《胺碘酮临床应用》PPT课件.ppt

胺碘酮临床应用 药学服务UC聊天室反冲力 主要内容 胺碘酮药理基础胺碘酮应用与指南胺碘酮副作用与注意事项 心律失常病因 心脏疾病如冠心病 心肌病和心力衰竭遗传性疾病其它系统疾病的心脏表现水 电解质紊乱药物理 化因素 抗心律失常药物评价 药物控制心律失常的有效性安全性 药物促心律失常作用 负性变时 负性变力 脏器毒性远期预后影响 抗心律失常药物评价 盐酸胺碘酮 化学结构式 OC C2H5 O CH2 CH2 NHClC2H5 CH2 3 CH3 I I Amiodarone O 六十年代后期发现胺碘酮具有抗心绞痛作用七十年代初才发现胺碘酮有明显抗心律失常作用八十年代初美国用它治疗顽固性心律失常 因剂量大 负荷剂量达37 8g 维持量达1 2g d 出现严重毒副作用胺碘酮的临床应用进入低潮1989和1991年心律失常抑制试验 CASTI和II 的结果表明 IC类抗心律失常药氟卡尼 英卡尼和莫雷西嗪治疗心梗后室性心律失常作用值得怀疑重新评价胺碘酮治疗心律失常的地位目前临床进展 GESICA BASIS PILOT CAMIAT EMIAT ATMA CTAF等临床结果充分肯定了胺碘酮的地位 胺碘酮发展简史 电生理特性 频率依赖性的纳通道阻滞作用非竞争性的b肾上腺素能抑制作用钾通道阻滞作用钙通道阻滞作用静脉用药第1小时 主要表现为 类抗心律失常药物的作用 类药物的作用出现较晚 抗心律失常作用减慢窦性心律延长心房肌 心室肌动作电位时程和有效不应期延长旁路前向和逆向有效不应期减慢心房 房室结和房室旁路的传导 药理作用 1 抗心肌缺血作用降低外周阻力并且减慢心率 从而降低心肌耗氧量直接作用于冠脉血管平滑肌 增加冠脉流量口服负性肌力作用轻或无降低主动脉压和外周阻力 从而维持心输出量 药理作用 2 药代动力学 特点 负荷期和半衰期长并且因人而异 药代动力学特点 极高的脂溶性 分布容积大 60L kg 易在肺 肝 肾 心 脂肪等沉积口服生物利用度30 50 口服达峰时间2 5 5小时静脉达峰时间15 30分钟 属三室模型血药浓度和剂量呈线性相关需要数月达到血浆稳态血药浓度与临床疗效及毒性作用相关性不好肝脏代谢 粪便 胆汁排泄 几乎不从肾脏排泄清除半衰期变异大且长 口服35 110天胺碘酮主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性 比胺碘酮的清除半衰期更长1 不同剂型的作用 静脉制剂与口服制剂作用不完全相同静脉应用早期主要表现为I II IV类抗心律失常药物的作用 III类药物的作用出现较晚较长时间静脉用药会出现口服药的药理作用胺碘酮口服起效及清除均慢 其口服需数天至数周起效 负荷量越大 起效越快静脉起效时间数小时 胺碘酮生物利用度比较及其临床意义中国医学科学院阜外医院临床药理研究室陶萍 李君宜 中国循环杂志1991 vol 6 No3 238 239 产地剂型相对生物利用度 可达龙片剂100 0常州X厂胶囊55 6北京X厂片剂77 0上海X厂片剂83 4天津X厂胶囊91 7 适应症 广谱高效抗心律失常药物房性心律失常 房扑 房颤转律或转律后维持窦性心律 结性心律失常室性心律失常 治疗威胁生命的室性期前收缩及室速 预防室速及室颤 伴 P 的心律失常可达龙可用于上述心律失常 尤其当合并器质性心脏病时 首选适应症 在下列适应征中首选可达龙 威胁生命的室速或室颤 猝死存活者 心肌梗塞后心律失常心律失常伴心功能不全房颤 房扑的转律和窦律的维持 胺碘酮在室性心律失常中的应用 胺碘酮治疗VT VF的疗效 胺碘酮治疗VT VF的中国胺碘酮治疗指南评述 可达龙已被证明可以改善院外心肺复苏患者的入院存活率 在室速或室颤造成心脏骤停时 经常规心肺复苏 应用肾上腺素和电复律无效的患者 在持续进行心肺复苏的情况下应首选静脉可达龙 剂量是300mg稀释后10min静脉注射完毕 然后再次电复律 并可于15min后重复注射150mg转复后给与静脉维持2 3天或更长时间 一般不应超过一周 胺碘酮在治疗快速室性心律失常的疗效 2001年北京阜外医院杨艳敏等对合并器质性心脏病的反复发作VT和 或VF的56例患者胺碘酮疗效观察 