病历书写基本规范.ppt

病历书写基本规范 病历书写基本规范 一 病历书写基本要求二 住院病历书写规定三 住院病历格式四 住院病历 病程记录 书写内容 一 病历书写基本要求 1 病历是各种临床资料的总和文字 符号 图表 影像 切片 各种报告2 分西医病历 中医病历 中西医结合病历 门诊病历和住院病历 病历书写基本规范 一 病历书写基本要求 3 书写者必须具备书写资格 4 书写应当客观 真实 准确 及时 完整 使用蓝黑墨水 5 应当使用中文和医学术语 6 书写应当文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通顺 标点正确 病历书写基本规范 一 病历书写基本要求 7 错字时 应用双划线在错字上 并在旁边签名 不得采用刮 粘 涂等方法掩盖或去除原来的字迹 8 病历应按照规定内容书写 病历书写基本规范 一 病历书写基本要求 9 上级医师有审查修改下级医师书写的病历的责任 修改时 应当注明修改日期 修改人员签名 保持原记录清楚 可辨 病历书写基本规范 一 病历书写基本要求 10 按有关规定特殊检查 特殊治疗 手术 实验性临床医疗等 应当由患者本人签署知情同意书 病历书写基本规范 一 病历书写基本要求 11 患者无完全民事行为能力时 应当由法定代理人签字 患者因病无法签字时 应当由其近亲属签字 没有近亲属的 由其关系人签字 病历书写基本规范 一 病历书写基本要求 12 为抢救患者 在法定代理人或近亲属 关系人无法及时签字的情况下 可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字 病历书写基本规范 一 病历书写基本要求 13 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的 应当将有关情况通知患者近亲属 由患者近亲属签署同意书 并及时记录 患者无近亲属的由患者的法定代理人或者关系人签署同意书 病历书写基本规范 二 住院病历书写规定 住院病历由低年资住院医师书写 住院病历是完整病历的缩影 要求简明扼要 重点突出 应能反映疾病的全貌 住院记录住院记录由高年资住院医师以上职称者书写 病历书写基本规范 二 住院病历书写规定 住院病历住院记录既往史 过敏史 既往史 过敏史 个人史 婚育史 其他情况 家族史 病历书写基本规范 二 住院病历书写规定 时限规定患者入院后应随时查看患者 询问病史 最长不得超过20分钟 住院病历应在患者人院24小时内完成 急诊患者要立即写出病历 如确因抢救不能完成时 待病情允许时再完成住院病历 但不应超过24小时 上级医师对下级医师所写住院病历 应在48小时内用红笔认真修改并签字 病历书写基本规范 三 住院病历格式 姓名性别年龄民族婚姻状况出生地职业工作单位邮编家庭住址邮编病史陈述者可靠程度联系人与患者关系联系人地址电话发病气节过敏药物入院时间病史采集时间 记录日期 病历书写基本规范 三 住院病历格式 主诉 现病史 既往史 过敏史 个人史 婚育史 女性患者的经 带 胎 产史 家族史 体格检查 专科检查 病历书写基本规范 三 住院病历格式 辅助检查 入院诊断 中医诊断 疾病诊断 证候诊断 西医诊断 住院医师 主治医师 病历书写基本规范 三 住院病历格式 如有 修正诊断确定诊断补充诊断应写在住院病历原诊断的左下方 并签上姓名和诊断时间 病历书写基本规范 四 住院病历书写内容 一般项目 姓名性别年龄民族婚姻状况出生地职业工作单位邮编家庭住址邮编病史陈述者可靠程度联系人与患者关系联系人地址电话发病气节过敏药物入院时间病史采集时间 记录日期 病历书写基本规范 四 住院病历书写内容 主诉 主要书写患者感觉最痛苦的主要症状或体征 持续时间 文字要简明扼要 一般不超过15个字 特殊情况也不宜超过25个字 不能用诊断或检查结果来代替主诉 起病短者 应以小时记述 主诉多于一项者 应按发生的先后次序分别列出 病历书写基本规范 四 住院病历书写内容 主诉举例 主诉 腹部肿块 个月 现病史 患者自诉 个月前无明显诱因 出现右上腹疼痛 为隐痛性 