腹内结核-2010.doc

第三军医大学理论与实验课教案首页第37次课 授课时间2010年6月24日 第34节课 教案完成时间2010年6月18日课程名称内科学与野战内科学教 员凌贤龙职 称副教授专业层次医学影像系五年制年 级2007授课方式大班课学时2授课题目（章，节）第四篇 第七章 肠结核和结核性腹膜炎基本教材、主要参考书和相关网站1、基本教材：全国高等学校教材内科学（第七版），陆再英、钟南山主编，人民卫生出版社，2008年4月。2、主要参考书：全国高等学校教材内科学与野战内科学（第一版），钱桂生主编，人民卫生出版社，2008年11月。3、相关网站：/；/教学目标与要求：1、了解肠结核及结核性腹膜炎的病因、发病机制及预防。 2、熟悉肠结核及结核性腹膜炎的病理分型、临床表现及腹水检查特征。3、掌握肠结核及结核性腹膜炎的诊断、鉴别诊断及抗结核药物应用原则。教学内容与时间分配： 结核性腹膜炎的概念（2分钟）、流行病学（2分钟）、病因及发病机制（3分钟）、病理（8分钟），临床表现（10分钟）、实验室检查（10分钟）、诊断与鉴别诊断（10分钟）、治疗（10分钟）。肠结核的概念、流行病学、病因、发病机制及病理（10分钟），临床表现、诊断与鉴别诊断（10分钟），治疗（5分钟）。教学重点与难点：重点：、肠结核与结核性腹膜炎的诊断及鉴别诊断；、治疗原则与常用治疗方案。难点：鉴别诊断教学方法与手段：教学方法：采用启发式、问题式教学方法，以理论讲授为主，结合典型临床实例，积极调动学员的学习兴趣，补充新进展，及时总结归纳，密切前后联系，开展课堂教学互动。强调重点内容，结束前进行小结。教学手段：多媒体教学为主。教学组长审阅意见：签名： 年 月 日教研室主任审阅意见：签名： 年 月 日第三军医大学理论与实验课教案续页基 本 内 容教学方法手段和时间分配第二节 结核性腹膜炎【概念】结核性腹膜炎(tuberculous peritonitis)是由结核杆菌引起的慢性、弥散性腹膜感染性炎症.本病常合并肠系膜淋巴结结核、胃肠道结核及女性盆腔结核等,统称腹部结核.【流行病学】1、结核病近年有明显上升的趋势.2、本病任何年龄均可发病,但青壮年多见（2040岁占61.5%）,3、女性多于男性（约2:1）.4、生活贫困、嗜酒及肝硬化者罹患本病.【病因及发病机制】绝大多数病例继发于体内其他结核病灶如肺结核、腹部结核,约5/6患者可见原发病灶.结核杆菌侵犯腹膜的主要途径1、直接蔓延:是最常见、也是最主要的侵犯途径.其中最常见的是从输卵管结核或肠结核蔓延至腹膜;少数由肠系膜淋巴结干酪样坏死破溃、胸膜结核或脊柱结核蔓延所致. 2、血型播散:活动性肺结核是血行播散到腹膜的主要来源,其他来源尚有骨及泌尿生殖系结核等.常伴有结核性多浆膜炎、粟粒型结核、结核性脑膜炎或活动性关节炎、骨及睾丸结核等.【病理】（一）、渗出型:以渗出为主,腹膜充血、水肿,表面有纤维蛋白渗出物覆盖,可见许多黄白色或灰白色细小结节,有时可融合成较大的结节或斑块.腹腔内可有草黄色（最常见）、淡血性（占3%）、乳糜性腹水（偶尔可见）.（二）、粘连型:有大量的纤维组织增生,腹膜、肠系膜明显增厚.肠袢相互粘连,并和其他脏器紧密粘连,使肠道通畅性障碍出现肠梗阻.大网膜也可增厚缩短变硬，卷缩成团块状,严重者可使腹腔完全闭塞.本型常由渗出型在腹水吸收后逐渐形成,但也可因起病隐袭,病变发展缓慢所致,病理变化始终以粘连为主.（三）、干酪型:以干酪样坏死为主,肠曲、大网膜、肠系膜或腹腔内其他脏器之间相互粘连,分隔成许多小房,小房内有混浊或脓性积液,干酪样坏死的肠系膜淋巴结经常参与其中形成结核性脓肿.小房可向肠曲、腹腔或阴道穿破形成窦道或瘘管.本型多由渗出型或粘连型演变而来，是本病的重型,并发症常见.【临床表现】（一）、主要症状1、结核毒血症状（60.081.2%）主要有发热与盗汗2、腹痛（60.081.0%）3、腹胀（61.977%）4、大便习惯改变:以腹泻为主,原因肠功能紊乱;肠瘘形成; 合并肠结核; 吸收不良.少数病人表现为便秘或便秘、腹泻交替。5、其他:呕吐,原因腹膜炎刺激腹膜;肠梗阻;腹膜外结核的其他表现.