第3章ADHD的病因.doc

第3章ADHD的病因ADHD有多种病因。从20世纪80年代中期开始，有关这些病因以及它们如何影响大脑和行为的知识就急剧增长。重要的是，我们已经澄清既往认可的某些病因不是ADHD的致病因素。本章回顾了ADHD的主要病因，消除一些误解。在阅读中您应牢记：对于导致人类行为问题的因素，找到它们的直接科学证据是十分困难的。实验需要给出直接、确定的证据，如儿童大脑发育期的额叶损伤可以导致ADHD，而这些实验是不可能进行的。科学家们不可能损害孩子的大脑去看看里面究竟发生了什么。所以那些希望研究ADHD生物学病因的行为科学家们往往只能寻找高度提示性的病因学资料，但永远不会以绝对的把握证实。作为一个希望与科学研究同步的家长，你主要是了解这些知识的来源以及可靠程度。其中一种知识来源是表明某种潜在病因和ADHD或其典型行为问题之间具有恒定关系的研究。例如：母孕期吸烟可以增加婴儿多动和注意力不集中的危险性。然而这两种情况同时发生，并不能证明其中一种情况是另一种的原因。这仅仅是一种提示。另一种来源是我们所感兴趣的意外事件。例如：对脑损伤的作用感兴趣时，我们可以观察那些患大脑疾病的儿童或有明确脑外伤、以及其它神经系统损伤的儿童。这种情况比较有说服力，因为我们可以观察到一类事件（脑损伤）使儿童发生某种改变（儿童出现ADHD行为），但这也不能充分说明脑损伤造成ADHD。其它与受创伤过程相关的因素可能是真正的致病原因。我们应该牢记，多数ADHD儿童没有脑损伤病史。第三种来源是让动物直接处于危险因素中的研究，而不是让人处于真正的实验条件。例如：要了解母孕期饮酒对多动的影响，科学家们给孕期动物，如大鼠、小鼠或灵长类动物大量的酒精，而另一组不给酒精。然后他们研究出生后小动物的行为，观察这两组小动物的区别。科学家们也可能牺牲这些动物，直接观察脑组织，寻找酒精造成的异常发育特征。尽管这些动物实验能够直接证实一些导致多动或ADHD的致病因素，但是这些结论不能完全适用于人类。尽管动物（尤其是灵长类）和人类的大脑结构几乎相同，但它们不是完全一样的。所以不能肯定导致动物多动行为的致病因素也同样可以造成人类多动或ADHD。除了个别例外例如直接检测我们的饮食中特定食物或化学物质是否导致ADHD行为科学家们必须依据间接现象来观察是否特定因素可以造成ADHD。他们一定要权衡这些现象的整体性或重要性，是否符合逻辑规律。他们必须对他们的发现予以所有可能的解释，并且让其他科学家认可。这需要通过客观现象、合理解释让同领域的科学家们认同，而公开讨论是科学方法的基础。通过这种方法，间接迹象已经表明ADHD是脑发育异常的结果，而这些异常与遗传因素密切相关，其次是环境因素。病因：现有的证据在ADHD的病因方面，可靠的科学研究主要集中在大脑疾病上脑外伤或脑发育异常。本节我先讨论与脑损伤相关的研究。因为只发现少数ADHD儿童有真正的脑外伤，所以我这里只讨论脑发育异常。我首先回顾有关大脑化学物质不足、特定脑区活性降低以及脑结构缺损的神经科学发现（3个脑区萎缩与行为抑制和准备有关）。然后我介绍一些研究，寻找这些异常的原因，这些研究主要集中在两个方面：（1）环境因素，如胎儿期酒精和烟草暴露，早期高水平的铅暴露；（2）遗传因素（尤其是近年来的分子遗传学研究）。脑损伤和ADHD的研究近百年来，科学家们一直怀疑我们现在所谓的ADHD是脑损伤造成的。他们注意到ADHD儿童和大脑前部损伤的人有十分相似的行为问题，而损伤部位正好位于前脑后部，即所谓的眼-额叶区。与其它动物相比，在人类这一脑区是发育最好的脑区之一，负责行为抑制、注意维持、自我控制和计划未来。神经病学和神经心理学方面的研究积累了丰富的病例报告和研究，病人由外伤、脑肿瘤、中风、疾病或穿通伤（如枪伤）引起脑额叶损伤。有关这一方面有一本优秀的非专业著作，由安东尼亚达默斯医生编写的“笛卡尔的错误”（1994），作者是爱荷华州大学一位出色的神经病学家。本世纪初期，该领域的研究让科学家们相信一些脑损伤是ADHD的主要病因，这些脑损伤主要指感染（如脑炎和脑膜炎）、外伤（如脑跌伤或撞击）或母孕期/分娩并发症。然而20年前科学家们意识到多数ADHD儿童没有明确的脑损伤病史。最多5-10%的脑损伤者发展成为ADHD。本章后面会谈到，ADHD儿童比非ADHD有更多的母孕期并发症，但是反之这些并发症造成脑损伤而导致ADHD的证据是不确切的。动物实验作为二线研究方案已经证实脑损伤可以导致ADHD。这方面已经有许多研究了，结果一致。在这些研究中，让大猩猩等灵长类动物学会做心理测试，然后科学家们通过外科手术或其它方式破坏动物的大脑额叶区，最后再重复心理测试。同时观察动物在它们生活环境中的行为模式。这些研究一致发现，当额叶受损时，灵长类的行为模式和ADHD患儿中所见的非常接近接近甚至是相同的：在心理测试过程中，动物们变得多动，不能长时间集中注意力，易冲动，而且它们抑制行为或延迟行为反应的能力下降。同时在与其它动物的交往中也存在明显问题。研究也显示，大脑其它区域的损伤不会造成这种ADHD样的行为模式。所以灵长类动物的前额区是ADHD症状形成的基础。然而不足10%的ADHD具有脑损伤病史，所以必定有某种因素破坏了此区域的大脑发育。