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肺炎 pneumonia 1 目的和要求 掌握对肺炎的分类和诊疗方法重点掌握肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗了解其他病原体所致肺炎的诊断和治疗 2 定义 肺炎 pneumonia 是指终末气道 肺泡及肺间质炎症 由于肺实质和肺间质在解剖和功能上的区分不如其他器官清楚 因此肺炎也常包括肺间质的炎症 简单而言是指肺实质的炎症 由病原微生物 理化因素 免疫损伤 过敏及药物所致 细菌性肺炎是最常见的肺炎 3 概述 在抗生素发明及应用之前 肺炎的死亡率较高 对人类的健康威胁较大 尤其是对儿童和老年人 大多数的肺炎患者经过及时的诊治预后良好 WHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死亡原因 在我国则居第5位 抗生素的应用 肺炎的死亡率明显下降 随着抗生素的不合理应用 病原菌发生着变化 其死亡率有上升 细菌性肺炎占全部肺炎的半数以上 4 概述 肺炎的误诊率高达30 65岁是肺炎发生最高的人群之一 临床上常见的症状有 畏寒 发热 咳嗽 咳痰 胸闷 气急 肺部罗音及影像学的表现 不同类型肺炎的发病机制基本相同 主要是由于正常的呼吸道防御机制及机体的免疫功能受到了损伤 病原体的入侵机体而致病 5 肺炎的发病过程 咽部菌落胃部菌落呼吸道吸入细菌的数量与毒性 肺部防御机制 肺炎 6 病原菌分类 了解分类有利于临床上对抗生素的选用 7 按病因及病原菌分类 1 一 病因分类 肺炎的病因以感染最常见 如细菌 病毒 真菌 寄生虫等 其他还有理化因素 免疫损伤 过敏及药物所致等 因此按病因分类大致有以下几种 其中细菌性肺炎最常见 占肺炎的80 细菌性肺炎 如肺炎链球 金葡菌 肺克 铜绿 流感嗜血杆菌病毒性肺炎 如冠状病毒 腺病毒 合胞病毒 麻疹 流感病毒 8 非典型肺炎 如支原体肺炎 军团菌肺炎 衣原体肺炎真菌性肺炎 如白念珠菌 曲霉菌 放线菌其他病原体所致肺炎 如立克次体 弓形虫 原虫 寄生虫理化及过敏因素所致的肺炎 如放射性肺炎 化学性肺炎等 免疫因素所致的肺炎 SLE 9 病原菌分布规律的变化 肺炎球菌的比例不断下降 革兰阴性杆菌的比例不断增加 绿脓杆菌 肺炎克雷白杆菌等 新的病原菌肺炎的发生率逐年增加 RASR等 真菌发病率增加 耐药菌株不断增加 10 病原菌的确定 标本送检 痰 胸水 血培养 药敏等 支气管镜下刷检涂片革兰氏染色找致病菌 BAL培养 药敏 11 按发生的环境分类 2 二 在细菌性肺炎中 近年来根据肺炎发生的环境不同又分为社区获得性肺炎 CAP 和医院内获得性肺炎 HAP CAP 是指患者在医院外发生的感染性肺实质炎症 主要致病菌为肺炎球菌 40 G 杆菌占20 最常见为肺克 军团菌有增加 12 HAP 是指患者入院时不存在 也不处于潜伏期 而于入院48小时后在医院内发生的肺炎 占全部院内感染的第3位 常见病菌 G 杆菌所占比例高 50 肺炎球菌 30 金葡菌 10 常为混合感染 耐药菌株多 病死率高 危重及老年患者尤为难治 13 按解剖部位分类 3 大叶性 肺泡性 肺炎 即肺泡性肺炎 炎症经肺泡 肺泡间孔 Cohn孔 肺泡 肺段 肺叶以肺泡腔病变为主常见致病菌为肺炎球菌X线显示肺叶或肺段片状密度增高实变阴影 14 右中叶肺炎 15 按解剖部位分类 3 小叶性 支气管性 肺炎 即支气管性肺炎 bronchopneumonia 炎症经支气管 细支气管 终末细支气管 肺泡多继发于其他疾病 支气管炎 