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文档简介

第二章病史采集恶心与呕吐 临床表现1.呕吐的时间晨起呕吐早期妊娠,鼻窦炎,功能性消化不良等;晚上或夜间呕吐幽门梗阻。2.呕吐与进食的关系餐后即刻呕吐神经性呕吐;餐后近期呕吐,特别是集体发病食物中毒;餐后1小时以上呕吐胃张力下降;餐后较久或数餐后呕吐幽门梗阻。3.呕吐的特点喷射性呕吐颅高压4.呕吐物的性质及量隔夜宿食幽门梗阻;粪臭味低位小肠梗阻;不含胆汁梗阻在十二指肠乳头以上;大量酸性液体胃泌素瘤或十二指肠溃疡;无酸贲门狭窄。伴随症状1.伴腹痛、腹泻:急性胃肠炎,细菌性食物中毒等;2.伴右上腹痛、发热、寒战,黄疸:胆囊炎、胆石症;3.伴头痛、喷射性呕吐:颅内压增高,青光眼;4.伴眩晕、眼球震颤:前庭器官疾病;5.已婚育龄妇女伴停经:早孕。问诊要点(一)现病史1.呕吐的起病情况,急起或缓起。2.有无明确的原因或诱因,与进食关系如何,呕吐有无时间特点,间歇或持续,是否伴恶心。呕吐物的性状和量。3.伴随症状:是否伴腹痛,腹泻,发热,黄疸,头痛,眩晕,已婚妇女是否伴停经。4.诊疗经过:是否行X线钡餐、胃镜、腹部B超等检查。5.一般情况。(二)其他病史1.既往史:有无胃肠道及中枢神经系统基础疾病,有无腹部手术、颅脑外伤史,有无药物过敏史。2.个人史:饮酒史。3.月经婚育史。4.家族史。例题简要病史:男性,54岁,呕吐伴上腹胀痛3天急诊就诊。(一)现病史1.有无明确原因,如不洁饮食,服用某些药物等。呕吐为持续性还是间歇性,如为间歇性,发作频率如何,每次发作程度如何。呕吐有无时间特点,晨起较重抑或夜间较重,与进食有何关系。是否伴恶心,呕吐物性状和量如何。2.伴随症状:有无腹泻、腹痛、发热、黄疸、头痛等。3.诊疗经过:是否行腹部B超,X线钡餐,胃镜检查。是否服抗生素、H2RA、PPI、胃黏膜保护剂治疗,具体药名、剂量、时间、效果如何。4.一般情况:饮食、精神、睡眠、二便如何,体重有何变化。(二)其他病史1.既往史:有无消化性溃疡,胆囊炎,胆石症,胰腺炎病史,有无腹部手术、颅脑外伤史,有无药物过敏史。2.个人史:饮酒史。3.婚育史。4.家族史。第二章病史采集发热发热分度以口腔测量为准。低 热 37.338中等度热 38.139高 热 39.141超 高 热 41以上热型(一)稽留热:体温恒定的维持在3940以上的高水平,达数天或数周。24h内体温波动不超过1。 (二)弛张热:体温常在39以上,波动幅度大,24h内波动范围超过2,但都在正常水平以上。 (三)间歇热:体温骤升达高峰后持续数小时,又迅速降至正常水平,无热期(间隙期)可持续1天至数天,如此高热期与无热期反复交替出现。 (四)波状热:体温逐渐上升达39或以上,数天后又逐渐下降至正常水平,持续数天后又逐渐升高,如此反复多次。 (五)回归热:体温急骤上升至39或以上,持续数天后又骤然下降至正常水平。 (六)不规则热:发热的体温曲线无一定规律。 伴随症状和体征1.寒战:例如:急性感染等。2.结膜充血:例如:麻疹、流行性出血热等。3.单纯疱疹:例如:大叶性肺炎可出现口周单纯疱疹。4.淋巴结肿大:例如:传染性单核细胞增多症、白血病、淋巴瘤等。5.肝脾肿大:例如:传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、结缔组织病等。6.出血:例如:重症感染、某些急性传染病(如流行性出血热)、某些血液病(如急性白血病)。问诊要点1.现病史:发热的诱因;起病时间,起病急缓,病程,热度,热型;加重或缓解的因素;有无相关伴随症状;是否就诊,诊疗经过;一般情况。2.