ADHD中的脑发育异常：神经病学发现脑内化学物质一些科学家提示，在ADHD患儿中，特定的神经递质是不足的（神经递质指脑中的化学物质，在神经细胞之间传递信息）。支持这种观点的证据如下：1、 影响神经递质的中枢兴奋剂（参见第18章）可以暂时改善ADHD儿童的行为。2、 动物研究表明，中枢兴奋剂能够提高脑内多巴胺和去甲肾上腺素的含量。这些药物能明显改善ADHD患者的行为。这提示药物增加脑内这二种化学物质的含量，因此这两种化学物质在ADHD儿童脑内可能不足。3、 当幼龄动物，如大鼠和狗脑内富含多巴胺的神经通路被一种特殊的化学物质选择性地破坏，这些动物成熟后就会变得十分好动。当给这些动物中枢兴奋剂后，其多动行为减少，而这正是用于治疗ADHD儿童的药物。4、 一些研究抽取ADHD儿童的脑脊液来观察脑内特定化学物质的含量是增多还是减少。研究指出多巴胺含量下降可能和ADHD相关。然而其它使用血液和尿液的研究结果并非都与此一致。已经明确至少有两个调节多巴胺的基因与ADHD相关。一个涉及多巴胺从突触间隙（神经元间的小间隙）的清除，称为“多巴胺载体蛋白机制”，另一个是决定神经元自身对多巴胺的敏感性。将来还会确定更多的基因（参见下面的“遗传和ADHD”一节）。有迹象表明，ADHD患儿脑内多巴胺（也可能包括去甲肾上腺素）的含量可能存在问题。然而还不能最后确定。所以脑内一种或两种化学物质含量降低造成ADHD的观点还大有希望，但还未明确证实。神经活动目前许多研究测量了ADHD患者的神经活动，发现与非ADHD患者相比，ADHD患者的大脑额叶区活动较低。电活动较低：大量研究比较了ADHD儿童和非ADHD儿童的脑电活动。研究通过脑电图进行，该方法简单易行，无痛苦。在研究中，ADHD儿童静坐，同时执行特定的心理任务。研究结果表明ADHD儿童比非ADHD儿童的大脑电活动下降，尤其是在额叶区。1973年美国国立精神卫生研究所（NIMH）的Monte Buchsbaum和Paul Wender测查了反复刺激条件下平均诱发反应的脑电图活动。24名ADHD儿童和24名非ADHD儿童的比较结果表明，ADHD儿童的反应程度和年龄更小的非ADHD儿童相似，即他们的大脑电活动模式不成熟。这些研究者同时发现，给ADHD儿童服用中枢兴奋剂后，可以减少上述差异。尽管ADHD儿童特定的脑电图活动减弱，但是这并不意味着训练他们增加脑电活动是有效的治疗方法（如下所述）。脑电生物反馈或神经反馈可以治疗ADHD吗？如果ADHD的大脑电活动降低，那么让他们学会提高脑电活动就可以帮助他们缓解ADHD症状。20多年前，科学家们应用脑电生物反馈疗法来检验这种理论，到目前为止有许多就此治疗方法的评价。你可以看到许多广告声称脑电生物反馈疗法是替代药物治疗的有效方法；它可以持久改变ADHD的生理功能，提高智商，改善社交技巧，甚至是学习困难，并且这种改善可以持续到成人阶段。这些言辞是对此治疗方法的可笑评价。你应该相信多少呢？“生物反馈”指儿童通过安置在头皮上的电极获得反应他大脑活动的生物信息，电极可以探察脑波，计算机对脑波进行分类。经过许多次治疗，经典的是4080次历时310个月，花费几千美元，儿童学会心理活动和来自生物反馈仪的某种，增加想要的与持续注意相关的脑活动；同时减少不想要的与白日梦或分心相关的脑活动。结果儿童的注意力分散、多动和冲动症状将得到改善。然而，到目前为止还没有大样本的规范化对照研究支持脑电生物反馈治疗ADHD的有效性。目前发表的研究文章只有小样本，而且不能区分究竟是生物反馈治疗本身还是同期的学业指导、奖赏方案改善了学校和家庭内行为。有一项大样本研究并未发现这种治疗方法有效。所以尽管我们不能排除脑电生物反馈治疗有效的可能性，但是我们不能把它当作一种科学的有效治疗手段。而且，按照目前的平均收费，脑电生物反馈治疗6个月的费用可使儿童和家长接受12年的中枢兴奋剂治疗、3年的每周家长培训、由临床心理医生进行的近3年半每月二次的课堂行为咨询或近2年半的每周两次的教育辅导。那么，你会给自己的孩子做出何种选择？血流量较低：活跃的脑区需要更多的脑血流量。1984年在丹麦肯尼迪研究所工作的Hans Lou、Leif Henriksen和Peter Bruhn发表了一项研究结果。该研究比较了11名ADHD儿童（有些人伴发学习困难）和9名非ADHD儿童的脑血流量。他们发现ADHD儿童额叶区血流量下降，尤其是尾状核部位（它是大脑额叶和中脑边缘系统通路之间的重要结构）。尾状核由几个神经纤维束组成，其中一个区域是纹状体，该区域具有重要的抑制行为和注意持续作用。纹状体所连接的边缘系统控制人类的许多活动，主要控制情绪、动机和记忆。通过这些连接方式和通路，中脑边缘系统发送信号上行至额叶区，而额叶区给边缘系统发送自己的反馈信号作为调节和控制行为、情绪的一种方式。在另一项研究中，这些科学家比较9名ADHD儿童和15名非ADHD儿童的脑血流量，得到同样的结果。在第三项研究中，上述研究者和他们的同事比较19名ADHD年轻患者和9名非ADHD儿童。研究结果再次表明额叶区脑血流量下降，尤其是尾状核区域的纹状体。当ADHD儿童接受中枢兴奋剂治疗后，这些脑区的血流量上升到接近正常水平。近期其它几个研究小组重复了这些发现。PET扫描显示神经活动较低：近期在NIMH工作的Alan Zametkin和同事的一项研究提供了最为轰动的证据，说明了ADHD儿童脑内存在的问题。