全麻诱导气管插管时机的思考PPT课件.ppt

全麻诱导气管插管时机的思考 A 老年病人B 危重病人 C 困难气道病人D 初学麻醉者 全麻诱导时什么时候气管插管 全麻诱导时什么时候气管插管 全麻诱导时什么时候气管插管 他们为什么两小时插不进管 他插管为什么如此慌慌张张 全麻诱导时什么时候气管插管 全麻诱导气管插管的历史回顾 如何更早 更快速的完成气管插管是研究主题1 快速诱导气管插管的 金标准 琥珀胆碱 2应用药物以减弱机体的应激反应3 增大药物剂量或预注药物以获得良好的气管插管条件 APDobson AMccluskey GMeakin etal Effectivetimetosatisfactoryintubationsafteradministrationofrocuroniuminadults comparisonofpropofolandthiopentoneforrapidsequenceinductionofanaesthesia Anaesthesa 1999 54 172 97 对全麻诱导气管插管的思考 全麻诱导气管插管是否越早 越快越好 是一个点还是一个时程 从气管插管的目的看急救 麻醉 治疗 从药理学角度A 药理作用三期 潜伏期持续期残留期持续期内维持基本疗效B 峰效应不是一个时间点 而是维持在一个时间段C 血药浓度的峰值时间并不等于临床峰效应的时间D 增大药量致时效延长和增加不良反应 长时效的肌松药增大剂量后延长时效更明显 庄心良 肌松药 见庄心良 李立环 现代麻醉学 第三版 北京 人民卫生出版社 2003 562 589 2 7 5 血浆药物浓度 g ml 起效浓度 峰值浓度 血浆药物浓度 g ml 起效浓度 峰值浓度 1ED95剂量时琥珀胆碱 罗库溴铵 维库溴铵 阿曲库铵时间效应曲线图 摘自Anesthesiology 1999 90 2 427 从减弱机体应激反应的角度分析插管后的血压升高与插管操作 试插次数明显相关 因此减少插管次数和缩短插管时间可以较大限度的减少气管插管引起的血流动力学变化 NishikawaK KawanaS NamikiA Comparisonofthelightwandtechniquewithdirectlaryngoscopyforawakeendotrachealintubationinemergencycases JClinAnesth 2001 13 259 气管插管的时机是一个点还是一个时程 气管插管时间窗 点 与 时间窗 的概念将决定操作者是匆忙插管还是从容操作 要确保第一次喉镜就能使声门 最佳暴露 全麻诱导气管插管时间窗的临床研究 1 研究目的和意义 A 是否存在 气管插管时间窗 B 静脉推注和静脉TCI常用麻醉诱导方式下气管插管时间窗的特征 2 材料和方法 2 1病例与分组A 实验一 N 240 择期全麻实验二 N 120 择期全麻 B 年龄18 58岁 ASA 级肝肾功能正常 无神经肌肉传导疾病对长期阿片类或安定类用药史及过敏者除外评估无气管插管困难可能者 2 1病例与分组 B 样本排除标准 体重指数 30 孕妇 胃食管返流症患者评估气管插管困难可能者 2 1病例与分组 实验一 R组 罗库溴铵组 S组 氯化琥珀胆碱组 依据各组注射肌松药后行气管插管的时间 分1min组 2min组 3min组 4min组 2 1病例与分组 实验二 B组 推注组 T组 TCI组 依据各组注射肌松药后行气管插管的时间 分1min组 1 5min组 2min组 3min组 4min组 5min组 2 2诱导方法 A 18G穿刺针 开放上肢静脉B 药物丙泊酚 芬太尼 舒芬太尼 瑞芬太尼 罗库溴铵 氯化琥珀胆碱复方氯化钠注射液8ml kg h 中分子羟乙基淀粉130 0 4氯化钠注射液 诱导前30分钟内输入250ml 2 2诱导方法 C 靶控系统 药物输注工作站 FreseniusVial 药物药代动力学模型丙泊酚Marsh舒芬太尼Gepts瑞芬太尼Minto 2 2诱导方法 D 剂量罗库溴铵 0 9mg kg氯化琥珀胆碱 1 0mg kg庄心良 肌松药 见庄心良 等主编 现代麻醉学 第三版 2003 北京 人民卫生出版社 562 589ChengCA AunCS GinT Comparisonofrocuroniumandsuxamethoniumforrapidtrachealintubationinchildren PaediatrAnaesth 