流行病学调查设计及其在妇幼保健中的应用.ppt

Today 2020 1 18 江苏省妇幼卫生保健中心 周小平 流行病学调查设计 内容提要 一 流行病学概述二 常用流行病学调查设计三 调查表设计 流行病学概述 流行病学定义 是研究疾病 健康和卫生实践的分布及其决定因素的方法学 通过这些研究提出合理的预防保健对策和健康服务措施 并评价这些对策和措施的效果 流行病学概述 流行病学特点 1 群体诊断 从群体角度宏观观察事物的动态变化2 重视现场研究和基础信息的准确性3 严密的逻辑思维4 不断寻求与其他学科相互融合的结合点分布群体比较概率论与数理统计社会医学预防为主 流行病学概述 流行病学研究范畴 1 揭示现象 描述性流行病学2 找出原因 分析性流行病学3 提供措施 实验性流行病学 流行病学概述 调查设计 一 调查设计意义及应用 二 调查设计内容 三 调查方法 调查设计的意义 流行病学研究设计 专业设计 选题 查阅文献 假说 预调查统计设计 对象 分组 数量 指标 分析方法设计好 1 既省又可靠 2 可估计误差 3 获取多方面知识设计不好 1 杂乱无章 虽多犹无 2 只能罗列现象 无规律可言 一 调查设计的应用 临床 了解疾病的分布 危害及有关因素等 以指导治疗 预防复发 例如龋齿 心血管病 泌尿系结石 近视 老年性白内障 婴幼儿死亡等调查研究 卫生 了解人群的健康状况 研究环境因素的致病和保护作用 调查是根据预定目的 采用科学的方法 有组织有计划地搜集统计资料的工作过程 调查研究的特点 观察因素不受人为干预 是客观存在的 如 2005年度江苏省妇女生殖道感染调查 混杂因素 难以控制 地区 经济条件等 许多因素是未知的 身体状况 既往病史等 常用的调查 居民健康调查 流行病学调查 病因学调查 临床远期疗效观察 卫生学调查等 调查设计的应用 二 调查设计内容 1 调查目的和指标 例 2005年江苏省已婚妇女生殖道感染调查 2 调查对象和观察单位 划清调查总体的同质范围 时点 3 调查方法 普查 筛查 典型调查 抽样调查 4 调查方式 直接观察 采访 填表 通信 5 调查范围 时间范围 空间范围 数量范围 6 调查项目与调查表 分析项目和备查项目7 样本含量 保证调查结论一定可靠性下的最小观察单位数 8 制订调查的组织计划 组织领导 动员 培训 分工 联系等 调查设计是调查研究工作的先导和依据 是调查结果准确可靠的依据 包括资料收集 整理与分析全过程的统计设想和科学安排 调查设计内容 搜集资料的方式 直接观察法和采访法 直接观察法 调查者直接对调查对象进行测量 观察 检查或计数来取得资料 采访法 是根据被调查者的回答来收集资料 访问 开会调查 信访 网络调查 三 调查方法 1 普查2 抽样调查3 典型事件调查4 筛检 5 病例对照研究回顾性调查 6 定群研究前瞻性调查 现况调查 1 普查 全面调查 overallsurvey 将组成总体的所有观察单位全部加以调查 特点 没有抽样误差 但往往系统误差较大 工作量大 问题多 工作质量难保证 例 2005年某纺织厂纺织女工妇女病普查 2 抽样调查 samplingsurvey 从总体中随机抽取一定数量的观察单位组成样本 然后用样本指标估计总体特征 抽样研究节省人力 物力和时间 可获得细致和准确的资料 值得提倡和推广 但调查设计 实施及资料分析较复杂 抽样调查 随机抽样方法 1 简单随机抽样 simplerandomsampling 原则 要求每个观察单位有同等概率被选入样本 先编号 再用随机数字表等方式抽样 优缺点 计算简便 但当总体例数较多时 实施困难 适用范围 小型调查或实验研究 抽样调查 随机抽样方法 例 某小学学生龋齿患病情况调查 500名中随机抽取50名 方法 1 抽签法2 随机数字表法 抽样调查 间隔抽样或机械抽样 按照一定顺序机械地每隔若干个观察单位抽取一个组成样本 优缺点 易于理解 简便易行 容易得到一个按比例分配的样本 