（二）、主要体征1、腹块: 多见于粘连型和干酪型,原因增厚的大网膜;粘连成团的肠曲;肿大的淋巴结;干酪样坏死脓性物质积聚; 包裹性积液.2、腹部压痛:约占4067.2%,3、腹水:4、腹壁揉韧感:一般认为腹壁柔韧感是结核性腹膜炎的临床特征,对诊断有帮助,但是并非特异性体征,血腹、癌性腹水也可出现这一体征【并发症】肠梗阻最常见,多发生在粘连型结核性腹膜炎肠瘘见于干酪型腹腔脓肿形成【实验室和其他辅助检查】一、血象、血沉及结核菌素试验1、血象:轻中度贫血;白细胞多正常或稍偏高,但在结核播散、或干酪型或并发感染时白细胞可增高.2、血沉:多数增快，是活动性病变的简易指标.3、结核菌素试验:强阳性对诊断有帮助，但阳性率仅30%左右,粟粒型结核和重症患者可阴性.二、腹水常规检查结核性腹膜炎腹水的特点: 颜色多为草黄色渗出液,少数为淡血性,偶尔为乳糜性腹水; 细胞学分类以淋巴细胞为主（70%）; 腹水腺苷脱氨酶（ADA）明显增高；腹水葡萄糖3.4MMOL/L；PH7.35;病原菌检查阳性率较低,浓缩法约5%,培养法一般30%,动物接种70%,一般细菌培养阴性;病理未见癌细胞4、结核菌素试验强阳性;5、X线有肠粘连等征象;6、抗痨治疗有效（2周）【鉴别诊断】（一）、以发热为主要表现者:应注意除外伤寒、副伤寒、败血症、肝脓肿、SBE等; （二）、以腹水为主要表现者:应注意除外肝硬化、癌性腹水、心源性腹水等; （三）、以腹痛为主要表现者:应注意除外CROHN病、非结核性肠梗阻、慢性阑尾炎等;（四）、以腹块为主要表现者:应注意除外恶性病变及Crohn disease;十、【治疗】（一）、抗结核化学药物的使用原则:本病的治疗关键在于抗结核化学药物的治疗.使用该类药物的原则早期;联合;适量;规则;全程.（二）、使用抗结核化学药物时应注意以下几个问题:1、强化联合治疗:因本病对该类药物疗效较差,故常先用三联或四联23个月,然后二联维持,总疗程不低于一年.2、药敏试验帮助选药:因本病常继发于体内其他部位结核,多数患者接受抗结核治疗,部分病人可产生耐药,故需药敏试验来帮助选药.3、重症患者抗痨同时加用糖皮质激素短期治疗.（三）、手术适应症1、并发完全性、急性肠梗阻;或有不完全性、慢性肠梗阻经内科治疗无效; 2、肠穿孔引起急性腹膜炎、或局限性化脓性腹膜炎经内科保守治疗无效; 3、肠瘘经加强营养和抗结核治疗未能闭合者; 4、诊断困难,与肿瘤和某些急腹症难以鉴别者; 第一节肠结核【概念】肠结核是结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染通常继发于肠外结核灶，特别是排菌性肺结核，少数（约10%）原发于肠道，称之原发性肠结核【病因和发病机制】（一）、病因：特异性病原菌绝大多数为人型结核杆菌，少数为牛型结核杆菌。（二）、侵犯途径1、胃肠道感染这是结核杆菌侵犯肠道最常见、最主要的途径排菌的患者（肺结核或喉结核）经常吞服含有结核杆菌的痰液入胃一般不为胃酸破坏到达肠道（绝大多数为回盲部）定居于黏膜腺体的深部致病2、血行播散肠外结核也可通过血行播散至肠道，最常见是粟粒型肺结核3、直接蔓延邻近器官有结核如女性生殖系统结核等盆腔结核可直接蔓延至肠道【病理】肠结核好发部位绝大多数在回盲部（8090%），其他部位依次为升结肠、回肠、空肠、阑尾、横结肠、降结肠、十二指肠、乙状结肠、直肠、胃、食管 结核病的发病是人体与结核杆菌相互作用的结果，其病理变化随人体对结核杆菌的免疫力与过敏反应的情况而定如果人体过敏反应强，病变以渗出为主；当感染菌多、毒力大，可发生干酪样坏死形成溃疡，称之溃疡型肠结核；如果机体免疫状况良好，感染较轻，则表现为肉芽组织增生，进一步可有纤维化，成为增生型肠结核。所谓混合型或溃疡增生型肠结核是两型的综合。