儿童哮喘简PPT课件.ppt

1 52 8 50 6 全国儿科哮喘防治协作组 第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查 中华儿科杂志2013 51 10 729 735 我国城区儿童哮喘患病率较10年前显著增加 2 哮喘定义 3 2016版中国指南儿童哮喘 临床特点 4 2016版中国指南儿童哮喘 临床特点 哮喘患儿最常见异常体征为呼气相哮鸣音 但慢性持续期和临床缓解期患儿可能没有异常体征 重症哮喘急性发作时 可出现 沉默肺 此时通常存在呼吸衰竭的其他相关体征 甚至危及生命 5 2016版中国指南儿童哮喘 临床特点 两大显著特征 可变性呼气气流受限和气道反应性增加 如患儿肺功能检查出现以上特点 结合病史 可协助明确诊断 但对哮喘的诊断并非必须 GINA2016 湿疹 变应性鼻炎等其他过敏性疾病病史 或哮喘等过敏性疾病家族史 增加哮喘诊断的可能性 6 哮喘诊断 年龄段划分 1 2016新版指南将儿童哮喘的年龄段划分为 6岁和 6岁 分类理由 1 6岁儿童 气道管径及结构与成人接近 肺泡数量增多接近成人水平并功能基本完善2 6岁儿童可配合及胜任肺功能检查3 6岁儿童的反复喘息多与atopy有关 早期一过性喘息者基本自愈4 厘清基层医师哮喘儿童年龄分类概念 2 重点阐述 6岁儿童喘息的临床特点及与哮喘关联性 该年龄组儿童哮喘诊断的线索 强调并非所有喘息都是哮喘 对于 6岁喘息儿童的临床评估要重视喘息发作频度和严重度 尤要重视抗喘药物疗效在诊断中的价值 7 6岁以下儿童喘息的分类 8 哮喘表型 Martinez分类早期一过性喘息 非特应性喘息 IgE相关喘息Brand分类多扳机喘息 间歇性 病毒诱发 喘息 SteinRT Thorax 1997 52 946 952BrandPL EurRespirJ 2008 32 1096 1110 9 TucsonChildrensRespiratorystudy Neverwheeze Transientearlywheeze Late onsetwheeze Persistentwheeze 51 5 19 9 15 0 13 7 10 Tucson研究中喘息表现特点 11 中国儿童哮喘诊断标准 反复发作喘息 咳嗽 气促 胸闷 多与接触变应原 冷空气 物理 化学性刺激 呼吸道感染 运动及过度通气 如大笑和哭闹 等有关 常在夜间和 或 凌晨发作或加剧发作时在双肺可闻及散在或弥漫性 以呼气相为主的哮鸣音 呼气相延长上述症状和体征经抗哮喘治疗有效 或自行缓解除外其他疾病所引起的喘息 咳嗽 气促和胸闷 具备典型的临床症状或体征 新旧指南的阐述基本相同 12 中国儿童哮喘诊断标准 具备典型的临床症状或体征 除外其他疾病所引起的喘息 咳嗽 气促或胸闷同时应至少具备以下一项 1 证实存在可逆性气流受限 支气管舒张试验阳性 吸入速效 2受体激动剂 如沙丁胺醇压力定量气雾剂200 400 g 后15min第一秒用力呼气量 FEV1 增加 12 抗炎治疗后肺通气功能改善 给予吸入糖皮质激素和 或 抗白三烯药物治疗4 8周 1 FEV1增加 12 2 支气管激发试验阳性 2 3 最大呼气峰流量 PEF 日间变异率 连续监测2周 13 3 为什么是13 研究显示 PEFR日间变异率95 CI上限 成人9 儿童12 3 所以 EXCESSIVE 成人 10 儿童 13 FromBrouwerAF BrandPL Asthmaeducationandmonitoring Whathasbeenshowntowork PaediatrRespirRev 2008 9 193 9 13 咳嗽变异性哮喘 CVA 中国16版 诊断依据 以下1 4项为诊断基本条件 1 咳嗽持续 4周 常在运动 夜间和 或 凌晨发作或加重 以干咳为主 不伴有喘息2 临床上无感染征象 或经较长时间抗生素治疗无效3 抗哮喘药物诊断性治疗有效4 排除其他原因引起的慢性咳嗽5 支气管激发试验阳性和 或 PEF每日变异率 连续监测2周 13 6 个人或一 二级亲属特应性疾病史 或变应原检测阳性 