再生障碍性PPT课件.ppt

1 第五章再生障碍性贫血AplasticAnemia 2 概念 再生障碍性贫血 aplasticanemia AA 是一种获得性骨髓造血功能衰竭症 临床表现为骨髓造血功能低下 全血细胞减少 贫血 出血 感染综合症 3 分类 根据病情 血象 骨髓象 预后 SAA SAA SAA NSAA 根据病程 预后 急性型慢性型根据病因 先天性 遗传性 Fanconi FA 贫血家族性增生低下性贫血 Estren Dameshek 胰腺功能不全性再障后天性 获得性 继发性如药物所致原发性无明确诱因 4 流行病学 老年发病率高 男女发病率无差别 地域发病率欧美4 7 13 7 10万日本14 7 24 0 10万中国7 4 10万 5 病因和发病机制 一病因 一 物理因素放射线 二 化学因素药物如氯霉素 苯等 三 生物因素病毒如HBV 微小病毒B19引起再障的化学及物理因素如下表 6 1 与剂量有关的致病因素 7 2 偶尔引起再障的因素 8 二发病机制 一 造血干细胞缺陷 种子学说1 骨髓中CD34 减少 2 造血干祖细胞集落形成能力下降 体外培养对造血因子反应差 二 造血微环境异常 土壤学说1 骨髓脂肪化 静脉窦壁水肿 出血 毛细血管坏死 2 骨髓基质细胞生长差 其分泌各类造血调控因子明显异常 9 三 免疫异常 虫子学说1 外周血及骨髓中淋巴细胞比例升高2 T细胞亚群失衡 Th1辅助细胞 CD8 T抑制细胞 CD25 T细胞 TCR T细胞比例升高 3 造血负调控因子IL 2 IFN TNF升高4 骨髓细胞凋亡亢进5 免疫抑制剂治疗有效 10 T细胞功能异常 细胞毒性T细胞直接杀伤及淋巴因子介导的造血干细胞过度凋亡引起的骨髓衰竭是AA的主要发病机制 造血微环境及造血干祖细胞量的改变是异常免疫损伤的结果 11 临床表现 一 SAA 起病急 进展快 病情重 一 贫血 进行性加重 二 感染 发热T 39 C 部分发热难以控制 高热 感染重 三 出血 不同程度皮肤 粘膜 内脏出血 二 NSAA 起病和进展较缓慢 病情较SAA轻 一 贫血 慢性过程 二 感染 感染相对易控制 三 出血 出血倾向较轻 以皮肤 粘膜为主 内脏出血少见 出血易控制 12 急慢性型再障的主要区别 13 实验室检查 一 血象 SAA 全血细胞减少 正细胞正色素贫血 网织红细胞 0 005 绝对值减少 15 109 L 白细胞 2 109 L 中性粒细胞 0 5 109 L 血小板 20 109 L 淋巴细胞比例相对增多 NSAA 全血细胞减少 达不到上述标准 14 二 骨髓 SAA 多部位骨髓增生重度减低 粒 红 巨核细胞明显减少 形态大致正常 淋巴细胞及非造血细胞比例明显升高 骨髓小粒空虚 NSAA 多部位骨髓增生减低 可见较多脂肪细胞 粒 红 巨核细胞减少 淋巴细胞 网状细胞 浆细胞比例升高 多数骨髓小粒空虚 骨髓铁染色储铁增多 中性粒细ALP染色强阳性 骨髓活检造血组织减少 脂肪细胞增多 15 三 免疫相关检查及细胞因子 CD4 CD8 降低 Th1 Th2升高 CD8 T抑制细胞升高 CD25 T细胞高 TCR T细胞比例升高 造血负调控因子IL 2 IFN TNF升高 16 诊断及鉴别诊断 一 诊断 一 AA诊断标准 1 全血细胞减少 网织红细 0 01 淋巴细胞比例升高 2 一般无肝脾肿大 3 多部位骨髓增生减低或重度减低 造血细胞减少 非造血细胞增高 骨髓小粒空虚 4 除外引起全血细胞减少的其他疾病如PNH Evans综合症 MDS 急性造血功能停滞等 5 一般抗贫血治疗无效 17 二 SAA 1 又称AAA 诊断标准 具备上述标准外尚须1 血常规 网织红细胞绝对值 15 109 L 中性粒细胞 0 5 109 L 血小板 20 109 L 2 骨髓增生广泛重度减低 18 三 VSAA 极重性再障 