通过敏感的PET扫描（正电子发射断层显像），该研究比较了25名ADHD和50名非ADHD成人的神经活动。在扫描过程中，放射性葡萄糖（作为脑内神经细胞能量的糖分）被注入脑血流。当葡萄糖被利用时，PET扫描装置拍摄脑部图象。Zametkin发现ADHD成人神经活动较低，尤其是额叶区。给这些人服用治疗儿童ADHD的中枢兴奋剂后可以暂时纠正脑的低活动水平。Zametkin在20个ADHD青少年中重复了此项研究，再次发现额叶区活性下降，而且左侧重于右侧。该结果在ADHD女孩中尤其明显，而ADHD男孩和非ADHD男孩间的差异就不明显。比较ADHD和其它精神障碍的神经活动：1993年在一项应用脑成像技术的类似研究中，堪萨斯州大学的卡尔西格博士及其同事报道，与6名患有其它非ADHD精神障碍的患者相比，10名ADHD患者的额叶区脑代谢活动明显下降。这项研究是非常重要的，因为它表明额叶区活动降低对ADHD患者是特异性的，其它精神障碍并无这种表现。ADHD的药物治疗和神经活动：其它一些相关研究同样表明神经活动降低和ADHD相关。苯巴比妥和大仑丁类药物用于治疗儿童抽搐障碍或癫痫，它们能够降低神经活动，服用这类药物的儿童注意力分散和多动问题增加。由于只有少数ADHD儿童服用这类药物，所以不能认为这类药物是导致ADHD的主要原因。不过，1987年在北达科他州大学的Larry Burd及其同事进行的动物学研究和12个病例报告提供了直接的实验证据，表明神经活动降低和ADHD特异的行为问题相关。（对于共患ADHD和癫痫障碍的儿童，家长们应该认真地和孩子的治疗师讨论这个问题，明确是否抗癫痫药物造成或加重儿童的ADHD症状。）总之，到目前为止多角度的科学研究结果表明，大脑额叶区可能和ADHD的发育有关，该脑区被称为眼-额叶区，它的许多连接通路经过神经纤维与尾状核相连（纹状体的一部分），而尾状核与大脑深层的边缘系统相连。正如前面所述，这些大脑区域可以帮助我们抑制行为、保持注意，并且控制我们的反应。它们同样可以抑制和控制我们的感情与动机，同时帮助我们使用语言（规则或指示语）来控制行为和未来的计划。这些区域富含多巴胺，表明ADHD在该区域多巴胺含量不足。多巴胺是一种化学物质，它可以抑制脑内其它细胞的活性。这些科学发现与我的观点相吻合，即抑制或自我控制障碍是ADHD的特点，究其原因是控制这些人类行为能力的脑区活动降低。许多家长仍然会提出疑问，ADHD儿童比非ADHD儿童更活泼好动、精力旺盛，为什么他们神经活动会降低？应该牢记这些活动不足的脑区具有长时间抑制行为、延迟反应和保持抑制的作用（即注意力）。这些脑区活动越低，儿童的行为就越活跃（控制能力减弱）。脑的结构神经活动降低区域位于尾状核，尤其是纹状体，这难免会让人提出疑问：该区域是否存在结构缺陷？乔治亚洲大学的 George Hynd、Richard Marshall和Jose Gonzalez在1993年的科技会议上报告，他们使用磁共振成像技术（MRI）发现11名ADHD儿童右侧尾状核比左侧大，尤其是男孩，而非ADHD儿童的结果正好相反。这表明ADHD儿童左侧尾状核的发育欠佳。在1990和1991年发表的其它两项研究中，Hynd 及其他同事的研究表明ADHD儿童的右侧额叶区比正常儿童的小，胼胝体（连接大脑左、右两侧半球的大神经纤维团块，让左、右脑能够交换信息）非ADHD儿童的小。这些研究需要重复，而这些发现与其它提示额叶脑活动参与ADHD发病机制的研究结果相吻合。近年来， NIMH的Xavier Castellanos、Jay Giedd及其同事，以及来自麻萨诸塞州总医院和哈佛医学校的Paulino Filipek及其同事进行的研究进一步证实ADHD儿童的脑区变小。这些研究发现ADHD儿童的右侧额叶区、基底节（纹状体和苍白球）的几个结构以及右侧小脑区域比正常儿童明显缩小。其他一些研究者近期通过功能性磁共振成像研究ADHD儿童大脑活动，发现与正常儿童相比，他们在执行需要抑制能力的任务时右侧额叶区活动明显下降。所有这些结果都让科学家们推论：特定脑区结构缩小和活动降低（右侧前额叶皮质区、基底节和右侧小脑）可能导致ADHD。脑发育异常的原因我们现在了解到ADHD人群中特定大脑化学物质发生改变，而且特定脑区活动下降、发育不成熟。我们仍需要讨论原因。近年来有关环境和遗传理论备受关注，下面我们将进行讨论。环境因素母孕期物质滥用：母孕期吸烟摄入的尼古丁以及饮酒摄入的酒精都可以造成儿童大脑尾状核和额叶区的发育出现明显异常。一项1975年的研究表明，20名多动儿童的母亲在怀孕期间每天吸烟量是20名阅读障碍和正常儿童母亲的2倍。1992年，一项较大规模的研究发现受孕时直接吸烟或怀孕后被动吸烟可以增加儿童行为问题的出现几率。如果受孕时和怀孕后都有尼古丁暴露，那么儿童出现行为问题的可能性就更大。近期，麻萨诸塞州总医院和哈佛医学校的Sharon Milberger及其同事发现，孕期吸烟数量和孩子患ADHD的危险性之间有显著相关，甚至控制ADHD家族史后，仍有类似结果。综上，一些科学迹象表明吸烟与类似ADHD的行为问题高患病危险性相关。研究表明饮酒的母亲孩子更容易出现多动和注意力不集中问题，甚至是ADHD。