支气管扩张等X线显示沿肺纹理分布的不规则斑点状融合性阴影 边缘密度浅而模糊 无实变征象 下叶常受累 16 治疗前 治疗后 17 按解剖部位分类 3 间质性肺炎 以肺间质为主的炎症 呼吸道症状较轻 异常体征较少 累及支气管壁和支气管周围 有肺泡壁增生及间质水肿 X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影 18 间质性肺炎 19 20 肺炎的临床表现 病情轻重 取决病原体和宿主的状态 咳嗽 咳痰 脓性痰或血痰 发热 大多数有 胸痛 伴或不伴 重症见 呼吸快 鼻翼扇动 发绀 肺实变时有典型的体征 如患侧肺浊音 语颤增强和支气管管性呼吸音 湿罗音 当并发胸腔积液时 患侧肺浊音 语颤减弱和呼吸音减弱 21 诊断与鉴别诊断 依患者的症状与体征及X线胸片作出诊断 与如疾病加以鉴别 肺结核肺癌肺血栓栓塞症急性肺脓肿非感染性肺部疾病 如间质纤维化 肺水肿 肺不张等 22 病情严重程度的评估 决定局部炎症的程度 肺部炎症的播散和全身炎症反应程度及如下因素 病史 年龄 65岁 原有基础性疾病 体征 T 40 或 35 P 120次 分 R 30次 分 BP20G L或 4G L 血气示呼吸衰竭改变 生化检查示 心 肝 肾功能损害表现 中毒症状明显 X线胸片病变累及一个肺叶以上 病灶迅速扩散或胸腔积液 23 重病肺炎的诊断标准 意识障碍R 30次 分PaO2 60mmHg PaO2 FaO2 300 机械通气治疗BP 90 60mmHg胸片示双侧或多肺叶受累 入院48小时内病灶扩大 50 少尿 尿量 20ml h 或 80ml 4h 或急性肾衰 24 CAP与HAP的鉴别CAPHAP发生于健康人患者有基础疾病发病较急发病较缓慢病变多局限于一叶或一侧病变多位 双下肺叶多见多为致病菌感染多为条件致病菌感染肺炎球菌感染金刚多见多为革兰氏阴性杆菌感染细菌对抗生素较敏感细菌较多耐药病程较短病程迁延预后较好预后不佳 死亡率高 25 革兰氏阳性球菌肺炎与革兰氏杆菌肺炎的鉴别革兰氏阳性球菌肺炎革兰氏杆菌肺炎多数社区获得多数医院获得发病年龄较小发病年龄较大 老年人少有原发病多数原发病 COPD等病前未用过抗生素 激素病前多用过抗生素 激素起病较急起病较缓慢呼吸道症状明显呼吸道症状常被基础病所掩盖WBC明显增高WBC增高不显著X线 病变分布较局限X线 多为双侧 散在分布抗生素治疗效果好抗生素治疗效果差病程较短 预后好病程较长 预后差 26 病毒性肺炎与细菌性肺炎的鉴别病毒性肺炎细菌性肺炎小儿较多见发生于任何年龄有一定流行一般无流行先有 上感 前驱症状多无 上感 前驱症状咳嗽多为干咳咳脓性痰或血痰胸痛少见胸痛较多见体征较少体征较明显X线 两肺间质病变或小片影X线 常呈片状模糊阴影WBC正常或稍高或低WBC多数增高痰涂片单核多见 WBC少数痰涂片WBC多见 多为多核胸腔积液罕见胸腔积液可见血 痰培养呈阴性血 痰培养可阳性抗生素治疗无效抗生素治疗有效 27 肺炎球菌肺炎 28 肺炎球菌肺炎 1 肺炎球菌肺炎是由肺炎 链 球菌所引起的 是临床上CAP中最常见的一种类型 发病以冬季和初春为多 常和呼吸道感染相平行 男性多见 29 病因及发病机制 肺炎球菌属革兰阳性球菌 可寄生在正常人体的上呼吸道中上呼吸道免疫防御功能受损或有慢性心肺疾患 免疫缺陷者 细菌进入下呼吸道 在肺泡内繁殖该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用病变可引起通气 血流比例失调 导致缺氧易累积胸膜引起渗出性胸膜炎 30 肺炎球菌肺炎 2 病理分期 典型的肺炎球菌肺炎有充血期 红色肝变样期 