产后出血的预防与处理PPT专业课件.ppt

产后出血预防与处理 课程目标 1 认识并关注产后出血 2 了解产后出血的原因 3 对产后出血的预防 4 产后出血的临床表现与治疗 定义 胎儿娩出后24小时内失血超过500ml 剖宫产时超过1000ml 认识并关注产后出血 现状和重要性 1 是我国孕产妇死亡首要原因 2 占总分娩数2 3 甚至更高 3 80 46 发生在产后2小时以内 尤以胎儿娩出至胎盘娩出之间出血量最多 故产后2小时是防治产后出血的黄金时间 需留产房严密观察 4 短时期内快速 大量失血可导致失血性休克 危及产妇生命 认识并关注产后出血 正常产后子宫止血的机制 妊娠后 为了供应胎儿的生长发育所需的营养物质 胎盘发育 同时其血流量逐渐增加 母血经过蜕膜螺旋动脉而进入胎盘绒毛间隙 第三产中 胎盘附着处的血流量大约为200ml 分 认识并关注产后出血 当胎盘剥离时 胎盘附着处的母体血管的终末端发生断裂 直接向子宫腔开放 正常分娩时出血量约为200 400ml 这是由于机体具有正常保护性止血和凝血机制 主要起作用的是子宫肌纤维强有力的收缩和缩复功能 形成一种对抗破口处血管内压力的组织压力 导致出血停止 其次是断裂血管壁肌层的环行收缩力 可使流血量减少或停止 此外 胎盘剥离时 胎盘附着处能释放出凝血活酶 并在局部激活凝血系统 由血小板和纤维蛋白形成凝血块 封堵胎盘剥离面 进一步加速止血过程并使肌纤维放松时也不再出血 产后出血病因 1 子宫收缩乏力 70 90 2 胎盘因素 10 3 软产道损伤 20 4 凝血功能障碍 1 一 子宫收缩乏力 是最常见病因 产后宫缩乏力使子宫不能正常收缩和缩复 不能关闭胎盘附着面的血窦而致出血不止 出血过多 全身因素 精神过度紧张 过多使用镇静 麻醉剂 产程长 滞产 难产 产妇过度疲劳 孕妇合并疾病 肝病 心脏病 血液病 子宫因素 子宫过度膨胀 多胎 巨大胎儿 羊水过多 肌纤维发育不良 双角子宫 单角子宫或合并肌瘤 子宫肌水肿渗血 妊高症 严重贫血 子宫胎盘卒中 子宫下段血窦不易闭合 前置胎盘 产科因素 产程延长 产科并发症 三种出血方式1 子宫软持续出血 最常见形式 2 宫腔积血 易漏诊 3 按摩子宫收缩止血 松手出血 常疏忽 二 胎盘因素 剥离后滞留 胎盘滞留宫腔 血窦开放剥离不全 宫缩乏力等所致血窦开放嵌顿 宫颈内口处收缩 形成缩窄 不能排出粘连或植入 胎盘绒毛粘连或植入肌层残留 胎盘小叶 副胎盘 部分胎膜残留 三 软产道损伤 急产 手术助产 软产道弹性差 巨大儿等导致会阴 阴道宫颈裂伤 四 凝血功能障碍 1 血小板减少 5万以下 2 凝血因子原发性或继发性减少 如输血后稀释 3 抗凝因子增加4 纤溶亢进 诊断 产后出血的诊断不难 难的是对失血量的测量和估计 大出血时易诊断 少量缓慢出血易误诊 失血量的绝对值对不同体重者意义不同 失血量的计算 称重法 利用分娩前后所用辅料的重量差计算 1 05g 1ml 容积法 利用专用产后结血容器测量 面积法 血液浸湿面积按10 x10cm为10ml 即1cm 为1ml 休克指数估计失血量 休克指数估计失血量 ml 占血容量 0 6 0 9 500 750 201 0 1 51000 150020 301 5 2 01500 250030 50 2 02500 3500 50 70休克指数 心率 收缩压 mmHg 正常值0 54 0 02 血红蛋白估计失血量 血红蛋白每下降10g L 失血约400 500ml 但是在产后出血早期 由于血液浓缩 血红蛋白值不能准确反映实际出血量 各种原因产后出血的临床表现及治疗 一 子宫收缩乏力症状 在产程中就有产程延长的表现 胎盘剥离延缓而不出血 剥离后出血不止 出血特征 宫缩时出血少 松弛时出血多 血暗红 或有凝块 出血多时有失血性贫血及休克的表现 心慌 头昏 冷汗 烦躁 打呵欠 检查 阴道大量出血 腹部不能扪及宫底或子宫软 休克早期或休克时有血压下降 脉搏增快 治疗 加强宫缩是治疗宫缩乏力最迅速有效的止血方法 原则 先简单 后复杂 先无创 后有创 1 按摩子宫及应用子宫收缩剂 1 经腹壁按摩子宫 一手放在子宫底部 拇指在前壁 另4指在后壁做均匀有节律的按摩 2 腹部 阴道两手按摩子宫 在外阴消毒后 