同时扪及腹部肿块 发病以来体重明显下降 体格检查 门诊资料略 入院诊断 腹痛原因待查 肝癌 胃癌 病历书写基本规范 四 住院病历书写内容 评述 主诉的内容一般以症状为主 个别患者确无症状仅有体征者 可以体征为主诉 本例患者现病史有腹痛 消瘦等症状 故应以腹痛 消瘦为主诉 病历书写基本规范 四 住院病历书写内容 主诉举例 主诉 因白血病要求治疗而入院 现病史 患者因发热 周于半年前入院 经骨髓细胞学检查 诊为急性非淋巴细胞性白血病 住院 天 病情好转出院 近 天来发热 牙龈出血 体格检查 门诊资料略 入院诊断 急性非淋巴细胞性白血病 病历书写基本规范 四 住院病历书写内容 评述 主诉提示 该患者现病史中有发热 牙龈出血等症状 故本例应以症状 发热 牙龈出血 为主诉 对既无症状 又无体征 因某种目的入院时 才可用病名 例如乳腺癌根治术后 无任何症状 体征 因按期化疗而入院者 可写为乳腺癌根治术后化疗入院 病历书写基本规范 四 住院病历书写内容 主诉举例 主诉 肌肉痛 年 发热 周 现病史 年前无明显诱因四肢关节 肌肉疼痛 伴双侧面部红斑 入院诊断 系统性红斑狼疮 病历书写基本规范 四 住院病历书写内容 评述 本例面部红斑对系统性红斑狼疮的诊断有重要意义 应列入主诉 由症状排序来看 四肢关节痛在先 提示为重要症状 且关节痛对系统性红斑狼疮的诊断较肌肉痛更有价值 故本例主诉最好写为 关节痛 面部红斑 年 发热 周 病历书写基本规范 四 住院病历书写内容 现病史起病情况 围绕主诉书写发病到就诊前疾病发生 发展变化及诊治的详细经过 包括发病的时间 地点 起病形势 先兆症状 原因或诱因 主要症状特点及发展变化 伴随症状 有鉴别意义的阴性症状 本次就诊前检查 用药 治疗结果 现在症及发病以来饮食 二便 睡眠等情况 结合中医 十问 记录与中医辨证分型有关的情况 病历书写基本规范 四 住院病历书写内容 现病史如果两种或两种以上疾病同时发病 应分段记录 如果怀疑自杀 被杀 被打或其他意外情况者 应注意真实记录 不得加以主观推断 评论或猜测 病历书写基本规范 四 住院病历书写内容 既往史 系统全面记录既往健康状况 1 既往健康情况 虚弱还是健康 2 患过哪些疾病 传染病 地方病 职业病及其他疾病应按时间顺序记录诊断 治疗情况 低年职住院医师应写系统回顾 3 手术 外伤 中毒及输血史等 4 患儿预防接种史 5 过敏史 记录致敏药物 食物等名称及其表现 病历书写基本规范 四 住院病历书写内容 个人史 1 患者的出生地及经历地区 特别要注意自然疫源地及地方病流行区 说明迁徙年月 2 居住环境和条件 3 生活及饮食习惯 烟酒嗜好程度 性格特点 4 过去及目前的职业及其工作情况 粉尘 毒物 放射性物质 传染病接触史等 5 其他重要个人史 病历书写基本规范 四 住院病历书写内容 婚育史 结婚年龄 配偶健康情况等 女性患者要记录经带胎产情况 行经天数月经史记录为 未次 闭经行经间隔天数生育史应包括妊娠次数 生产次数及生产情况 包括流产 引产 避孕药的使用情况及绝育手术等 病历书写基本规范 四 住院病历书写内容 家族史 记录直系亲属及与本人生活有密切关系亲属的健康状况与患病情况 病历书写基本规范 四 住院病历书写内容 体格检查体温 T 脉搏 P 呼吸 R 血压 BP 整体状况 望神 望色 望形 望态 声音 气味 舌象 脉象 小儿指纹皮肤粘膜及淋巴结 皮肤 粘膜 淋巴结 头面部 头颅 眼 耳 鼻 口腔 颈项 形 态 气管 甲状腺 颈脉 病历书写基本规范 四 住院病历书写内容 体格检查胸部 胸廓 乳房 肺脏 心脏 血管 腹部 肝脏 胆囊 脾脏 肾脏 膀胱 二阴及排泄物 脊柱四肢 脊柱 四肢 指 趾 甲 神经系统 感觉 运动 浅反射 深反射 病理反射 经络与腧穴 经络 腧穴 耳穴 病历书写基本规范 四 住院病历书写内容 专科检查 按各专科体格检查的特有情况进行书写 而体格检查中这部分内容可以省略 病历书写基本规范 四 住院病历书写内容 辅助检查 采集病史时已获得的本院及外院的重要检查结果 病历书写基本规范 四 住院病历书写内容 入院诊断 中医诊断 