母孕期饮酒量直接和47岁儿童的注意力不集中、多动的危险程度相关。然而应该牢记，这些研究只表明这些物质和ADHD有关，而这种关系是容易被人误解的。例如，某一农村心脏病发病人数和当地碎石路的溶解程度有关。两者之间关系很强，但最终表明这只是一种表面现象：心脏病发作和碎石路分别和第三种因素有联系（热度），这是两者的共因。不过，Milberger及其同事在他们对吸烟和ADHD关系的研究中控制了家族史因素，所以我们更有把握认为母孕期吸烟可能和ADHD有关。另外，我们知道ADHD成人无论怀孕与否，其饮酒量都比别人多。我们也知道ADHD更可能是遗传造成的（如下所述）。因此，在这些研究中，ADHD可能是遗传的，而不是酒精作用的结果。因此无论你何时听到有关ADHD病因的新结果，你应该尽量辨别该研究只是发现某因素和ADHD患病危险性有关，还是真正发现它们之间特定的病因联系。除此之外，动物研究已经表明尼古丁和酒精能够造成特定脑区的发育异常，这些异常可以导致多动、冲动和注意力不集中。所以可能最有意义的结论是母孕期吸烟或饮酒可以增加孩子出现ADHD的风险，尤其当母亲本人也是ADHD时，这种危险性就更大。铅暴露：一些科学迹象表明，儿童体内高血铅水平可能和多动、注意力不集中有关。儿童13岁期间存在铅暴露的话，这种关系就尤为明显。尽管许多研究都得出上述结论，但这种联系十分微弱。例如按1100的比例，体内血铅和多动之间的联系只有615。1979年的研究发现，即使是高水平的铅暴露，也最多有36%血铅升高的儿童被老师评价为注意力不集中、注意力分散、冲动和多动。体内高水平的血铅有可能是ADHD的原因，因为动物和人体研究表明中度至高度铅暴露可以损伤大脑组织。所以，正如酒精和尼古丁一样，铅是大脑的一种毒素，因此可以把它看成注意力不集中、多动或某些ADHD的潜在病因。遗传和ADHD还有什么可以造成脑内化学物质发生改变、大脑活动降低、脑区萎缩呢？目前ADHD研究最热门的领域之一是遗传学研究。多年来我们发现ADHD儿童的生物学亲属有多种心理障碍尤其是抑郁、酒瘾、品行问题或反社会行为、多动往往比非ADHD儿童的亲属多。这种研究提示ADHD可能有遗传倾向。家系和双生子研究：如果某家庭成员之一是ADHD，那么就可以直接评估其所有的直系亲属是否为ADHD，并确定其他家庭成员患病的危险性。这是确定ADHD是否遗传的一种方法。麻萨诸塞州总医院的Joseph Biederman、Stephen Faraone及其同事们做了许多研究。他们比较了75名ADHD儿童的457名一级亲属（父亲、母亲和兄弟姐妹）和26名正常儿童（即无任何精神障碍的儿童）以及26名非ADHD精神障碍儿童的家庭成员。他们发现ADHD儿童的一级亲属中超过25%的人也有ADHD，而在另外两组只有5%。在随机抽取的任一儿童样本中都会有5%的频率，因为这是整个人群的患病率。请注意，如果一个儿童患有ADHD，那么其他家庭成员罹患ADHD的风险就增加500%。其它研究结果也有类似发现。双生子研究更具说服力。科学家们发现，如果双生子之一有ADHD症状，那么另一个患病的危险性是80%90%。1992年科罗拉多州大学的Jacquelyn Gillis及其同事进行的一项研究发现，同卵双生子的同病风险率是79%，而异卵双生子只有32%，但是后者也比其他儿童的患病风险高610倍，人群中ADHD的患病率只有35%。近期几项大型双生子研究确定儿童多动、冲动行为的遗传度是55%97%，平均是80%。环境因素，如饮食、铅等毒素、或母孕期、围产期并发症，仅能解释病因的1%10%。这表明遗传因素在ADHD发病中起的主要作用。遗传的是什么：ADHD遗传的特异因素可能包括额叶皮层和尾状核发育过程中出现问题的倾向，但是我们仍然要了解很多东西。科学家们正在进行一项研究，对有一个ADHD儿童的家庭中所有成员进行评估，以明确疾病是如何从一代传向下一代的。是单基因传递，还是多基因？它和儿童的性别有关吗？可以确定基因在特定染色体上的位置吗？能通过检测血样来明确个体患病风险吗？很有可能在今后的10年中我们会得到答案。芝加哥大学的Cook及其同事发现有一个基因与疾病相关，这是遗传研究中可喜的一步。麻萨诸塞州总医院的Joseph Biederman及其同事和丹佛的Jeffersy Gilger、Bruce Pennington、John DeFries及其同事都进行了ADHD的遗传学研究，取得了突破性的进展，并且他们将继续进行这项工作。最近，许多研究结果已经明确至少有两个基因与ADHD相关。其中一个是多巴胺第四受体基因（DRD4），它与追求新奇感人格特征相关。ADHD儿童和成人可能具有这种基因，使得他们更具追求新奇感的人格特质。也就是说他们比普通人群表现更多的寻求刺激、冒险、冲动和坐立不安等行为。第二个基因是多巴胺载体蛋白基因（DAT1），它的一种特殊形式和ADHD相关。该基因通过快速地从突触间隙转运多巴胺来调节脑内多巴胺的活性（参见“脑内化学物质”一节）。除了这两个基因，目前至少有六个其它可能相关的基因正处于研究阶段。因为ADHD是一组复杂的人格特征，而这种特征常常由多基因决定，无疑今后的研究方向是找出多基因如何相互作用导致ADHD。