CVA是中国儿童慢咳最常见原因之一 以咳嗽为唯一或主要表现 14 6岁儿童的哮喘诊断线索 喘息儿童如具有以下临床特点时高度提示哮喘的诊断 1 多于每月1次的频繁发作性喘息 2 活动诱发的咳嗽或喘息 3 非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽 4 喘息症状持续至3岁以后 5 抗喘治疗有效 但停药后又复发 15 类似于哮喘的临床表现 生长不良症状始于婴儿期呕吐伴呼吸道症状持续喘息哮喘控制药物治疗无效杵状指听诊有局灶体征症状与典型刺激物不相关 16 如怀疑哮喘诊断 可尽早参照哮喘治疗方案开始试验性治疗 并定期评估治疗反应 如治疗4 8周无明显疗效 建议停药并作进一步诊断评估 对于反复喘息而抗生素治疗无效的学龄前儿童建议使用抗哮喘药物诊断性治疗2 6周后进行再评估 新旧指南共同点 大部分学龄前喘息儿童预后良好 其哮喘样症状随年龄增长可能自然缓解 对这些患儿必须定期 3 6个月 重新评估 以判断是否需要继续抗哮喘治疗 儿童喘息的诊断性治疗和评估方法 17 哮喘诊断和病情监测评估的相关检查 肺通气功能检测 过敏状态检测 气道炎症指标检测 18 或建议患儿使用峰流量仪每日两次测定峰流量 PEF 连续监测2周 1 19 对于所有反复喘息怀疑哮喘的儿童 均推荐进行变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测定 以了解患儿的过敏状态 协助哮喘诊断 也有利于了解导致哮喘发生和加重的个体危险因素 有助于制定环境干预措施和确定变应原特异性免疫治疗方案 2016版指南强调 过敏状态检测阴性不能作为排除哮喘诊断的依据 外周血嗜酸性粒细胞分类计数对过敏状态的评估有一定价值 20 一般认为 对特应性个体 皮肤试验 血Eos 及血IgE水平升高均能有效反映 Burrows及同事报告 1989 哮喘与年龄 性别 调整的血IgE水平相关 与皮肤试验结果无关 荷兰Mensinga等研究血Eos 与慢咳 支气管炎发作 呼吸困难有关 而Eos 同时皮肤试验 则与持续喘息及哮喘发作有关 Tollerud等的研究 21 80岁 外周血Eos 与哮喘及痰液增加有关 外周血Eos 是咳嗽及痰液增加的独立指征 21 常见慢性呼吸综合征 粗略分为三类 彼此可有重叠 22 嗜酸性粒细胞性气道炎症可通过诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数和呼出气一氧化氮 FeNO 水平等无创检查方法进行评估 虽然尚无前瞻性研究证实诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数和FeNO等无创气道炎症指标在儿童哮喘诊断中的确切价值 但这些指标的连续监测有助于评估哮喘的控制水平和指导优化哮喘治疗方案的制定 2016版指南强调了 连续监测 的重要性 23 2016新版指南对于气道炎症检测指标的说明更为具体 诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数 学龄期儿童通常能配合进行诱导痰检查操作 诱导痰嗜酸性粒细胞水平增高程度与气道阻塞程度及其可逆程度 哮喘严重程度以及过敏状态相关 24 儿童哮喘急性发作时 根据诱导痰 可分为三种细胞类型 儿童急性哮喘中无 寡粒细胞 这一细胞类型 定义 非Eos型 2 5 EosEos N混合型 2 5 Eos同时N 54 25 FeNO与EOS性气道炎症相关性高 Sensitivity 100 Sputumeosinophilcount 气道内嗜酸性细胞炎症是FeNO增高的主要原因 26 特发性过敏 肺功能 气道高反应 FeNO与不同喘息表型的关联 注 箭头 的方向和数量代表实验结果与喘息表型的关联程度 负号 表示两者无关联 空白栏表示未进行相应实验 27 吸烟患者的FeNO水平偏低 Dweiketal AmJRespirCritCareMed 2011 184 5 602 615 28 按痰及FeNO指导的治疗的评价 痰指导的治疗 推荐用于开展此项技术的中心接受治疗的中 