疾病诊断证候诊断西医诊断 包括主要疾病和其他疾病住院医师 签名 主治医师 签名 病历书写基本规范 四 住院病历书写内容 如有修正诊断 确定诊断 补充诊断时 应书写在原诊断的左下方 并签上姓名和诊断时间 病历书写基本规范 四 住院病历书写内容 首次病程记录格式一般情况 病例特点 病史 现病史 既往史 过敏史 主要症状 体格检查 辅助检查诊断依据 中医辩病辩证依据 西医诊断依据 病历书写基本规范 四 住院病历书写内容 首次病程记录格式鉴别诊断 中医鉴别诊断 西医鉴别诊断初步诊断 中医诊断 疾病诊断 证候诊断 西医诊断 病历书写基本规范 四 住院病历书写内容 首次病程记录格式诊疗计划 护理常规 护理级别 中医诊疗措施 治法 方药 西医治疗措施 饮食起居宜忌具体要求医师签名 病历书写基本规范 四 住院病历书写内容 辨病辨证依据 汇集四诊资料 运用中医临床辨证思维方法 得出中医辨病辨证依据 辨证最终要归结到病因 病机 病位 病性上 要辨析主症 舌象 脉象 复杂情况要标明标本缓急 病历书写基本规范 四 住院病历书写内容 西医诊断依据 从病史 症状 体征和实验室检查等几个方面总结出主要疾病的诊断依据 病历书写基本规范 四 住院病历书写内容 鉴别诊断 中医鉴别 从病因 病史 症状 病机 转归方面进行 西医鉴别 从病史 体征 临床表现 辅助检查方面进行 病历书写基本规范 四 住院病历书写内容 病程记录书写要求 10 具体内容 病情变化及证候变化情况 重要的辅助检查结果及临床意义 上级医师查房意见 会诊意见 医师分析讨论意见 所采取的治疗措施及效果 医嘱更改及理由 向患者及其近亲属告知的重要事项等 医师签名 病历书写基本规范 四 住院病历书写内容 病程记录书写要求 2008 8 168AM 主治中医师查房 1 补充病史和体征 2 对病历的评阅 3 诊断分析 中医 西医 4 鉴别诊断分析 5 进一步的诊疗计划具体意见 病历书写基本规范 四 住院病历书写内容 病程记录书写要求 记录病情变化 中医的望 闻 问 切四诊变化情况 生命体征变化 如T P R BP的变化 患者的症状 体征变化或出现新的症状 体征 应逐一加以描述 病历书写基本规范 四 住院病历书写内容 病程记录书写要求 记录病情变化 对实验室及其他辅助检查资料应加以及时准确的描述 要描述患者的生活 精神及心理状态 描述治疗经过及治疗更改情况 体现上级医师的指导性意见 病历书写基本规范 四 住院病历书写内容 病程记录书写要求 记录病情变化 综合分析 签名 病程记录具有法律效力 签名要工整 签全名 签在病程记录下一行的右下角 避免字迹潦草难认或漏签 上级医师签名要认真审阅 确认无误后 才可签名 病历书写基本规范 四 住院病历书写内容 病程记录书写要求 记录时间 1 写在每次病程记录的最前面 应写明年 月 日 时 分 2 入院前三天应每天记录一次 3 主治医师第一次查房应在二天 48小时 内完成 以后视患者病情随时查房 4 主任医师第一次查房应在一周内完成 以后视患者病情随时查房 病历书写基本规范 四 住院病历书写内容 病程记录书写要求 病程记录时限 病情病程记录次数危重患者随时 至少每天记一次病重患者至少二天记一次病情稳定至少三天记一次稳定的慢性病至少五天记一次 病历书写基本规范 四 住院病历书写内容 病程记录书写要求 应注意记录中医诊治内容 汇集四诊资料 运用中医辨证思维方法 对住院期间的病情 症状 舌象 脉象 证候 方药等 变化作出分析 更改的依据 并体现理 法 方 药的一致性 病历书写基本规范 四 住院病历书写内容 其他记录 执行病历书写规范要求 疑难病历讨论记录阶段小结交 接 班记录转科记录抢救记录会诊记录手术记录出院记录死亡记录死亡病例讨论记录 病历书写基本规范 四 住院病历书写内容 如何突出中医特色 现在症整体情况中医诊断中医辨病辨证依据中医鉴别诊断中医诊疗措施 治法 方药饮食起居宜忌具体要求中医的望 闻 问 切四诊变化情况上级查房的对病情的中医辨症分析 病历书写基本规范 病历中中医内容 四 住院病历书写内容 如何突出中医特色 中医病历书写突出中医特色内容的书写强调在住院病历