在你们今后学习ADHD相关知识的过程中，应该追踪其他科学家们在ADHD遗传方面的研究报告。ADHD仅仅是正常人格特征的极端表现形式吗？ADHD的遗传研究结果有一个易被人们忽视的重要意义：ADHD只代表正常人格特征的极端表现形式，而不是一种病理状态。正如我们刚刚看到的，ADHD主要是由遗传因素决定的，而不是环境因素。因此，可以把ADHD与主要由（而不是全部）遗传决定的身高、体重、智力或阅读能力等特征同等看待：行为抑制或自控特征代表人类能力的一个侧面或连续谱，我们的差异在于我们遗传背景的多少，就象我们在身高、体重、智力或阅读能力上有遗传遗传一样。任何一种性状的“异常”标准只是我们为连续谱划分的界限。当某人的性状达到连续谱线的极端时，我们才认为他们具有某种障碍。这种分类方法掩盖了ADHD是某种正常能力的极端这一事实。从另一方面看，我们都在某种程度上具有ADHD的特征，而那些被诊断为ADHD的人只代表某个极端。“疾病”一词对外行人来说代表一种病理状态。人们的某种性状可以在遗传方面正常，因为外伤或疾病而“异常”，或者由于遗传本身而“异常”。到目前为止，许多研究表明多数ADHD患者属于第二类：这种障碍具有自然的或发育的形式，而不是一种病理或疾病状态。这表明不应把ADHD看成异常的病理状态。实际上，在属性或分类方面，它和正常状态没有区别，但它是正常性状的极端表现；因此区别只是程度上的不同，而不是性质上的差异。把ADHD看成我们所具有的某种特征的极端表现形式，而且是“自然“形成的，这样可使人们以善意的眼光来看待ADHD。你的孩子天生就有这种问题，他处于连续谱的极端并不是他的过错。因此，你既不应责怪自己，也不应允许别人横加指责。神秘话题：什么因素不会造成ADHD无疑，你会碰到一些超出上述讨论内容的有关ADHD病因的结论。有的来自猜测，但又被事实所批驳，有的仅仅是谬论；到目前为止以至将来都不会有科学依据支持它们。既然我们继续探讨有关ADHD的可靠结论，那么就期望谬论的消失。同时，应用你所了解的科学方法从假设中寻找事实。与饮食无关在20世纪70年代和80年代早期，人们普遍认为ADHD是由于食物化学添加剂造成的。这种观点主要来源于媒体关注的Benjamin Feingold博士的理论，他指出超过半数的多动儿童是在摄入含有添加剂和防腐剂的食物后患病的。但是随后十年中的大多数研究无法支持Feingold博士的观点。实际上，只有少数儿童（5%），主要是学龄前的孩子，在摄入这些物质后会出现轻度的活动量增加或注意力不集中。还没有迹象表明摄入这些物质后，正常儿童会发展成为ADHD，或ADHD儿童的症状更突出。1983年加利福尼亚州大学的Kenneth Kavale和Steven Forness发表了一篇有关23项Feingold食物研究的文献综述。他们指出饮食结构的改善并不能有效地治疗多动症状。尽管许多研究ADHD的科学家同意上述观点，大众媒体仍继续吹捧这种没有事实依据的信念。实际上，直到1986年Ann Landers还刊登了他个人表示支持的一封家长来信，在信中这位家长重申了上述谬论，并建议其他家长给美国Feingold协会写信。不幸的是，对于那些听信这种陈词滥调并采纳建议的家长们，他们并不能得到任何真相。最近，科研领域对此理论的兴趣大大减退，公众也如此。“我经常听到：食糖导致ADHD，是这样吗？”然而，取而代之的观点是公众目前开始接纳食糖导致ADHD的论调。这种观点影响面很广，难怪人们同意1987年1月的流行电视节目“危险”中“北美多动症的主要原因”。没有任何一项科学研究提出论据支持这些观点。从1987年开始，进行了大量的食糖科学研究，结论普遍是持反对意见的。例如，科罗拉多州大学的Lee Rosen博士及其同事在1988年发表了一项研究，指出如果摄入相当于两磅糖果含糖量的饮料，正常学龄前儿童和小学儿童的活动水平都轻度增加，但是在学校期间他们的老师或实验者都觉察不到。食糖不会影响儿童的学业表现。喝饮料后的2030分钟内，只有女孩的一项心理学测试结果提示注意力和学习能力轻度下降，但是这种变化微乎其微，老师的评分或观察中都没有反映。因此作者的结论是，食糖不会造成儿童的行为出现临床症状或有明显变化。爱荷华州大学医学院Mark Wolraich、Richard Milich、Phyllis Stumbo和Frederick Schultz等人在1985年进行了两项多动儿童的研究，同时发表文章。每项研究各包括16名男孩，允许他们住院3天，此期间饮食中的糖分受到直接控制。为了不让儿童和其他工作人员知道饮食中食糖的存在，调查者使用甜味剂作为安慰剂。这些科学家使用37种不同的行为或学习评估方法，结果未发现食糖对行为或学习有影响。1986年，Richard Milich、Mark Wolraich和Scott Lindgren发表了一篇综述，总结了截止到当时为止有关食糖对儿童行为不良影响的所有研究。他们的结论是“多数研究没有发现摄入食糖后的任何影响，少数发现有影响的研究表明食糖可能改善行为，也可能使行为更糟。”为什么约有半数家长和教师对其中的一项研究结论提出质疑，指出他们的孩子对食糖十分敏感？一种解释来自几十年来的心理学研究，表明了心理学研究的力度。