内科学再生障碍性贫血PPT课件.ppt

再生障碍性贫血 AA 1 掌握再障的临床表现和血液学特点 诊断依据和鉴别诊断 治疗方法2 熟悉再障的病因 骨髓特征性病理改变3 了解再障发病机制 讲授目的和要求 贵阳医学院内科教研室血液科 概念 是一种原发性骨髓造血功能衰竭症 主要表现为骨髓造血功能低下 全血细胞减少和贫血 出血 感染综合征 部分患者对免疫抑制剂治疗有效 贵阳医学院内科教研室血液科 分重型 SAA 和非重型 NSAA 国内曾将AA分为急性型 AAA 和慢性型 CAA 后将AAA改称为重型再障 I型 SAA I 将CAA进展成的急性型称为重型再障 II型 SAA II 贵阳医学院内科教研室血液科 流行病学 发病率 我国7 4 10万人 可发生于各年龄段 老年人发病率较高 男女无明显差异 贵阳医学院内科教研室血液科 病因和发病机制 一 病因 病毒感染 化学因素 长期接触放射线 一定遗传背景 贵阳医学院内科教研室血液科 二 发病机制 一 造血干 祖细胞缺陷 种子学说 二 造血微环境异常 土壤学说 三 免疫异常 虫子学说 贵阳医学院内科教研室血液科 一 造血干 祖细胞缺陷 量与质的异常 量 AA者骨髓CD34 细胞明显减少 且与病情正相关 贵阳医学院内科教研室血液科 质 AA造血干祖细胞集落形成能力显著降低 对造血生长因子反应差 免疫抑制治疗后恢复造血不完整 部分AA有单克隆造血证据并可向PNH MDS甚至白血病转化 贵阳医学院内科教研室血液科 二 造血微环境异常 活检发现造血细胞减少外 还有骨髓脂肪化 静脉窦壁水肿 出血 毛细血管坏死 基质细胞培养生长情况差 分泌的各类造血调控因子不正常 有基质细胞受损的AA作HSCT不易成功 贵阳医学院内科教研室血液科 三 免疫异常 AA者淋巴细胞比例增高 T细胞亚群失衡 T4 T8 T辅助性细胞I型CD8 T抑制细胞 CD25 细胞和 TCR T细胞比例增高 T细胞分泌的造血负调控因子明显增多 髓系细胞凋亡亢进 多数患者用免疫抑制剂有效 贵阳医学院内科教研室血液科 临床表现 一 SAA 重型AA 一 贫血 呈进行性加重 二 感染 多有发热 常高热很难控制 易合并败血症 三 出血 均有出血 除皮肤粘膜外常有内脏出血 甚至颅内出血致死 贵阳医学院内科教研室血液科 二 NSAA 非重型AA 起病 进展均较缓慢 相对病情较轻 部分可进展为SAA 一 贫血 贫血较SAA轻 二 感染 感染较轻 易控制 三 出血 较轻 内脏出血少见 贵阳医学院内科教研室血液科 再生障碍性贫血临床表现 出血 一例患者因再生障碍性贫血致血小板减少而牙龈出血 贵阳医学院内科教研室血液科 贵阳医学院内科教研室血液科 贵阳医学院内科教研室血液科 实验室检查 一 血象 SAA呈重度全血细胞减少 网织红 0 005 其绝对值 15 109 L 白细胞 2 109 L 血小板 20 109 L NSAA也呈全血细胞减少 但程度不如SAA 贵阳医学院内科教研室血液科 外周三系减少 淋巴细胞比例升高 贵阳医学院内科教研室血液科 NSAA血象 红细胞形态大致正常 可见淋巴细胞 中性粒细胞和血小板 SAA血象 红细胞形态大致正常 白细胞仅见一个淋巴细胞 血小板极少 贵阳医学院内科教研室血液科 二 骨髓象 SAA多部位增生重度减低 造血细胞明显减少 淋巴及非造血细胞比例明显增高 骨髓小粒皆空虚 脂肪滴多 贵阳医学院内科教研室血液科 NSAA多部位增生减低 脂肪组织多 造血细胞减少 淋巴及非造血C增多 多数骨髓小粒空虚 BM活检显示造血组织均匀减少 贵阳医学院内科教研室血液科 SAA骨髓象 有核细胞增生重度减低 NSAA骨髓象 有核细胞增生减低 贵阳医学院内科教研室血液科 SAA骨髓象 骨髓造血岛呈空网状 仅见成纤维细胞 1 淋巴细胞和大量网状纤维 未见造血细胞 NSAA骨髓象 淋巴细胞较多 可见中性晚幼粒细胞 杆状核和分叶核粒细胞 晚幼红细胞核高度致密 浓缩呈 炭核 样 贵阳医学院内科教研室血液科 正常骨髓组织 再障骨髓组织 脂肪组织填充 骨髓活检 贵阳医学院内科教研室血液科 三 发病机制检查 CD4 CD8 Th1 Th2 CD8 T细胞 CD25 T细胞和 TCR T细胞比例 血清IL 