressSyndrome微循环和线立体窘迫综合征内呼吸窘迫综合征 MMDS MicrocirculatoryAndMitochondrialDistressSyndrome 人体供养 氧过程肺 肺循环体循环毛细血管 组织细胞气体交换氧输送气体交换DO2DO2VO2 AO2外呼吸循环内呼吸ARDSSHOCKMMDS 病理生理特点 微循环功能障碍 线立体功能障碍 组织细胞损伤 器官功能障碍 正常 异常 胃 血乳酸生高 对休克的进一步认识 微循环障碍迁延 线立体损伤 MMDS正确的治疗思路 早 精 全 动态调整EarlygoaldirecttherapyManagementTailoringModulating 正确治疗 时相性 时效性 针对性 例证 XX医院一例早产婴早期应用肾上腺素XX医院一例婴儿抢救不当大量注入肾上腺素 正确临床思维的建立 1 坚实广博的基础知识地球村 信息网络使之成为可能Theworldisflat 2 掌握准确的第一手资料 客观 全面 祥细 准确 特征性 临床 检验 放射 特殊手段例证 SARS两病例 3 认真分析合理判断透过现象看本质 抓住特征性表现例证 传单病例思维的合理性 逻辑思维 辨证思维 严谨科学负责的态度 临床分析诊断 1 列队法 将可能的相关疾病诊断排列2 分段法 将列出的诊断按可能性大小分成三组3 比较法 从A组B组按其特征逐一比较确定初步可能诊断 4 再比较法 将初步可能诊断和鉴别诊断发复比较 补足资料 明确诊断 资料查找 基本资料 新版教科书 最新专题综述 新进展 各派学说的要点 争论点 合理诊断抓住疾病的特征 本质 关键 去伪存真 治疗与观察 系统 全面 立体 动态 准确Anyunspecifictreatmentwoulddecreasethesurvivalrate 治疗与观察反馈 Anyunspecifictreatmentwoulddecreasethesurvivalrate 原则 疗效明确的 尽早实施 争议明显的 尽量不用 系统 全面 立体 动态 准确 规范化治疗 Standardtherapy 局限性 重病 早期目标治疗 EarlygoaldirecttherapyEGDT 疗效好 仍有局限性 NotargetTherapy Nomagicbullet Management Modulating Tailoring 循证医学的优点与不足 优点客观性标准化利于总结与实践思维与实践的指导性 循证医学的优点与不足 不足非机械性科片面性学滞后性性对创新的约束性 传统诊疗思路的局限性 以系统器官定位 孤立性 忽视整体 以改善临床症状为目标 急于求成强调规范化和治疗原则 忽视变化发展SARS病例的诊疗反思 关于诊疗新思路的思考 整体观念 辨证思维从病理组织学 基因 分子生物等学科去探索疾病的诊疗以自身免疫反应的机制认识疾病诊疗的合理性 组织 细胞 分子 分子结构 信号转导 神经系统疾病的诊疗 原则 极细致地维持好内环境 积极的脑保护 合理的治疗方案 防止二 三次打击 脑水肿的问题 处理原则极细致地保持内环境不宜用甘露醇 脑循环的自动调节尽早用胶体 细胞内水肿合理用速尿 抗炎利尿高渗钠溶液3 5 防止二 三次打击 合理的治疗方案 脑水肿治疗 甘露醇 禁用激素 有争议 早 小 短利尿剂 少量 持续 脱水 3 5 氯化钠容液抗炎合理使用抗菌素 应用抗炎疗法 肠道保护口服营养 肠道去污支持疗法 关于心脏问题 主要问题是氧供 循环和低钾少用血管活性药少用抗心律失常药前负荷是关键心衰也扩容 心血管系统疾病 少用强心药不用抗心律失常药稳定体循环 保证微循环改善心肺功能抗炎护心 关键是改善心肌营养保证前负 降低后负荷 心衰也扩容 