为了评估这种可能性，1994年肯塔基州大学的Daniel Hoover和Richard Milich发表了一项研究，该研究包括31名57岁男孩，由母亲描述出现“对食糖敏感” 的行为。母亲和孩子来就诊时，告诉母亲在预约那天会给孩子食糖或甜味剂（再次作为安慰剂）。而实际上，没有一个孩子的饮料中含糖。在预约的那天早晨，有一半的母亲被告之他们孩子吃的是糖，另外一半被告之吃的是甜味剂。然后观察母亲和孩子们自由活动和共同完成任务时的互动情况。最后母亲们还要评价孩子的行为表现。孩子的活动水平也被直接记录下来。科学家们发现，被告之孩子吃的是糖的母亲比那些得到实情（甜味剂）的母亲对孩子的评估更多动一些。另外，被告之孩子吃的是糖的母亲对孩子的活动更挑剔，离孩子的距离比较近（围绕在周围），而且还频频和孩子说话。这项研究清楚地表明，家长坚信饮食导致多动（在这里是食糖）的程度不仅可以造成评估结果的偏差，而且还会改变家长对待孩子的方式。当下一次有人告诉你某些饮食可以造成孩子多动或ADHD，你要牢记这项研究结果。“我在电视谈话节目中看见一位医生讲到食物过敏可以造成ADHD。你能给我的儿子做这项检查吗？如果不能，我去哪里做检查？”多年来，仍有其它一些关于饮食影响ADHD的传言。约在40年前，一些专家声称大剂量的维生素，尤其是维生素B3、维生素C和维生素B6对重性精神病患者有益。距此20年后，另一位专家发表声明指出，大剂量维生素疗法或调整分子精神病学可以使多动和学习障碍儿童受益。上面任何一种结论都没有经过充分的科学研究进行验证。实际上，一项规范的研究表明，接受大剂量维生素疗法方案的ADHD儿童的行为会变得更糟糕。摄入大量矿物质后也有同样结果。没有迹象表明大剂量维生素或矿物质可以改善ADHD，也没有迹象说明维生素或矿物质缺乏会造成ADHD。家长们应该牢记大量维生素（尤其是脂溶性维生素）和矿物质实际上对孩子是有害的。你还会阅读到（或在电视谈话节目中看到）除了Feingold宣传的化学添加剂以外，食物过敏可以造成ADHD症状（附带还会有其它症状）。同样，我发现没有对照研究支持这种观点。当出现ADHD症状时，美国过敏和免疫学会也没有提议去调查过敏原。过去35年间美国人过于关注食物对人类健康的影响，所以继续把饮食和ADHD联系到一起就不会让人感到惊讶，但是不要把这个问题看得过于严重。食物造成ADHD这一观点带来的压力应该由鼓吹者负责。我们已经浪费了大量宝贵的科研时间、资源、金钱和人力来研究这些毫无事实根据的饮食论，而这些本该更好地用于探索大有前景的ADHD方面的科学问题。ADHD涉及激素问题吗？1993年初发表的一份研究指出甲状腺激素水平较低和ADHD有联系，该文章受到媒体的普遍关注。甚至还有人指出已经发现ADHD“基因”，因为甲状腺功能缺陷疾病基因已经定位，故推测这两种疾病基因存在某种联系。这些激素是甲状腺（颈部的一个腺体）分泌的化学物质，它对控制人类生长有重要作用，而且还有其它一些鲜为人知的功能。一些人会出现少见的由遗传决定的甲状 腺功能缺陷。研究发现70%甲状腺功能缺陷儿童和50%的成人符合ADHD。继之有三篇文章发表，研究这种关系，并没有发现甲状腺激素功能和多动或ADHD之间的显著联系。因此最初的相关研究有一些问题和缺陷。ADHD儿童不用常规检查甲状腺功能，也不用考虑使用甲状腺激素进行治疗。未发现其它激素和ADHD之间存在联系。运动疾病和ADHD 多年来，纽约Harold Levinson已经让公众相信他的理论，即ADHD、学习障碍和其它行为和情绪障碍可能是由于大脑前庭系统出现问题造成的，前庭系统能影响平衡功能、感知重力和头部位置。该系统位于内耳，与脑内多部位进行联系，尤其是小脑，小脑位于头颅的后下方。与其他多数科学家相反，Levinson指出该系统还调节我们的能量水平，所以该系统出现损伤后会造成多动和冲动行为。他建议ADHD或学习障碍儿童服用卓马敏（Dramamine）或晕海宁（dimenhydrinate一种抗运动障碍的药物，药店有售），因为这种药物对前庭系统有影响。他同样建议患者服用其它药物，多数是精神科药物，还有维生素或草药提取物。按照Levinson理论和治疗建议，1994年两位心理学家Samuel Goldstein和Barbara Ingersoll指出该理论和已有的关于ADHD、前庭系统及其功能的知识不符。前庭系统没有任何冲动控制、维持注意或调节活动水平的作用。Levinson声称已经使用这种方法给成千上万的ADHD和学习困难儿童进行治疗，至少有7080%的患者疗效良好。即便如此，他从未发表一篇相关的对照研究。因此我们只能看到有关该治疗方法对ADHD有益的宣传。正如前面讨论的饮食疗法一样，家长们应该回避这种治疗方案，并看作未经合理科学研究验证的方法。酵母菌能导致ADHD吗？一位儿科医师和变态反应学家William Crook，一直倡导把酵母菌尤其是可以在体内生存的白色念珠菌看成学习、行为、情绪问题，尤其是ADHD的主要病因。这些酵母菌在体内同时受到其它细菌和机体免疫系统的抑制。Crook认为酵母菌释放的毒素能够干扰大脑和神经系统，并且可以削弱人体的免疫系统。他建议ADHD儿童应该进食含糖量低的食物，因为食糖可以刺激酵母菌的生长。象Feingold一样，他也同样相信食物中的添加剂和其它化学物质能够带来体内酵母菌问题，所以应该把它们从ADHD儿童的食物中去除。