但易产生偏性 适用范围 事先已知分布是随机的 2 系统抽样 systematicsampling 抽样调查 例 调查育龄妇女在人群中的比例 计划在某区调查一半人口做法 按门牌号单数家庭调查 2 系统抽样 systematicsampling 抽样调查 分层抽样 一般先按某种特征将总体分为若干个层 strata 再在层内随机抽样 优缺点 抽样误差较小 不同层可采用不同抽样方法及独立分析 适用范围 事先已知分布是随机的 方法 1 按比例分层随机抽样 2 最优分配分层随机抽样 3 分层抽样 stratifiedsampling 抽样调查 例 某市新生儿出生体重抽样调查该市南区工厂区 北区商业文化区因此先分成 南区 男 女 北区 男 女 四层 最优分配分层抽样样本含量计算 3 分层抽样 stratifiedsampling 抽样调查 将总体划分为K个群 再随机抽取k个群组成样本 优缺点 便于组织 节省人力 物力 时间 容易控制调查质量 若群间差异较大 抽样误差也较大 适用范围 群内变异大而群间变异小 4 整群抽样 clustersampling 抽样调查 例某小学学生近视调查首先按年级分成六个群 在每个年级若干班级中随机确定被调查班级 对被抽到班级中每个学生进行调查 整群抽样 clustersampling 抽样调查 例某小学学生近视调查首先按年级分成六个群 在每个年级若干班级中随机确定被调查班级 对被抽到班级中每个学生按照随机抽样方法确定被调查学生 5 两阶段抽样 two stagesampling 抽样调查 1 随机误差 即抽样误差 从同一总体中随机抽取含量相等的若干样本 算得的样本指标往往不一定相等 这种因抽样产生的样本指标 统计量 与总体指标 参数 存在的差异 称为抽样误差 各种方法的抽样误差由大到小依次为 整群抽样 单纯随机抽样 系统抽样 分层抽样 误差随机误差 randomerror 系统误差 systematicerror 抽样调查 2 系统误差 systematicerror bias 系统误差又称偏倚 不是由随机抽样所引起的 而是由某些不能准确定量的但较为恒定的因素所致 它可使调查结果偏离总体的真值 可来自以下几个方面 1 来自受试者2 来自观察者3 来自仪器4 来自外环境的非实验因素 误差随机误差 randomerror 系统误差 systematicerror 抽样调查 样本含量 主要因素 1 对调查结果精确性的要求高 即容许误差小 则样本要大些 2 预计现患率或阳性率高 则样本可以小些 3 样本含量的估计与I型错误 功效 1 4 总体变异度指标 5 抽样方法 抽样调查 样本含量 N种确定样本大小的办法可供参考 对于成二项分布的资料 1 凭经验 2 凭估算 3 查表在调查肿瘤或其他发病率很低的疾病时 样本大小可参考Poisson分布期望值可信限表 3 典型调查 案例调查 typicalsurvey 有目的的选择典型的人或单位进行调查 有利于对事物特征的深入了解 但不能估计总体 在一定条件下可对总体作经验推断 例 安徽阜阳劣质婴儿奶粉事件 4 筛检 查 screening 筛检的分类按筛检对象的范围分 整群筛检 massscreening 选择性筛检 selectivescreening 筛检 查 screening 三 筛检的方法 单项筛检 singlescreening 筛检可以用一种筛检试验检查某一种疾病 多项筛检 meltiplescreening 如同时用多种检查试验检查一种或几种疾病 筛检 查 screening 四 筛检试验的评价指标 一 从方法学上评价一项筛检试验时要考虑到真实性 效度 可靠性 信度 和收益 预测值等方面 一 真实性 validity 又称效度 指测量值与实际值相符合的程度 又称准确性 对一筛检方法的真实性的评价使用灵敏度 特异度和约登指数三个指标 并联 提高灵敏度串联 提高特异度 筛检 查 screening 