灰色肝变样期及消散期共4期 病变消散后肺组织结构多基本恢复正常 不留纤维瘢痕 极少数病例由于机体反应性差 纤维蛋白吸收不完全会形成机化性肺炎 31 大叶性肺炎吸收好转 32 右上肺炎吸收消散 33 肺炎球菌肺炎 3 诱因 患者起病前常有受凉 淋雨 疲劳 醉酒 病毒感染等导致免疫力低下的病史 有上呼吸道感染的前驱症状 临床症状 急性起病 高热 39 40 寒战 脉速 全身肌肉酸痛 患侧胸痛 有咳嗽 咳痰 痰少 可带血或呈铁锈色 可有消化道症状可类似急腹症 严重感染时可出现休克 ARDS及神经症状 34 肺炎球菌肺炎 4 体征 急性面容 口唇疱疹 呼吸快 发绀 有败血症者 皮肤及黏膜出血点 巩膜黄染有脑膜炎者 颈强 病理性反射肺部体征 早期 患侧胸廓呼吸运动幅度减小 呼吸音减低中期 肺实变体征 语颤增强 叩诊浊音 病理性支气管呼吸音后期 湿罗音累及胸膜时有胸膜摩擦音 35 本病自然病程约1 2周 起病5 10天体温可自行骤降或逐渐消退 如及时诊治 则预后良好 并发症感染性休克胸膜炎 胸腔积液 脓胸 5 10 其它 15 20 脑膜炎 心包炎 心内膜炎 关节炎 中耳炎等 36 肺炎球菌肺炎 5 血常规检查可见WBC及N 增高 痰直接涂片及痰培养可见革兰氏阳性肺炎球菌 早期仅见肺纹理增多增粗或肺野模糊 随后可见病变肺野的肺实变征象 在实变阴影中可见支气管充气征 可有少量胸腔积液 多数病变在3 4周才完全愈合 37 症状体征血常规胸片病原学 诊断 38 鉴别诊断 干酪样肺炎结核中毒症状低热乏力痰找抗酸杆菌阳性胸片 39 右上干酪性肺炎图像 大片斑片影 密度不均 中间呈虫蚀样改变 40 鉴别诊断 其他病原体所致的肺炎 金葡菌 肺炎克雷白杆菌等急性肺脓肿胸痛时应与渗出性胸膜炎 肺梗塞等鉴别有消化道症状时与急腹症鉴别肺癌 41 右下肺癌X线类似肺炎 但无急性感染表现 血白细胞也正常 进一步检查可协诊 42 治疗 43 肺炎球菌肺炎 6 抗菌药物治疗首选青霉素G 其次 可选用红霉素 林可霉素 一代 先锋 号 或二代头孢菌素 西力欣 希刻劳 氟喹喏酮类 氧氟沙星 环丙沙星 左旋氧氟沙星 抗生素 重症患者 选用第一 二 三代头孢菌素近年来出现了耐青霉素的肺炎球菌 在治疗上应该加大青霉素的用量或者选用头孢菌素 抗菌药物的标准疗程一般为14天 或在退热后3天停药或由静脉用药改为口服 维持数日 44 肺炎球菌肺炎 7 支持治疗卧床休息 营养支持 生命体征的监护 对症处理 如退热 补液 吸氧等等 并发症的处理若体温降而复升或3天内仍不下降者 可能有细菌耐药 肺炎球菌的肺外感染 混合感染 药物热或并存其他疾病 怀疑脓胸患者 应积极排脓引流 45 肺炎球菌肺炎 8 感染性休克的治疗 1 调整输液量 补充血容量 2 应用血管活性药物 多巴胺 阿拉明等 维持收缩压 90mmHg 保证重要脏器的供血 改善微循环 3 控制感染 对病因不明的重症感染患者 宜选用强而广谱的抗菌素 待病原菌明确之后 再作调整 4 应用糖皮质激素 尤适用于病情危重 全身毒血症严重的患者 5 注意水 电解质 酸碱平衡 及时发现紊乱并加以纠正 6 出现心功能不全表现的患者可加用强心药物治疗 46 肺炎球菌肺炎 9 预后预后较好 但重症患者或原有基础疾病 免疫力特别低下 老年患者预后较差 预防增强体质 提高自身免疫力 避免诱发因素 同时对于高危人群也可接种肺炎球菌疫苗加以预防 目前已有纯化的荚膜抗原疫苗 可使肺炎球菌的发病率明显降低 保护期1 5年 47 葡萄球菌肺炎 staphylococcuspneumonia 48 葡萄球菌肺炎 1 病因与发病机制 葡萄球菌肺炎 