重度哮喘患者 A GINA2015 29 16版中国指南儿童哮喘诊断和病情监测评估的新增内容 胸部影像学检查 支气管镜检查 哮喘临床评估工具 30 哮喘诊断评估时 在没有相关临床指征的情况下 不建议进行常规胸部影像学检查 反复喘息或咳嗽儿童 怀疑哮喘以外其他疾病时 依据临床线索所提示的疾病选择性进行胸部X线平片或CT检查 31 反复喘息或咳嗽儿童 经规范哮喘治疗无效 怀疑其他疾病 或哮喘合并其他疾病时 应考虑予以支气管镜检查以进一步明确诊断 32 此类评估工具主要基于临床表现进行哮喘控制状况的评估 临床常用的哮喘评估工具有 哮喘控制测试 ACT 等 应根据患儿年龄和就诊条件选用合适的评估工具 定期评估 1 3岁喘息 咳嗽患儿5年后哮喘的预测工具 测试题 33 哮喘分期的对比 2016版指南与2008版指南对于哮喘分期的定义相同 34 哮喘分级的对比 用于评估疗效 指导治疗方案的调整以达到并维持哮喘控制 35 哮喘控制水平分级及以往对比 较08版指南删除了 肺功能 评估项 36 哮喘控制水平分级及以往对比 较08版指南删除了 肺功能 评估项 37 16版中国儿童指南哮喘预后不良的未来危险因素评估 38 哮喘控制水平分级以往对比 39 哮喘严重程度分级 16版 新阐述 哮喘的严重程度并不是固定不变的 会随着治疗时间而变化 40 临床哮喘严重程度的评级 41 GINA2016 6岁儿童哮喘严重程度分级更新理由 对哮喘严重度的评估应该包括当前疾病的严重度及其对治疗的反应先前有关哮喘严重度分级方法的主要缺陷是 对于预计病人需要何种治疗和对治疗的反应如何 其应用价值不大应以达到哮喘良好控制所需的治疗程度进行分级 轻度哮喘是在低级别治疗下达到良好控制重度哮喘是需要高级别治疗维持良好控制甚至仍然不能达到良好控制 例如第4级治疗 GlobalInitiativeforAsthma GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention 2016 42 日本2014版儿童哮喘分度 43 已接受抗哮喘药物患者哮喘严重度的判定 日本 2014 44 2016版指南哮喘急性发作严重程度分级 45 2016版指南哮喘急性发作严重程度分级 46 2008版指南哮喘急性发作严重程度分级 47 2016版指南新增 难治性哮喘 难治性哮喘是指采用包括吸入中高剂量糖皮质激素和长效 2激动剂两种或更多种的控制药物规范治疗至少3 6个月仍不能达到良好控制的哮喘 48 难治性哮喘 49 难治性哮喘的发病机制 胃食管反流变应原或其它因子持续存在鼻窦炎引起的哮喘潜在的肺部感染对平喘药物的 耐药 患者依从性差特应性哮喘 50 51 儿童哮喘的防治原则 哮喘控制治疗应尽早开始 长期坚持 持续 规范 个体化治疗原则 注重药物治疗和非药物治疗相结合 16版新增 52 哮喘治疗的目标 1 达到并维持症状的控制2 维持正常活动 包括运动能力3 维持肺功能水平尽量接近正常4 预防哮喘急性发作5 避免因哮喘药物治疗导致的不良反应6 预防哮喘导致的死亡 16版指南和08版指南对于哮喘治疗目标的说明一致 53 儿童哮喘的治疗方案 快速缓解症状 如平喘 抗炎治疗 急性发作期 强调基于症状控制的哮喘管理模式 图1 避免治疗不足和治疗过度 治疗过程中遵循 评估 调整治疗 监测 的管理循环 图2 直至停药观察 54 基于症状控制的哮喘管理模式 间歇用药 持续治疗 适时评估调整方案 55 学龄前儿童哮喘维持期阶梯式分级治疗 2016GINAcycleofasthmacare 图2 56 6岁儿童哮喘的长期治疗方案 57 6岁儿童哮喘的长期治疗方案 ICS LABA联合治疗是该年龄儿童哮喘控制不佳时的优选升级方案 非药物干预 哮喘防治教育 环境控制 图3 缓解药物 依据症状按需使用 代表 2受体激动剂抗炎药物 持续使用 适时调整剂量 代表 ICS及白三烯调节剂 药物干预 58 哮喘的非药物干预措施 图3 59 6岁儿童哮喘的长期治疗方案 对于 6岁儿童哮喘的长期治疗 强调最有效的治疗药物依然是ICS 16版新增 60 单用中高剂量ICS者 尝试在3个月剂量减少25 