胺碘酮在室性心律失常中的应用 胺碘酮在高危患者中的一级预防 胺碘酮在室性心律失常中的应用 中国胺碘酮指南评述 对于已经有恶性室性心律失常 无脉搏室速 室颤 病史者即使置入了ICD 30 70 的患者仍需要同时口服可达龙 有恶性室性心律失常病史的患者 口服可达龙不应过分强调小剂量 根据目前临床使用情况 多数患者可以用200mg 300mg d维持而无发作 最大的维持剂量400mg d应该是安全的 胺碘酮在室性心律失常中的应用 中国胺碘酮指南评述 发生于器质性心脏病患者的非持续性室速很可能是恶性室性心律失常的先兆 如果患者左心功能不全或电生理检查又发出有血流动力学障碍的持续性室速或室颤 药物应首选可达龙 对此种潜在恶性心律失常的患者 起始负荷剂量剂量不必过大 可以采用目前常规用法 即200mg 每日三次 共5 7天 200mg 每日二次 共5 7天 以后200 100 300 mg 每日一次维持 胺碘酮在室性心律失常中的应用 一级预防研究 潜在恶性室性心律失常 心梗后 BASIS 评价抗心律失常治疗对心梗伴无症状的复杂性室性心律失常患者死亡率的影响 胺碘酮组显著降低总死亡率61 降低心律失常事件发生率66 CAMIT 心梗后伴随频发室早患者降低需复苏的室颤或心律失常死亡的危险48 5 对总死亡率无影响EMIAT 对心梗并伴随左室射血分数降低的存活者降低心律失常死亡的危险35 对总死亡率无影响 胺碘酮在室性心律失常中的应用 有器质性心脏病的室性早搏 基础心脏病的治疗是首要的任务注意寻找有无造成早搏的诱因心肌缺血 交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋 肾素 血管紧张素系统的激活 电解质紊乱等使猝死的危险增加 受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效 应作为基础治疗一般不要使用I类抗心律失常药 如果早搏很多 或有多形复杂室早 可以使用III类药物 胺碘酮在室性心律失常中的应用 有器质性心脏病的非持续性室速 发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因心腔内电生理检查是评价预后的方法之一 诱发持续室速 安装ICD无条件安装者按持续性室速进行药物治疗 未诱发持续室速 治疗器质性心脏病 阻滞剂有助于改善症状和预室速发作频繁 症状明显者可以按持续室速用药 胺碘酮在室性心律失常中的应用 胺碘酮在二级预防中的作用 胺碘酮的二级预防 威胁生命VT VFCASCAD 胺碘酮对VF存活者降低心脏性死亡 VT VFScheinman等 威胁生命VT患者应用剂量调整胺碘酮研究Kowey等 随机双盲比较胺碘酮和溴苄胺治疗VT VF由于上述临床试验结果 FDA批准胺碘酮用于对常规抗心律失常药无效的血流动力学不稳定的VT和VF的治疗 胺碘酮室性心律失常应用进展 二级预防 AVID MAIDT CIDS CASH证实二级预防胺碘酮优于其他药物 但有效率不及ICD 持续室速 室颤 预防发作 可以排除急性心机梗死 电解质紊乱或药物等可逆性或一过性因素所致的持续性室速是ICD的明确适应证无条件安置ICD的患者可给予胺碘酮治疗 按经验应用胺碘酮 优于其他电生理指导下应用抗心律失常药 ProgCardiovascDis 1996May Jun 38 6 419 28 单用胺碘酮无效或疗效不满意者可以合用 阻滞剂 阻滞剂能够减少猝死 改善心功能 改善缺血 减少心衰病人的总死亡率 提倡使用心功能正常的患者也可选用索他洛尔或普罗帕酮 胺碘酮在急性心肌梗死中的应用 2004年ACC AHA急性心肌梗死指南室颤和无脉搏的室速 2004年ACC AHA急性心肌梗死指南持续室速 2004年ACC AHA急性心肌梗死指南持续室速 中国2004胺碘酮治疗指南中对急性心肌梗死伴心律失常评述 急性心肌梗死时 由于缺血性心电不稳定可出现室早 室速 室颤或出现加速性室性自主心律 由于泵衰竭或过度交感兴奋可引起窦性心动过速 房性早搏 房颤 心房扑动或室上性心动过速 急性心肌梗死并发快速心律失常的治疗必须积极血运重建 改善泵功能及抑制过度交感激活的基础上进行 