（一）、溃疡型肠结核（约占60%）1、肠壁集合淋巴组织和孤立淋巴滤泡充血、水肿2、肠壁的深浅不一的环行溃疡及干酪样坏死3、溃疡底部及周围闭塞性动脉内膜炎4、纤维组织增生和瘢痕形成导致环行狭窄5、慢性穿孔导致局部脓肿和肠瘘（二）、增生型肠结核（10%）1、结核性肉芽肿形成导致增生型狭窄2、纤维组织增生导致增生型狭窄3、瘢痕形成导致瘢痕狭窄（三）、混合型肠结核（30%）兼顾上述两型特点【临床表现】典型的临床表现可归纳有：1、腹痛：8090%以上的肠结核病人有慢性腹痛，部位与病变部位有关 2、腹泻与便秘：30%病人可出现腹泻与便秘交替，为是肠功能紊乱所致 3、腹块：约3060%病人可扪及腹块，部位与病变部位相一致；腹块的病理改变主要是结核性肉芽肿、增生的纤维组织与病变增厚的肠襻与周围组织粘连、肿大的淋巴结等组成 4、全身中毒症状和肠外结合的表现5、并发症的表现肠：梗阻（774%）、肠穿孔、瘘管形成（110%）及便血（4%）等【实验室检查】X线检查纤维肠镜检查【诊断与鉴别诊断】（一）、肠结核的确诊标准1、肠壁或肠系膜淋巴结找到干酪样坏死性肉芽肿；2、病变组织的病理切片发现结核杆菌；3、培养结核杆菌阳性；4、从病变处取材做动物接种有结核改变；只要符合以上任何一条即可确诊，但是因为取材方法及阳性率问题，此标准不适合临床诊断（二）、临床诊断1、青壮年发病，有肠外结核灶存在2、有结核毒血症状及腹痛、腹泻的临床表现3、有右下腹腹块、压痛或原因不明的肠梗阻4、X线有典型的征象如回盲部激惹征、充盈缺损、狭窄肠段缩短变形等5、结核菌素试验强阳性6、抗结核试验治疗2-6周病情明显改善（三）、鉴别诊断Crohn病不伴有肺结核或其他肠外结核证据；病程一般比肠结核更长，有缓解与复发趋势；X线发现病变以回肠末段为主，可有其他肠段受累，并呈节段性分布；瘘管等并发症比肠结核更为常见，可有肛门直肠周围病变；抗结核药物治疗无效；临床鉴别诊断有困难而需剖腹探查者，切除标本及周围肠系膜淋巴结无结核证据，有肉芽肿病变无干酪样坏死，镜检与动物接种均无结核杆菌右侧结肠癌 1、本病比肠结核发病年龄大，常在40岁以上。2、一般无发热、盗汗等结核毒血症表现。3、X线检查主要有钡剂充盈缺损，涉及范围较局限，不累及回肠。4、结肠镜检查常可确定结肠癌诊断。阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿 病变涉及盲肠者常和肠结核表现相似，但既往有相应的感染史，脓血便常见，可从粪便常规或孵化检查发现有关病原体，结肠镜检查多有助于鉴别诊断，相应特效治疗有明显疗效。其他 肠结核有时还应与肠道恶性淋巴瘤、耶尔森菌肠炎及一些少见的感染性肠病加非典型分枝杆菌（多见于艾滋病患者）、性病性淋巴肉芽肿、梅毒侵犯肠道、肠放线菌病等鉴别。发热需与伤寒等长期发热性疾病鉴别。【治疗】肠结核的治疗目的消除症状改善全身情况促使病灶愈合防治并发症一、休息与营养 休息与营养可加强患者的抵抗力，是治疗的基础。活动性肠结核须卧床休息，积极改善营养，必要时可给静脉内高营养治疗。二、抗结核化学药物治疗 是本病治疗的关键。抗结核化学药物的选择、用法、疗程同前所述。三、对症治疗 腹痛可用阿托品或其他抗胆碱药物。摄入不足或腹泻严重者应注意纠正水、电解质与酸碱平衡紊乱。对不完全性肠梗阻的患者，除按上述对症治疗外，需进行胃肠减压，以缓解梗阻近段肠曲的膨胀与潴留。四、手术治疗 适应证包括：完全性肠梗阻；急性肠穿孔，或慢性肠穿孔粪瘘经内科治疗而未能闭合者；肠道大量出血经积极抢救不能满意止血者。【预后】本病的预后取决于早期诊断与及时治疗。当病变尚在渗出性阶段，经治疗后可以完全痊愈，预后良好。合理选用抗结核药，保证充分剂量与足够疗程，也是决定预后的关键。【预防】肠结核的预防应着重肠外结核特别是肺结核的早期诊断与积极治疗，使痰菌尽快阴转。必须强调有关结核病的卫生宣传教育。肺结核患者不可吞咽痰液，应保持排便通畅，并提倡用公筷进餐。牛奶应经过灭菌消毒。主讲课程，从时间分配上应多于肠结核。2分钟结合图片介绍结核潜在的感染部位。2分钟3分钟8分钟10分钟因其它临床表现无特异性，结核毒血症状应重视。10分钟详细讲解。强调对于任何原因的腹水应首先腹穿，了解腹水性质。互动，复习，渗出液与漏出液的鉴别。尽管为创伤性，但对于疑难腹水有重大的诊断意义。结合临床。10分钟对于腹水常见原因及重要鉴别进行简短分析。腹水的详细讲解将在肝硬化中进行重点分析。10分钟强调耐药的危险性及分析。10分钟因结核性腹膜炎作重点讲解，该章节将以简要介绍为主。强调疾病好发解剖部位及原理，与后续炎症性肠病鉴别打下基础。强调部位结合图片介绍溃疡型肠结核的物点。10分钟强调肠镜为首选。与