四 筛检试验的评价指标 二 二 可靠性可靠性 reliability 又称信度 指某一筛检方法在相同条件下重复测量同一受试者时 所获结果的一致性 影响结果不一致的原因是多方面的 1 个体本身的差异2 测量仪器 试剂等实验条件所致的变异3 观察变异 筛检 查 screening 四 筛检试验的评价指标 三 三 收益收益即收获量 yield 指经筛检后能使多少原来未发现的病人能得到诊断和治疗 与筛检有关的因素如下 1 人群中某病的患病率越高 筛检出的病例数就越多 2 筛检试验的灵敏度3 以前筛检的次数 筛检 查 screening 四 筛检试验的评价指标 四 四 预测值预测值 predictivevalue 亦是评价筛检试验收益的另一种指标 预测值包括阳性预测值和阴性预测值 阳性预测值是指筛检阳性中患该病的可能性 阴性预测值是指在筛检阴性中未患该病的可能性 预测值随着受灵敏度和特异度的变动而有所改变 预测值也受现患率的影响 4 病例对照研究 case controlstudy 回顾性研究 由果 因 主要用于流行病学调查 比较某病患者与未患病者暴露于某可能危险因素的差异 分析该因素的作用 一 基本概念二 研究步骤三 研究方法四 常见的偏倚五 优缺点 病例对照研究 case controlstudy 病例对照研究的结构模式 回顾 病例 对照 非暴露 暴露 暴露 非暴露 现在 过去 a b c d a a b c c d 比较 人数 暴露exposure 1 曾经接触过的外界因素 如生物 化学物质 物理因素 如职业性铅或噪声等接触史 2 食用或服用过某种食物 药物等外界因子3 具有的某种特征或行为 如性别 年龄 职业 吸烟4 各种异常生理状态如高血压 高血脂5 有某种疾病家族史6 保护因子的缺乏 如研究膳食与老年结肠癌的关系 则膳食中纤维素摄入过少就属于暴露 特点 1 是回顾性调查研究观察性 2 必须设立对照 不患所研究疾病的人群 3 观察指标 暴露率从现在对过去的回顾 4 从 果 到 因 的调查 在疾病与暴露因素探寻的时间顺序上 用途 1 探索疾病的危险因素和病因2 药物有害作用的研究3 研究疾病预后因素4 检验病因假说5 为进一步前瞻性研究提供依据6 评价防治措施的效果 优缺点 优点特别适用于少见病的研究 同时调查多个因素与一种疾病的关系 能较快地对某些危险因素做出评价 省时 省钱 省人力 较易于组织实施 缺点选择研究对象时 很难避免选择偏倚 获取既往信息 难以避免回忆偏倚 一般不能计算发病率 故不能直接计算RR 不能直接估计某因素与某疾病是否有因果关系 常见偏倚 一 入院偏倚 医院病人和对照不是全体目标人群的一个随机样本 二 回忆偏倚 回忆偏倚 调查偏倚 三 混杂偏倚 混杂因素引起 5 定群研究 队列研究 cohortstudy 一 队列研究的基本原理和方法二 队列研究类型三 暴露问题四 随访五 分析原则 5 定群研究 队列研究 cohortstudy 研究人群 发病a 未发病b 未发病d 发病c 结局 暴露 a a b c c d 发病率 5 定群研究 队列研究 cohortstudy 队列研究的基本原理和方法 队列研究 cohortstudy 其基本原理是 按照研究开始时人群是否暴露于某因素 将人群分为暴露组和非暴露组 然后随访观察一定的时间 收集两组所研究疾病的发病 或 情况 计算和比较暴露组和非暴露组的发病率 或死亡率 如果所研究疾病的发病率暴露组显著高于非暴露组 则认为该暴露因素与该疾病存在病因联系 队列研究也称定群研究 随访研究 follow upstudy 或发病率研究 incidencestudy 等 5 定群研究 队列研究 cohortstudy 队列研究的主要特点之一是研究开始时暴露已经发生 而且研究者知道每个研究对象的暴露情况 队列研究是发病率研究 是估计某病在人群中发生的概率 累计发病率 或发生速度 发病率 所以在研究开始时研究对象不应当患有所研究的疾病 