药物治疗以可达龙为首选 中国2004胺碘酮治疗指南中对急性心肌梗死伴心律失常评述 急性心肌梗死伴发快速室上性心律失常 房颤最多见 房颤急性发作时如果血流动力学稳定可静脉推注可达龙 或复律后窦律不能稳定的维持亦可静脉推注胺碘酮 仅在有心衰时可静脉用毛花甙c 中国2004胺碘酮治疗指南中对急性心肌梗死伴心律失常评述 急性心肌梗死伴发室性快速心律失常 可达龙可用于持续单形性室速 ACC AHA在ST段抬高心肌梗死的治疗指南中指出 在血流动力学稳定的患者 静脉注射可达龙为首选 中国2004胺碘酮治疗指南中对急性心肌梗死伴心律失常评述 对于心肌梗死后室性心律失常的治疗 有关可达龙在这类患者中的临床试验均证明 可达龙可显著减少心律失常死亡及心脏猝死 荟萃分析发现可降低总死亡相对危险 因此对于心肌梗死后心律失常的患者 在整体治疗和B受体阻断剂基础上 可采用低剂量可达龙口服治疗 对于伴复发性致命性室性心律失常患者 也可与ICD联合应用 胺碘酮在心衰中的应用 胺碘酮在心衰中的应用 器质性心脏病 左心功能不全 左室肥大 室内传导障碍者发生室律失常 只能选用可达龙作为防治药物 因为可达龙无论静脉注射或口服基本不影响心功能状态 不影响心室内传导 基本无促心律失常作用 可达龙用于慢性心衰合并心律失常或猝死的治疗及预防 安全性高于其他抗心律失常药物 中国2004胺碘酮治疗指南中对心功能不全合并心律失常评述 心衰高危患者 NYHA心功能 级 左室射血分数 0 35 室早10次 小时 年龄65岁并伴有室速史者 特别是室上性心律失常发作者 从可达龙治疗中能获益 恶性室性心律失常患者药物治疗应考虑可达龙治疗 器质性心脏病 左心功能不全 左室肥大 室内传导障碍者发生室性心律失常只能选用可达龙作为防治药物 因为只有可达龙无论静脉注射或口服基本不影响心功能状态 不影响心室内传导 基本无促心律失常作用 胺碘酮在心衰中的应用 临床研究 GESICA研究 胺碘酮使严重充血性心力衰竭患者2年内死亡危险降低28 胺碘酮降低心衰病人猝死的危险27 胺碘酮降低心衰患者死亡和心衰住院的危险37 胺碘酮在房颤中的应用 胺碘酮与房颤 房扑 胺碘酮的作用 直接转复为窦性 不能转复 但心室率降低 血液动力学及症状改善 降低电击心房除颤阈值 不同于I类 有利于电击复律后窦律的维持 胺碘酮转复心房颤动 急性复律胺碘酮静注优于奎尼丁 口服 急性转律 与IC类药物 氟卡尼 普罗帕酮 比较 急性转复率相似 早期转复率 1h内 IC类药物高于胺碘酮 24h的转复率胺碘酮略优于IC类药物转复48h内房颤 先给静脉负荷150 300mg静注 20mg kg24h静滴 有效转复律可达55 95 超过48h房颤转复 华发令抗凝 INR2 0 3 0 600mg d一周 400mg d一周 200mg d维持 不能转复者电复律 胺碘酮用于心房颤动转复后窦律的维持 我国关于胺碘酮对房颤转复后窦律维持的文献 1994年杨艳敏等81例慢性房颤 用药后9例转复 余72例电转复 平均随访14 5月 维持窦性心律半年71 6 1年63 0 2001年任自文等68例非瓣膜病性房颤 阵发房颤56例 持续房颤12例 随访平均3 8年 显效 阵发发作消失 持续转复 72 1 有效 阵发发作减少60 持续转为阵发 14 7 2001年刘坤申等108例房颤复律后 胺碘酮维持窦律有效率1个月 半年 1年和2年分别为98 1 88 3 71 8 56 3 而奎尼丁为65 0 20 0 0 0 胺碘酮控制房颤心室率 胺碘酮口服或静脉给药 虽可以降低室率 但长期应用可能有一定副作用 b类 但对危重患者控制室率 阻滞剂 钙拮抗剂 洋地黄 伴有心功能不全者选用 中国胺碘酮治疗指南中对胺碘酮治疗房颤评述 可达龙使房颤转复窦律的效果和安全性已被众多试验证实 国内也应用较广泛 可达龙转复房颤 在12小时内占25 89 在重症心血管病合并房颤可达龙为首选适应症 可达龙转复房颤的用量 目前国内外相近似 不主张用量过大 以免发生不必要的不良反应 中国胺碘酮治疗指南中对房颤转复后维持窦律的评述 在房颤房扑转复后维持窦律的效果上 只有可达龙在6 12个月时能保持窦律达50 73 