2002 12 2 140 145MohammadI El Orbany NinosJ Joseph M RamezSalem etal TheNeuro muscularEffectsandTrachealIntubationConditionsAfterSmallDosesofSuccinylcholine AnesthAnalg 2004 98 1680 1685 2 2诱导方法 D 剂量 实验一 丙泊酚 初始靶浓度3 5 g ml舒芬太尼 效应室浓度0 3ng ml何威 陈秉学 赵国栋 等 异丙酚靶控输注用于国人麻醉诱导的观察 中华麻醉学杂志 2003 23 11 856 857HentgenE HoufaniM Billardv CapronF etal Propfol sufentanilanesthesiaforthyroidsurgery optimalconcentrationsforhemodynamicandelectroencephalogramstability andrecoveryfeatures AnesthAnalg 2002 95 3 597 605 2 2诱导方法 D 剂量 实验二 推注组 静脉推注芬太尼3ug kg后纯氧3分钟随即异丙酚2 3mg kg以600ml min静脉推注TCI组 丙泊酚 靶浓度3 4 g ml瑞芬太尼 效应室浓度4ng mlJ R Lee C W Jung Reductionofpainduringinductionwithtarget controlledpropofolandremifentanil BrJAnaesthsiology 200799 6 876 880M J Coppens L F M Versichelen Doweneedinhaledanaestheticstobluntarousal haemodynamicresponsestointubationafteri v inductionwithpropofol remifentanil rocuronium BrJAnaesthsiology 200799 6 876 880 2 气管插管 A 肌松药给药时间 意识消失 睫毛反射消失 耳旁呼叫无反应 且目标靶浓度达到后 肌松药注射时间为5秒钟 以生理盐水稀释到5ml B 患者头位 Sniffing positionC 操作者 由同一名经验丰富的麻醉医师操作D 喉镜 美国WelchAllyn喉镜E 气管导管 导管内径7 5 8 0mm 男性 7 0 7 5mm 女性 2 监测指标 A 血流动力学指标 记录诱导前 T1 基础血压 心率 诱导后1min T2 气管插管前1min T3 插管即刻 T4 气管插管后1min T5 的血压 心率变化值B 肌松监测 TOF C 气管插管条件 Cooper s评分 及声门暴露程度 C L评级 2 统计学分析方法 SPSS13 0统计分析系统A TOF值 采用独立样本t检验 Independent samplesTTest 和秩和检验B 各组间气管插管条件评分结果及声门暴露评级结果 采用秩和检验C P 0 05为差异显著 有统计学意义 结论 靶控丙泊酚和舒芬太尼单次罗库溴铵0 9mg kg给药后1min获得与司可林相似的气管插管条件靶控丙泊酚和舒芬太尼诱导下单次罗库溴铵注药后2 4min声门暴露理想 靶控丙泊酚和舒芬太尼诱导下司可林给药后1 3min声门暴露理想 结论 4 靶控丙泊酚和瑞芬太尼诱导下单次罗库溴铵注药后1 5 5min声门暴露理想5 静脉推注丙泊酚和芬太尼诱导下单次罗库溴铵注药后1 5 5min声门暴露理想 病例 患者男性 36岁 因车祸致上下颌粉碎性骨折 准备在全麻下行骨折内固定术 术前张口两指 全麻诱导后气道通畅 即经鼻插入带钢丝气管导管 放入喉镜后发现喉头暴露困难 即改用纤支镜引导插管 发现肿胀明显 声门暴露困难 新型甾类非去极化肌松药拮抗剂 SugammadexCyclodextrins环糊精Org25969 经修饰的 环糊精以合成性环糊精为基质的宿主分子 通过亲脂内心包裹外来分子形成宿主 外来分子融合复合物 化学包裹 EpemoluO etal Anesthesiology2003 99 3 632 AdamJM etal JMedChem2002 45 9 1806 1mg kg2mg kg4mg kg8mg kg min 健康受试者靶控输注丙泊酚和