50 单用低剂量ICS能达到控制 可改用每天1次给药联合使用ICS和LABA者 先减少ICS约50 直至达到低剂量才考虑停用LABA如使用最低剂量病人的哮喘维持控制 并且1年内无症状反复 可考虑停药 6岁儿童控制治疗方案每年至少要进行两次评估以决定是否需要持续治疗 疗程和剂量调整建议 61 长期控制方案的选择 注意 升级前必须检查患儿吸药技术 遵循用药方案的情况 变应原回避和其他触发因素 以及诊断的准确性等 以往未经治疗的初诊哮喘患儿 参考哮喘控制水平 选择第2 3或4级治疗方案 每1 3月审核治疗方案 根据病情控制情况适当调整 接受规范治疗的患儿 哮喘控制不良 升级或强化升级 越级 治疗直至达到控制 哮喘控制 维持至少3个月 治疗方案可考虑降级 直至确定维持哮喘控制的最小剂量 62 5岁儿童哮喘维持期治疗方案推荐 2016GINA 63 GINA2016 哮喘降阶及停药方案 D 64 16版中国指南 儿童哮喘急性发作的居家处理 儿童哮喘急性发作期的治疗需根据患儿年龄 发作严重程度及诊疗条件选择合适初始治疗方案 并连续评估对治疗的反应 在原治疗基础上进行个体化治疗 65 16版中国指南 儿童哮喘急性发作的医院处理 66 67 68 哮喘急性发作的初始评估对比 病史 体格与辅助检查 听诊 辅助呼吸肌活动或三凹征 心率 血氧饱和度 PEF或FEV1 重症患儿测动脉血气以及其他必要的检查 16版中国指南 GINA2016 69 70 治疗儿童哮喘的常用药物 有效治疗哮喘 71 控制药物 抗过敏药物 其他哮喘常用药物还包括 抗菌药物 免疫调节剂 中药 16版及08版指南均有提及 72 73 SABA 74 吸入SABA 儿童哮喘急性发作的一线药物 首选雾化吸入 也可使用pMDI经储雾罐吸药 16版指南删除了 如无条件使用吸入型LABA 可使用肾上腺素皮下注射 75 全身性糖皮质激素 全身应用糖皮质激素是治疗儿童哮喘重度发作的一线药物 全身激素3 4h起效 不推荐在哮喘治疗中使用激素冲击疗法 76 日本儿童哮喘急性发作的GCS全身给药方案 即使患儿为中度发作 凡下列之一者即应尽早静脉激素 长期治疗中处于Step3及以上 过去1年中有因哮喘急发住院者 有因哮喘急发致意识降低而气插治疗者 HamasakiY AllergologyIntern 2014 63 335 356 77 吸入抗胆碱能药物 SAMA是儿童哮喘急性发作联合治疗的组成部分 适应症 尤其适用于夜间哮喘及痰多患儿 对 2受体激动剂治疗反应不佳的中重度患儿应及早联合使用 78 硫酸镁 新旧指南对于 硫酸镁在哮喘急性发作时的应用 的阐述相同 08中国指南 有助于危重哮喘的缓解 安全性好 79 茶碱 同GINA 80 茶碱药代学 药物清除的影响因素 BarnesPJ AJRCCM 2013 188 8 901 906 81 82 ICS 哮喘长期控制的首选药物 83 ICS 哮喘长期控制的首选药物 84 6岁儿童常用ICS的每日剂量换算 中国16版 布地奈德 中国16版和08版剂量无差别 与GINA2016版相同 是ICON的一倍 85 16版 6岁儿童ICS每日低剂量 86 GINA2016 5岁儿童ICS每日低剂量 87 儿科ICS每日低剂量 ICON 吸入型类固醇物质 以上为起始量 低剂量 中等剂量一般为低剂量的2倍 大剂量一般为低剂量的4倍 偶见3倍者 氟尼缩松 曲安奈德 Nikolaos G etal Allergy 2012august 68 8 976 997 88 儿童哮喘吸入装置的选择和使用要点 89 白三烯调节剂 90 吸入型LABA 16版中国指南 主要用于经中等剂量吸入糖皮质激素仍无法完全控制的 6岁儿童哮喘的联合控制治疗 福莫特罗起效迅速 也可以按需用于急性哮喘发作的治疗 不应单独使用LABA ICS LABA具有协同抗炎和平喘作用 临床多联合使用 目前有限的资料显示了6岁以下儿童使用LABA的安全性与有效性 91 口服LABA 常用制剂 新旧指南中 哮喘长期维持用口服LABA的剂量 基本一致 92 茶碱 考虑到茶碱的有效性和毒副作用 目前一般不推荐用于儿童哮喘的长