肺和呼吸道问题 肺要张 肺不张导致 升高 产生 a IL 1 IL 6 呼吸道要引流通畅病变在管壁和管腔分泌物增加 肺和呼吸道问题 高敏性 高反应性 纤维化修复慢治疗以抗过敏排痰和消炎为重要 肺部疾病的诊疗 关键 张肺 打开肺泡普策利定律 r4 8gLQr4 气道直径的微小变化导致气道阻力的巨大变化 例证 Q r4 16 3 81 R3 4 256 肺部疾病的诊疗 肺泡塌陷炎症过程肺损伤SepsisMODSMOF良好的气道护理和理疗勿滥用抗生素积极抗炎 抗过敏全身支持疗法 胃肠功能衰竭的若干问题 肠黏膜屏障功能障碍肠道细菌移位和肠源性感染 机理 禁食问题药物治疗问题肠道保护 微生态 问题 MBL的作用 正常人肠道含 ng内毒素 肠道 门脉系统或肝的血管通透性增加 进入血流 当 不能局限化 SIRS MBL MannoseBindingLectin 前 小时介导可溶性抗原免疫 感染局限性 如果 前 小时测不出 感染扩散 抗体存在 介导补体系统反应MBL 甘露糖结合凝集素是一种急性期反应蛋白 是补体三条激活途径之一 胃肠损伤的特征 前急进性 突发性 严重性 波及全身 早期即可发生MODS SepsisisadiseaseofmicrocirculatoryDysfunction 脓毒症是一种微循环病GutisthemotorofSepsis initiativeorgan胃肠道是多器官功能障碍的中心器官和启动器官 关于肾脏问题 以缺血和免疫损伤为主炎性损伤多见不宜滥用激素 应激性高血糖与Sepsis 应激性高血糖的诊断标准 两次以上空腹血糖 126mg dl 6 9mg L 随机抽样血糖 200mg dl 11 1mmol L 无糖尿病史危重病人血糖 110mg dl 6 1mmol L Sepsis时应激性高血糖损伤机理 1 与胰岛素反向调节激素分泌增加 胰高血糖素糖皮质激素儿茶酚胺生长激素2 炎症因子大量释放导致损伤TNF aIL 1IL 6ROS Sepsis时应激性高血糖损伤机理 3 细胞代谢功能紊乱和级联反应启动转录因子激活生长因子激活次级调节因子激活4 间接引起代谢功能紊乱抑内皮性NO合成酶血管舒缩功能激活iNOS微循环功能障碍 Sepsis时应激性高血糖损伤机理 5 凝血系统功能障碍内皮细胞释放组织纤溶酶原抑制物 1Vanwillebrand因子激活血小板高度激活血栓素B2释放纤维蛋白溶解减少DICMODS 应激性高血糖对免疫的抑制 第一 血糖升高导致细胞功能和呼吸爆发能受损第二 血糖升高导致外周血T B淋巴细胞凋亡增加 数量减少第三 血糖升高导致免疫球蛋白糖基化免疫功能下降 极易感染第四 应激性高血糖和炎症 免疫功能抑形成恶性循环 一组前瞻性随机对照研究 Vandenbergheatel 病例数 1584分组 强化组 765 血糖控制 80 110mg dl 4 4 6 1mmol L 常规组 783 血糖控制 180 200mg dl 10 0 11 0mmol L 强化性胰岛素疗法 强化性胰岛素疗法 IntensiveinsulintherapyIIT 强化性胰岛素疗法IIT的疗效1 减轻机体炎症和氧化应激反应2 减少机械通气时间和血液净化次数3 减少并发症 多发性神经根炎 肾功衰竭 4 增强免疫功能5 避免线立体功能障碍 强化性胰岛素疗法IIT的疗效 显著降低死亡率 减少并发症 IIT疗法注意事项 动态检测血糖血糖应 2 2mmol L 脓毒血症与线立体损伤 脓毒症导致微循环障碍微循环障碍迁延导致MMDS线立体损伤的可能机制线立体损伤 功能障爱的表现线立体功能障碍的治疗 线立体损伤的可能机制 微循环障碍 供氧不足 三羧酸循环障碍炎症介