诊断标准 SAA 1诊断标准中中性粒细胞 0 2 109 L 四 NSAA 又称CAA 诊断标准 达不到SAA 1诊断标准 五 SAA 2诊断标准 NSAA发展达到SAA 1诊断标准时 19 二 鉴别诊断 一 阵发性睡眠性血红蛋白尿症 Paroxysmalnocturnalhemoglobinuria PNH 全血少 溶血表现 酸溶血实验 糖水实验 蛇毒因子溶血实验 微量补体溶血实验阳性 二 骨髓增生异常综和症 MylodysplasticSyndrome MDS 难治姓贫血 三 Fanconi贫血 FA 先天性再障 表现为乙烯 两系或全血减少 可伴发与异常 皮肤色素沉着 骨骼畸形 器官发育不全 高风险发展为MDS AL及其他肿瘤 细胞染色体受丝裂霉素C作用极易断裂 四 自身抗体介导的全血细胞减少 Evans综合症 免疫相关性全血细胞减少 网织红细胞升高 中型粒细胞无减少 骨髓红细胞比例无减少 Th1 Th2下降 CD5 B淋巴细胞升高 血清IL 4IL 10升高 糖皮质激素治疗效果好 20 五 急性造血功能停滞 感染 溶贫患者中 表现全血细胞尤其红细胞奏然下降 网织红细胞下降 骨髓三系造血细胞减少 与SAA 1相似 但骨髓于片尾可见巨大原始红细胞 病情自限性 约1个月自然恢复 六 低增生性白血病 急性早幼粒细胞性白血病 七 恶性组织细胞病 非感染性发热 进行性衰竭 肝脾淋巴结肿大 黄疸 出血重 骨髓中异常组织细胞 21 治疗 治疗原则1 尽可能寻找并去除致病因素 2 支持治疗 3 采取一切措施促进造血功能恢复 22 一 支持治疗 一 保护措施1 预防感染 SAA保护性隔离 2 避免出血 禁剧烈运动 3 避免结出危险因素 如对骨髓有损伤 23 二 对症治疗1 纠正贫血 Hb 60g L输红细胞 2 控制出血 止血药物 注意泌尿生殖器官出血者禁用抗纤溶药物如氨基己酸 Plt 10 109 L 出血表现尤其内脏出血输血小板 3 控制感染 细菌培养 应用广普抗生素 根据培养结果选用抗生素 注意真菌感染 4 护肝治疗 24 二 针对发病机制治疗 一 免疫抑制治疗1 抗淋巴细胞 胸腺细胞球蛋白 ALG ATG 适应症 SAA用量及用法 马ALG10 15mg kg d 5天兔ALG3 5mg kg d 5天注意事项 用前皮试 用药过程中糖皮质激素预防治疗过敏反应 静点ATG每日剂量维持点滴12 16小时 25 2 CSA 全部AA均适用用量 6mg kg d左右 疗程一般1年以上 注意 用药个体化 药物不良反应 药物剂量的调整副作用 肝肾功能损害 齿龈增生 消化道反应 高血压等 26 二 促造血治疗1 雄激素 适用于全部AA常用药物 司坦唑醇 康力龙 2mgtidpo十一酸睾酮 安雄 40 80mgtidpo达那唑 0 2tidpo丙酸睾酮 100mg dim雄激素副作用 雄性化作用 须毛 声嘶 闭经 喉结 肝功能损害 注射部位形成硬结 易感染 更换注射部位 27 2 造血生长因子 全部AA患者 特别是SAA 维持3个月以上GM CSF G CSF 5ug kg dEPO 50 100U kg d 三 造血干细胞移植40岁以下 无感染及其他并发症SAA患者 28 治疗药物作用机制 1 免疫抑制剂直接杀伤或抑制对造血有抑制的淋巴细胞抑制 干扰素的产生间接促进部分T细胞产生多种造血因子IL 3 GM CSF刺激干细胞对造血因子的反应2 雄激素直接刺激干 祖细胞的增殖分化刺激肾脏产生EPO加强造血细胞对EPO的反应3 造血因子直接刺激造血细胞的增殖分化 29 治疗药物的选用1 重型AA有HLA相合供体 小于20岁首选Allo HSCT 大于20岁可选Allo HSCT或免疫抑制剂 2 重型AA无HLA相合供体 首选ATG ALG 加CsA更有效 可加细胞因子 单用雄激素无效 3 轻型AA首选雄激素一般3 6个月显效