一手握拳伸入阴道置于前穹窿 另一手在腹壁按压子宫体背部 3 宫缩剂缩宫素 催产素是机体自然产生的一种物质 能刺激子宫上段有节律地收缩 减少子宫血流量 10u加于0 9生理盐水500ml中静脉滴注 必要时10u直接宫体注射 前列腺素 此类药物通常是在前述方法使用不能控制产后出血的情况下使用 因其副作用多 故应慎用 掌握禁忌证 如过敏 哮喘 活动性心肺肝肾疾病等 卡前列素 欣母沛 250ug 次 肌注或静注可15min重复 总量可达2mg 或 次 米索 可口服或直肠给药可减少产后出血 较安全 但有副作用 发抖 恶心 呕吐 腹泻 和药效较低 不适合常规使用预防产后出血 2 宫腔纱布填塞 或宫腔水囊压迫 Z 字形填塞 不留空隙 以免照成假象 24 36小时取出 不超过48小时 取时速度要慢 取出前先肌注宫缩剂 作好输血 手术准备 加强抗感染 宫腔水囊压迫 3 子宫动脉结扎 按摩失败或按摩半小时仍不能使子宫收缩恢复时 可实行阴道双侧子宫动脉上行支结扎 若无效则应迅速开腹 结扎子宫动脉 4 髂内动脉结扎 髂内动脉结扎术手术操作困难 需要对盆底手术熟练的妇产科医师操作 5 子宫切除 经积极抢救无效 危及产妇生命时 应行子宫次全切除或子宫全切除术 以挽救产妇生命 二 胎盘因素 1 胎盘滞留 胎儿娩出后30分钟 胎盘尚未娩出者称为胎盘滞留 常见原因有 1 宫缩乏力 膀胱膨胀引起胎盘滞留 2 胎盘剥离不全 第三产程过早牵拉脐带或按压子宫 影响胎盘正常剥离 胎盘已剥离部位血窦开放而出血 3 胎盘嵌顿 子宫收缩药物应用不当 宫颈内口附近子宫肌出现环形收缩 将已剥离的胎盘嵌顿于宫腔内 多为隐形出血 处理 立即行人工剥离胎盘术 术前可用镇静剂 手法要正确轻柔 勿强行撕拉 防胎盘残留 子宫损伤或子宫内翻 2 胎盘粘连 因多次人工流产 子宫内膜炎或蜕膜发育不良引起胎盘全部或部分粘连于子宫壁上 不能自行剥离 称胎盘粘连 完全粘连一般不出血 处理 人工剥离胎盘 刮匙清宫 3 胎盘植入 因子宫蜕膜发育不良致胎盘绒毛植入子宫肌层称胎盘植入 临床上很少见 根据植入程度不同可分为 1 仅与子宫肌层接触 2 深入子宫肌层 3 深达浆膜层 根据植入面积不同又可分为 1 完全性植入 胎盘不剥离 不出血 2 不完全性植入 胎盘部分剥离 剥离面大出血处理 多需手术切除子宫 4 胎盘胎膜残留 部分胎盘小叶或副胎盘残留于子宫壁上 影响子宫收缩及缩复 引起出血 处理 钳刮术 三 软产道裂伤 临床表现 胎儿娩出后 大量阴道出血 持续性 鲜红色 无凝血块 处理原则 一方面彻底止血 另一方面按解剖层次缝合 1 宫颈裂伤 怀疑有裂伤 应在严格消毒下充分暴露宫颈 宫颈裂伤小于1cm且无活动性出血不需缝合 若裂伤大于1cm且有活动性出血应缝合 从裂口顶端0 5cm开始缝合 最后一针距宫颈外口0 5cm 常用间断缝合 2 会阴 阴道裂伤 会阴 阴道粘膜下血管丰富 特别是深层组织受损 可引起严重出血 根据损伤的程度不同 可分为3度 度 会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂 未达肌层 出血不多 度 裂伤达会阴体肌层 累及阴道后壁 裂伤处不规则 失去原解剖结构 出血多 度 指肛门外括约肌撕裂 可累及阴道直肠隔及部分直肠前壁 病情严重 缝合时注意 1 缝合时要超过顶端0 5cm 防止血管回缩 2 有活动性出血处要单独缝扎 3 不留死腔 避免穿过直肠壁 4 分层缝合 缝合不好可致阴道血肿 出血较多 故术后注意有无血肿的形成 四 凝血功能障碍 在治疗病因同时 使用药物以改善凝血机制 输新鲜血 积极准备好抗休克及纠正酸中毒等抢救工作 若发现DIC 按照DIC处理 出血性休克的处理 止血治疗的同时积极抢救休克输液的种类 先晶后胶输液的数量 失血量的3倍输液的速度 1000 2000ml 开始1 2h其他 纠酸血管活性药物使用抗感染 补充血容量的原则 使患者要达到两个 100 和两个 30 即 收缩压 100mmHg HR30ml h Ht 30 说明患者血容量已得到充分的恢复 产后出血的预防与调护 1 通过系统围产保健 对有可能发生产后出血的高危人群加强监护管理 防止产后出血的发生 并做好抢救措施 2 消除孕妇分娩时的紧张情绪 密切观察产程进展