2 IFN r TNF等 骨髓细胞染色体核型正常 铁染色贮铁 NAP强阳性 溶血检查 贵阳医学院内科教研室血液科 诊断与鉴别诊断 一 诊断 一 AA诊断标准 全血细胞减少 网织红 0 01 淋巴细胞比例增高 一般无肝 脾大 贵阳医学院内科教研室血液科 骨髓多部位增生减低 正常50 或重度减低 正常25 造血细胞减少 非造血细胞比例增高 骨髓小粒空虚 有条件作活检示造血组织均匀减少 贵阳医学院内科教研室血液科 除外引起全血细胞减少的其他疾病 如阵睡 Fanconi贫血 Evans综合症 免疫相关性全血细胞减少 MDS 急性造血功能停滞 骨髓纤维化 某些白血病 恶性组织细胞病等 贵阳医学院内科教研室血液科 二 AA分型诊断标准 1 SAA I 又称AAA 发病急 贫血进行性加重 常伴严重感染或 和 出血 血象具备以下三项中二项 贵阳医学院内科教研室血液科 网织红 15 109 L 中性粒 0 5 109 L血小板 20 109 L骨髓增生广泛重度减低 如SAA I中中性粒 0 2 109 L 则为极重型AA VSAA 贵阳医学院内科教研室血液科 2 NSAA 又称CAA 为达不到SAA I型诊断标准的AA 如NSAA病情恶化 临床 血象 髓象达到SAA I的标准 则称为SAA II型 贵阳医学院内科教研室血液科 二 鉴别诊断 一 阵发性睡眠性血红蛋白尿 PNH 二 骨髓增生异常综合症 MDS 中的难治性贫血 RA 三 Fanconi贫血 FA 四 免疫相关性全血细胞减少 五 急性造血功能停滞 六 急性白血病 AL 七 恶性组织细胞病 贵阳医学院内科教研室血液科 阵发性睡眠性血红蛋白尿 属溶血性贫血反复发作的血红蛋白尿 黄疸Ham试验 蔗糖溶血试验及尿含铁血黄素均阳性 骨髓或外周血可发现CD55 CD59 的各系细胞 贵阳医学院内科教研室血液科 骨髓增生异常综合征 MDS MDS中的难治性贫血 RA 易于再障混淆RA有病态造血骨髓活检特征性改变 幼稚前体细胞异常定位有染色体核型异常 为恶性 贵阳医学院内科教研室血液科 自身抗体介导的全血细胞减少 包括Evans综合症和免疫相关性全血细胞减少 可分别测到外周血成熟和骨髓未成熟血细胞自身抗体网织红或中性粒不低或偏高激素 静脉丙种球蛋白治疗反应较好 贵阳医学院内科教研室血液科 Fanconi贫血 又称先天性再障可伴发育异常 皮肤色素沉着 骨骼畸形 器官发育不全 可发展为MDS 急性白血病及其他各种肿瘤性疾病检测可发现 Fanconi 基因 贵阳医学院内科教研室血液科 急性造血功能停滞 常并发于感染发热 溶贫全血细胞减少易误为再障骨髓涂片尾部可见巨大原始红细胞为自限性 约1个月可自然恢复 贵阳医学院内科教研室血液科 急性白血病 多有发热 脾大 淋巴结肿大 胸骨压痛低增生性的白血病易误为再障骨髓象显示原始或幼稚细胞明显增多 贵阳医学院内科教研室血液科 恶性组织细胞病 高热 进行性衰竭 肝脾 淋巴结肿大 全血细胞减少 骨髓检查找到异常组织细胞 贵阳医学院内科教研室血液科 治疗 一 支持治疗 一 保护措施 1 预防感染 白细胞 0 5 109 L时应保护隔离 2 避免出血 贵阳医学院内科教研室血液科 二 对症治疗 1 纠正贫血 2 控制出血 3 控制感染 贵阳医学院内科教研室血液科 二 针对发病机制的治疗 一 免疫抑制治疗 1 ALG ATG 应用于SAA 马ALG10 15mg kg d 5d 兔ATG3 5mg kg d 5d 贵阳医学院内科教研室血液科 2 环孢素A 6mg kg d左右 一般疗程 1年 个体化 应按照患者造血功能和T细胞恢复情况 药物不良反应等调整用药剂量与疗程 药物不良反应 肝 肾损害 牙龈增生 胃肠道反应等 3 其它 CD3单抗 MMF 骁悉 CTX 甲强龙等 贵阳医学院内科教研室血液科 二 促造血治疗 1 雄激素 用于全部AA 康力龙 安雄 达那唑 丙睾 疗程及剂量视效果和不良反应而定 不良反应 男性化 肝功能损害 贵阳医学院内科教研室血液科 2 造血生长因子 全部AA 特别SAA 有 GM CSF或G CSF 5ug kg d EPO 50 100u kg d 在免疫抑制治疗后应用 维持3个月以上为宜 贵阳医学院