多数抗心律失常药物保持窦律不及50 胺碘酮与房颤 房扑 胺碘酮治疗房颤的进展 可达龙与 受体阻滞剂合用 心脏死亡 心律失常及猝死死亡相对危险均较单用其一明显降低 可达龙与血管紧张素受体拮抗剂合用 可使维持窦性心律者明显增多 心脏手术前后用可达龙预防房颤发作 应用依贝沙坦维持持续型心房颤动患者的窦性心律Circulation 2002 106 331 336 房颤持续7天以上的患者随机分为2组 I组接受胺碘酮合并依贝沙坦 II组只用胺碘酮2个月窦性心律 I组84 79 II组63 16 p 0 018 多变量分析显示应用血管紧张素 受体阻滞剂是复律后与维持窦性心律相关的唯一重要变量 用依贝沙坦治疗的患者的房颤复发的危险度是0 35结论 用依贝沙坦加胺碘酮降可低患者2个月内房颤的复发率 延长第1次心律失常复发的时间 在胺碘酮治疗中加入依贝沙坦降低心律失常的复发 胺碘酮使用方法与剂量建议 胺碘酮抗心律失常治疗指南 胺碘酮在室速室颤抢救时的用法 室颤或无脉性室速的抢救前提 经连续三次有效放电除颤并在加用肾上腺素后再次未能成功复律者即刻用可达龙300mg静脉注射 以5 葡萄糖稀释 于10min注射完毕 切忌快速推注 然后再次除颤 如仍无效可于10 15min后重复追加150mg 用法同前 室颤转复后 可达龙可静脉滴注维持量 在初始6h内以1mg min速度给药 随后18h内以0 5mg速度给药 在第一个24h内用药总量 包括静脉首次推注 追加用量及维持量 一般控制在2000mg以内 第2各个24h及以后的维持量一般推荐720mg 24h 即0 5mg min 维持的用法要根据病情性个体调整 静注胺碘酮常用于以下情况 1 血液动力学稳定的宽QRS波心速 尤其MI后 2 无脉搏VT或室颤 抵抗电击者 3 急性AF48h内复律 静脉负荷后口服 有利于转复或维持窦律 4 急性AF 不能控制心室率者 5 心肺复苏中替代利多卡因 推荐150mg 10min静注 1mg min静滴6h 随后18h0 5mg min静滴 第一个24h内 2000mg心律失常复发者 追加150mg 次 24h内追加不超过6 8次 静注胺碘酮用法 负荷量 2000mg d者 低血压多见通常静脉用药维持3 4天 不能口服者维持3 6周药液浓度 2mg ml 5 葡萄糖液 者宜选用大静脉 以免发生静脉炎 发生率 3 静注胺碘酮 从静脉过渡到口服 720mg d二周者改口服200mg d720mg d 1周者改口服400mg d二周后200mg d720mg d 1周者改口服600mg d二周后200mg d长期口服者 有心律失常复发 也可静脉再负荷 监测QT不延长者提示心肌内积蓄量不足 应用胺碘酮心电图改变 RR间期延长PR间期延长QT间期延长QRS波通常不增宽可出现独特的分裂双峰T波 主要内容 心律失常基础抗心律失常药物分类胺碘酮药理基础胺碘酮应用与指南胺碘酮副作用与注意事项 窦性心动过缓和窦房阻滞病窦综合症未安置起搏器者高度传导障碍未安置起搏器者甲状腺功能障碍肝硬化或其它肝脏疾病严重的肺部疾病 特别是广泛肺纤维化 已知碘过敏妊娠及哺乳期妇女与可致尖端扭转型室速的药物合用 禁忌症 绝对禁忌证 1 甲亢 2 肝硬化或其他严重肝脏疾 3 弥漫性肺纤维化 4 以前应用过有严重不良反应 禁止与致尖端扭转型室速的药物合用与华法令合用时 可增加后者的抗凝作用 需监测INR 调整剂量与洋地黄合用时 可增加后者的血中浓度 必要时减半量服用与苯妥英合用可提高苯妥英血药水平 药物间相互作用 不良反应 肺毒性 1 1 最严重的毒性反应 300mg d 年发生率 1 2 表现咳嗽 气短 肺间质纤维浸润 肺弥散功能 3 停药 可用皮质醇 4 多数病例可逆 不良反应 甲状腺毒性 2 1 最常见 长期服药者10 甲减比甲亢多2 4倍 治疗第一年甲减6 甲亢0 9 200mg 片内含碘74 4mg 2 甲减诊断T4 rT3 T3 TSH 甲亢诊断T3 TSH 沿海地区较内地少 3 甲亢停AM 甲减可不停AM 用甲状腺素替代 4 停AM2 3个月 甲状腺功能可恢复 临床症状 不良反应 肝毒性 3 1 转氨酶 AST 升高 年发生率0 6 2 很少有自觉症状 每6个月查一次