另外 在队列研究开始之前 常需进行一次横断面研究 以收集基线资料 5 定群研究 队列研究 cohortstudy 虽然队列研究的人群在开始时不患有所研究的疾病 但是要求每个研究对象在随访过程中均有可能成为所研究疾病的病人 在队列研究中 可直接计算疾病的发病率 累积发病率和归因危险度 如果知道暴露因素在人群中暴露的比例 也可计算人群归因危险度 归因危险度和人群归因危险度反映了疾病预防中的意义 5 定群研究 队列研究 cohortstudy 队列研究中的相对危险度RR是率比 rateratio 或危险比 riskratio 是暴露组发病率或死亡率与非暴露组发病率或死亡率比值 RR的大小反映的是病因学联系的程度 队列研究是从因到果的研究 尤其适用于暴露率低的危险因素的研究 失访偏倚是队列研究中最重要的偏倚 应注意克服 5 定群研究 队列研究 cohortstudy 队列研究类型 回顾性队列研究开始时 暴露和疾病均已发生 所以根据已有的资料来确定暴露组和非暴露组 以及各研究对象的死亡和疾病情况 回顾性队列研究结果的可靠性完全取决于暴露与疾病资料的完整性与准确性 前瞻性队列研究最适宜做因果关系的推论 但观察时间长 耗资大 易失访 因此可行性差 特别是对于发病率低的慢性疾病更是如此 双向性队列研究最适宜于评价对人体健康同时具有短期效应和长期作用的暴露因素 5 定群研究 队列研究 cohortstudy 暴露问题定义 暴露的定义越准确越好 这样可以保证匀质的暴露组 暴露的定义就是保证把真正暴露和无关暴露区分开来 把暴露本身与暴露的结果区分开来 暴露的定义要求考虑疾病的诱导期和潜伏期 即没有满足最短诱导期和潜伏期的病人 不能算做已经暴露所研究因素 即该病人与研究的暴露因素无关 由暴露的定义可知 随访不能从暴露于某因素的当天就开始 暴露的定义需要考虑暴露的累计影响 常用的指标是暴露的期限 5 定群研究 队列研究 cohortstudy 随访应注意 只有对出现研究结局的对象才能终止随访 对没有出现研究结局但又无法随访的对象作为失访处理 5 定群研究 队列研究 cohortstudy 分析原则队列研究的结果用疾病的发病率或死亡率予以描述 由于疾病的发病率和死亡率受年龄 性别 种族和时间等因素的影响 因此通常应计算发病专率或死亡专率 通过比较暴露组与非暴露组所研究疾病的发病率或死亡率 以评价暴露的效应 如果队列研究是用一般人群死亡率与暴露组做比较 通常得到的是标准化死亡比 SMR 但应注意SMR有时具有不可比性 调查表设计 一 概述调查表没有固定的格式 其内容完全取决于设计者的意图与研究目的 任何一项调查研究均须拟订相应的调查表 调查表设计的好坏直接影响研究工作的成败 研究者应查阅有关文献 借鉴他人的经验 拟订专用的调查表 调查表设计 二 调查表具体内容 一 调查表一般由两部分组成 首先是一般记录项目 例如姓名 性别 年龄 职业 婚姻及家庭地址等 为研究项目提供基本材料 其次为研究所需要的各种主要数据 拟调查表须知 1 调查项目必须有明确的用意 所使用的语言准确 简练 文字通俗易懂 2 项目的数量 应该调查的项目一个也不能少 而与研究无关的项目则一条也不必列入 调查表设计 二 调查表具体内容 二 3 项目须有严密的逻辑性 如欲获得吸烟习惯方面的完整信息 应先问 你吸不吸烟 如回答不吸 则信息到此为止 如回答 吸 则须继续询问 你是否每天吸纸烟 再询问 你每天平均吸几支烟 这样者是合乎逻辑有层次的调查 有选择性答案的调查表 在设计时 应将所有可能回答的结果都列入调查表中 例如询问 你爱吃酸还是爱吃辣 如答案中只有 爱吃酸 与 爱吃辣 两项 则将 既爱吃酸 也爱吃辣 既不爱吃酸 亦不爱吃辣 两项可能回答的信息丢失 应将这四种可能回答的答案均列入表内 调查表设计 二 调查表具体内容 三 4 调查表的内容应尽量选用客观指标 如询问 你是否有胃病 不如询问 你是否由医生诊断为胃溃疡 胃