他建议为控制儿童的行为问题，一些儿童应该接受抗酵母菌药物治疗，如制霉菌素（nystatin），而其他儿童需要补充维生素、矿物质或其它营养物质。目前，没有任何合理的科学迹象支持Crook的理论。假设美国过敏和免疫学会发现酵母菌敏感理论不可信，那么应该告诫家长们忽视这方面的任何建议。当然如前所述，Crook建议儿童摄入大剂量的维生素和矿物质是有潜在危害的。不称职的家长或混乱的家庭生活可以导致ADHD吗？有些理论把环境因素归咎为导致ADHD的主要原因，目前还没有得到科学文献的支持。一些作者声称多动行为是家长管教不当的结果，这些家长过于放纵孩子，不能提供严格的管教、或纪律约束。没有研究支持这种观点。24年多来我一直研究家庭生活，尤其是家长和ADHD儿童的交流方式，我的研究表明，与非ADHD儿童的家长相比，ADHD儿童的家长更倾向于命令孩子、否认孩子，有时候对孩子关注少，或不太在意孩子的反应。我和同事都发现ADHD儿童对家长的命令和指示不太顺从，采取消极和固执的态度，不象非ADHD儿童那样能够一直听从家长的教导。那么是家长的过错导致孩子有如此反应，还是孩子的过失致使家长如此管教？从这些研究中我们还不能回答这个问题。“我的父母认为我把儿子给宠坏了，我不能严格管教他，所以他会这样。我怎么才能让他们相信我的孩子的确有问题？”为进一步回答这个问题，我们给ADHD儿童服用几周中枢兴奋剂（利他林），接着几周服用安慰剂。然后我们观察母亲和孩子之间的交流情况。母亲和孩子都不知道什么时候服用的是药物，什么时候吃的是安慰剂。我们发现，孩子服用兴奋剂后，他们对母亲的行为方式会有所改善。同时还发现母亲对孩子的态度也改变了，正如非ADHD儿童的母亲对待孩子一样。这表明母亲对孩子的消极态度似乎是对孩子不良行为的一种反馈，而不是它的原因。毕竟，我们通过药物直接改善ADHD症状，而母亲的行为也变得“正常”了。你也可能读到关于混乱家庭生活或“职能不健全”家庭能导致ADHD的文章，该论调主要根据ADHD儿童的家长往往会出现心理问题或精神障碍。一些研究发现，ADHD儿童的家长双亲（和直系亲属）更有可能出现酒依赖、物质滥用、反社会行为、抑郁症，在学龄期出现学习问题和多动。同时ADHD儿童的家长感到为人父母，思想压力大，而且比其他家长出现更多的婚姻问题或夫妻矛盾。另外，有ADHD儿童的家庭比没有这种孩子的家庭搬家次数增多。这些情况往往会影响家庭生活的良好秩序、影响家长对个人和家庭生活的管理以及对孩子的管教。这些破坏性影响也可以给孩子带来更多的压力，这往往是非ADHD儿童所不能体验到的。在许多人的印象中（包括许多专业人员），一系列的推理说明混乱、无健全职能的家庭生活能导致ADHD。但是我发现一些推理驳斥了这种观点。首先，ADHD儿童家庭成员出现的问题越多，只能说明象前面描述的那样和遗传迹象有关。我们预计在ADHD儿童的父母和家庭成员中见到更多的ADHD患者及相关症状，的确事实也如此。这就可以解释为什么ADHD的家庭成员会比非ADHD儿童的家庭成员有更多的苦恼，为什么要经常搬迁，为什么会有更多的婚姻问题或夫妻矛盾以及较高的离婚率。因此并非是这些家庭成员的精神障碍及最终的“不良”家庭环境导致孩子出现ADHD，而是由于家长和孩子有共同的基因。第二点，一些科学家（包括爱荷华州大学的Mark Stewart和Gerald August，芝加哥大学的Lahey，我本人及其他科学家）的研究结果与该理论相反。我们发现ADHD儿童的家庭成员出现的精神障碍常见于一种ADHD亚群，即伴有严重攻击、对抗和反社会行为问题的ADHD儿童。这类儿童的父母和亲属往往会出现药物和酒精滥用、抑郁和反社会行为。单纯ADHD儿童（即不伴发明显攻击行为）的亲属出现的严重问题并不比非ADHD儿童的多。这就提示我们，这些父母和家庭问题与儿童的攻击和反社会行为相关，而与孩子的ADHD症状无关。也就是说，有心理障碍的家长造成的混乱或职能不健全的家庭生活会给孩子直接带来攻击和反社会行为的危险性。因此，尽管混乱的家庭生活和双亲的精神障碍与严重的对抗攻击行为相关，并能造成严重的对抗攻击行为，但是它们不是ADHD的原因。最后，从我的研究中也有一些发现：我和同事把家长和ADHD儿童在一起活动的情况做了录象，并且和非ADHD的进行比较。我们把ADHD儿童分成两组，一组是有严重对立、违抗和攻击行为，另一组无此种情况。我们发现不伴有攻击行为的ADHD组的家庭交往在许多方面和正常儿童的家庭一样。只是在有攻击行为组我们发现家长和孩子之间有不良的交往。有攻击行为的孩子和家长都互相采用侮辱、拒绝和命令性言语。他们在交往中比其它两组（不伴攻击行为的ADHD组和非ADHD组）较少使用积极的手段。 有攻击儿童的家庭往往反映彼此经常发生激烈的冲突。而且有攻击儿童的父母也反映他们会比其他家长出现更多的个人心理问题。这个结果恰好和James Tallmadge（ 目前在佛蒙特州大学）、Arthur Anastopoulos（目前在北卡罗莱那州大学）及其同事的研究结果一致，即父母的心理障碍常见于有攻击行为的ADHD儿童的家庭中。同样，既往的双生子研究发现儿童的家庭或抚养环境不会给疾病的表现带来主要影响。所有的迹象表明任何单纯的社会因素，如“不良的家庭教养”或破坏性的有压力的家庭生活都不会造成ADHD。