是有葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症 病情较重 若治疗不当 病死率较高 多见于原有全身疾病或慢性肺部疾病的患者 或皮肤疖 痈的细菌入血 病菌可来源于呼吸道或血液 分为金黄色葡萄球菌 金葡菌 及表皮葡萄球菌两类 致病物质主要是毒素与酶 对机体产生溶血 坏死 杀白细胞及血管痉挛等作用而致病 致病力可用血浆凝固酶来测定 耐甲氧西林金葡菌株 MRSA 的出现 49 葡萄球菌肺炎 2 病理 可引起肺部的多处实变 化脓及组织破坏 形成单个或多个肺脓肿 细支气管因为引流不畅还可能形成气囊肿 50 葡萄球菌肺炎 3 临床表现 起病急骤或隐袭 毒血症状较重 寒战 高热 胸闷 胸痛 气急 呼吸困难 咳嗽 咳痰 痰量多 脓性 带血丝或呈粉红色乳状 严重的患者可出现成人呼吸窘迫综合症 休克 多脏器功能衰竭等 体征 可有呼吸急促 紫绀 四肢厥冷 大汗淋漓 肺部听诊可闻及多量的湿罗音和痰鸣音 心率增快等 51 葡萄球菌肺炎 4 血常规示白细胞计数明显增高 中性粒细胞计数和比例增加 核左移并有中毒颗粒 痰涂片和痰培养可见葡萄球菌 X线显示肺段或肺叶实变 或呈小叶浸润 其中有单个或多发的液气囊腔 片状阴影可伴有空洞及液平 X线的表现最大的特征是病灶的多变性 进展迅速 52 53 治疗 54 葡萄球菌肺炎 5 本病的治疗强调早期清除引流原发病灶 选用敏感的抗菌药物 对于医院外感染的金葡菌肺炎首先选用青霉素G 通常用大于常规的剂量 由于近年来葡萄球菌对青霉素的耐药性的比例的增高 也可选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素 同时合并使用氨基糖苷类抗生素 55 葡萄球菌肺炎 6 万古霉素也是一理想的抗菌药物 尤其是对于耐甲氧西林的金葡菌 MRSA 有极好的疗效 重度感染患者可合并应用抗生素治疗 如三代头孢 氟喹喏酮类 红霉素 磷霉素及利福平等 本病的疗程应适当的延长 一般疗程2 4周 如严重感染或合并脓胸等需4 8周甚至更长 应注意复查患者的影像学改变及实验室细菌学的检查 56 葡萄球菌 耐甲氧西林葡萄球菌 MRSA 对甲氧西林敏感葡萄球菌 MSSA 表皮葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 所有葡萄球菌对普通青霉素耐药率接近100 故不考虑使用 万古霉素 新青II头孢一代氨基糖苷类 病情相对较轻但容易耐药 57 常见G 杆菌肺炎 1 G 杆菌肺炎是HAP的主要类型 常见的致病的G 杆菌有肺炎杆菌 绿脓杆菌 流感嗜血杆菌 大肠杆菌等 G 杆菌本身就是机体正常菌群的一部分 在机体免疫力正常的情况下并不起病 而当机体免疫力低下的时候易于发病 即所谓的 条件致病菌 58 常见G 杆菌肺炎 2 G 杆菌肺炎的共同点在于肺实变或病变融合 组织坏死后容易形成多发性脓肿 常双侧肺下叶均受累 也可播及胸膜 引起胸膜炎 G 杆菌肺炎的临床症状基本同前所述的肺炎 确诊有赖于细菌学的检查 59 常见G 杆菌肺炎 3 在治疗上 抗菌药物的选择在经验上要考虑到常见的G 杆菌 也要参考细菌药敏检查的结果 兼顾流行病学的调查结果 绿脓杆菌可选用 内酰胺类 酶复合制剂 氨基糖苷类 氟喹喏酮类 碳氢酶烯类 流感嗜血杆菌可选用 内酰胺类 氨基糖苷类 大环内酯类等 60 常见G 杆菌肺炎 4 肺克和大肠杆菌选用二 三代头孢菌素联合氨基糖苷类抗生素 也可选用青霉素类联合氨基糖苷类 或是氟喹喏酮类抗生素 若产ESBL者 则首选四代头孢菌素或碳氢酶烯类 治疗G 杆菌肺炎时 抗菌药物应该大剂量 长疗程 联合用药 静脉滴注为主 辅以雾化吸入 同时还需要营养支持 注