的确，研究表明ADHD儿童可以给家长带来压力，并可以破坏家庭生活。凡是不良的家庭教养和破坏性家庭生活都会给孩子造成影响，引发孩子的攻击和对抗行为，但不会导致ADHD。是因为看电视太多吗？在过去的几年中，辛迪加专栏作家John Rosemond指出ADHD的主要原因是孩子花费过多的时间看电视比前几代人消耗的时间还多。这种观点不免有些肤浅，因为它和民间的说法一致 ，即看电视过多一定会缩短人们的注意广度。据我所知，还没有任何科学研究表明这种说法是正确的。也没有研究表明ADHD儿童比正常儿童多看了电视。但是反对Rosemond观点的论据来自一些双生子研究，即双生子和兄弟姐妹共同分享的抚养环境不会给ADHD症状的严重程度带来显著影响。看电视是环境因素的一部分，所以这些研究指出多看电视不会造成ADHD。哪些人有发展为ADHD的危险？即使在儿童出生以前，特定的血缘和家庭特点就能够增加他发展为ADHD的概率。这些危险因素不会直接导致ADHD，但却表明出生在这种家庭的儿童比其他儿童更倾向于成为ADHD。家长和家庭的特征正如你所知，由于遗传因素的作用，患有ADHD的家长其孩子有可能成为ADHD。实际上，任何ADHD家族史都能增加儿童罹患ADHD的概率。例如，同胞中有一人是ADHD，那么另一个孩子罹患ADHD的可能性是2535%。不考虑患有ADHD的同胞的性别，科学家们估计这种危险性在女孩当中是1317%，男孩是2730%。还不清楚为什么在同一个家庭中男孩的危险性比女孩大。有可能是遗传方面的原因例如，很有可能在同一个家庭中，某种特征基因既传给男孩，也传给女孩，但是只在男孩身上表现症状。你可以认为男性具有一些更高的生物学危险，而ADHD就是其一。这种性别差异不仅突出体现在ADHD上，而且精神发育迟滞、阅读障碍等学习障碍都是如此。无论原因是什么，不可能是单纯的社会因素，如家长对男孩和女孩采取不同的对待方式造成的。其它和ADHD早期形成和症状迁延的相关家庭危险因素是：（1）母亲教育程度低，（2）父母的社会经济地位低，（3）单亲家庭，（4）被父亲抛弃的家庭。然而，这些因素只能使ADHD的危险性轻度增加，而不会导致ADHD。它们只和ADHD的危险性增加有关，可能是由于存在第三种情况，才能够解释这些危险因素和ADHD疾病本身很可能仍然是ADHD特征的共同遗传基础。母孕期的特点一些研究表明经历孕期或分娩并发症的母亲比那些没有并发症的人更倾向于有ADHD孩子。并发症的类型似乎并不比并发症的数目重要。这种并发症可以通过影响胎儿的正常脑发育而造成ADHD，或者存在第三种因素：母亲自身罹患ADHD。在这种情况下，ADHD母亲在围产期不会很好地照顾自己，引发较多的并发症，而孩子出现ADHD是由于遗传造成的。正如前面讨论的，这种情况不是偶然的联系。实际上几乎没有迹象表明这些并发症可以导致ADHD。20世纪70年代由联邦政府指导进行的一项大型研究“围产期协作项目”表明，下面陈述的并发症可以（轻度）增加儿童罹患ADHD的危险性：母亲每天的吸烟量、母亲的抽搐发作、母孕期间住院次数、分娩过程中和分娩后孩子的呼吸困难、分娩后受检胎盘的重量和健康状况。如果这些方面出现问题，就会增加儿童出现ADHD症状的概率；母亲的情况越糟，孩子的症状就越严重。对早产儿和低体重儿的研究表明，这些儿童在童年后期很有可能成为ADHD一般是普通儿童人群的57倍。近期的一项研究提示，其原因可能是这些婴儿脑内少量出血的危险性很高。研究发现在这些脑内少量出血的婴儿中有40%在童年后期符合ADHD（同时存在其它发育和学习问题），而没有颅内出血的孩子很少出现这些问题。婴幼儿期的特点科学家们同样明确了这些孩子发育早期的一些特征，这些特征可以预示将来发展为ADHD的高危因素。“围产期协作项目”发现下列问题是和儿童后期多动相关的危险因素，包括：运动发育迟缓、出生和一岁时头围小、羊水被胎粪（胎儿肠道内的物质）污染、出生后神经受损的体征、呼吸问题、低体重等。然而，即使这些体征存在，这种危险性也很小。那些婴儿期或学龄前健康状态欠佳、运动协调能力发育缓慢的儿童，其童年期形成ADHD和ADHD症状迁延的危险性很大。当然，过度活泼的儿童，即使是在婴儿期，其形成ADHD的危险性也很高。同样，那些关注外界事物或玩具时间短暂、不能一直追踪视野范围内物体、或对外界刺激有强烈反应的孩子都是高危人群。婴幼儿期过分苛求父母的孩子将来也会出现ADHD。我们不相信儿童的这些特点或他们早期发育特征能够导致将来出现ADHD症状。的确，许多心理学家确信这些表现恰好是ADHD的早期症状，ADHD症状不可能在婴幼儿期就充分发展、形成。幼小儿童只能显示与他们大脑发育相称的行为表现。ADHD的“种子”已经在这些孩子当中“萌芽”，但是只有在注意持久性、对活动和行为的抑制和控制能力充分形成期，才会暴露ADHD（参见表1，？页），在这些方面，ADHD儿童比其他儿童发育迟缓。学龄前的特点在学龄前期（25岁），多动的形成、症状迁延以及和其他儿童相处的特点都可以表明形成ADHD的危险性。同样不足为奇的是，伴有高度注意力不集中和情绪障碍（如：经常易怒或发脾气，或容易沮丧）的年幼儿也容易长大后形成ADHD。另外，性情消极、尖刻的儿童以后容易被诊断为ADH