既往史:尤其注意既往有无传染病史,有无过敏史。3.个人史:尤其注意有无疫区、疫水接触史,有无特殊职业史,有无不洁性交史。4.月经婚育史5.家族史【例题】简要病史:女性,25岁,2天来高热伴尿痛来急诊就诊。(一)现病史1.发热有何诱因,如个人卫生状况如何。2.发热的程度,热型特点;尿痛的性质,特点。3.是否伴随寒战,下腹痛,腰痛,尿频,尿急,排尿困难,血尿,脓尿等。4.哪些情况上述症状可缓解或加重。5.是否就诊,是否自行服药。如就诊过,查过哪些检查,如血、尿常规,肾功。如已服药,服用何种药物,剂量,时间,疗效如何。6.发病以来饮食、睡眠,精神如何,二便如何,体重有否变化。(二)相关病史1.既往史:既往有无类似发作,有无糖尿病,结核病或免疫抑制剂服用史。有无药物过敏史。2.个人史:有无疫区、疫水接触史,有无不洁性生活史。3.月经婚育史:尤其注意是否新婚。4.家族史【例题】简要病史:男性,52岁,2天来发热伴右下肢皮肤红、痛来门诊就诊。(一)现病史1.是否有诱因,如足癣,皮肤破损等。2.发热的程度,热型;右下肢皮肤色泽,边界,范围,皮肤病变变化情况,有无肿胀,流脓;疼痛性质,程度,是否影响下肢活动。3.是否伴有寒战,是否伴有乏力,精神不振,食欲减退,头痛等全身中毒症状。4.是否有加重或缓解的因素。5.是否就诊,是否检查血常规。是否进行治疗,是否服药。如已服药,是否为抗生素,名称,剂量,时间,效果。6.发病以来饮食、睡眠,精神如何,二便如何,体重有否变化。(二)相关病史1.既往史:既往有无类似发作,有无糖尿病,结核病或免疫抑制剂服用史。外伤史。有无药物过敏史。2.个人史:有无疫区、疫水接触史。3.婚育史4.家族史第二章病史采集腹泻与便秘 腹泻临床表现1.起病和病程急性腹泻:多为感染或食物中毒所致。慢性腹泻:病程超过2个月,多为慢性感染、非特异性炎症、吸收不良、肠道肿瘤或神经功能紊乱等所致。2.腹泻次数与粪便性质细菌感染粘液血便或脓血便;阿米巴痢疾暗红色果酱样便;慢性痢疾,炎症性肠病,结、直肠癌稀便,亦可带粘液、脓血;严重感染性肠病粪便奇臭,粘附;肠易激综合征带大量粘液,无病理成分。3.腹泻与腹痛的关系小肠疾病腹痛常在脐周,便后腹痛不缓解;结肠疾病腹痛常在下腹部,便后疼痛常可缓解。伴随症状1.伴发热2.伴里急后重3.伴明显消瘦4.伴腹部肿块5.伴重度失水:霍乱、细菌性食物中毒等6.伴关节疼痛、肿胀:多见于Crohn病、UC、SLE等。问诊要点(一)现病史1.起病急缓,病程长短。2.诱因,如有无不洁饮食、大量脂肪餐史,有无精神紧张,焦虑等。腹泻的次数,大便的性状、臭味、量等。3.伴随症状:如是否有发热,腹痛,里急后重,脱水,腹部肿块,营养不良,水肿等。4.诊疗经过:是否行肛门检查,直肠指诊,结肠镜检查。5.一般情况。(二)其他病史1.既往史:有无消化系统疾病史,有无过敏史。2.个人史:有无疫区、疫水接触史。3.月经婚育史。4.家族史。例题简要病史:男性,19岁,反复腹泻、脓血便2年余,门诊入院。(一)现病史1.起病时有无病因可寻,每次发作有无诱因可寻。腹泻发作的频率,程度,发作期间腹泻的次数,大便的性状、臭味、量。发作间期大便的特点及排便的特点。有无乏力、苍白等慢性贫血表现。2.伴随症状:有无腹痛、发热、里急后重,腹胀,腹部肿块,口腔溃疡,结节性红斑,关节痛等。3.诊疗经过:是否行结肠镜检查。4.一般情况。(二)其他病史1.既往史:有无细菌性痢疾、阿米巴痢疾、肠结核病史。有无胃肠道手术史。有无药物过敏史。2.个人史:有无疫区、疫水接触史。3.婚育史。4.家族史。便秘临床表现急性便秘:多由肠梗阻引起,常有腹痛,腹胀,恶心,呕吐。慢性便秘:多无特殊表现。排出粪便坚硬如羊粪,排便时可有左腹部或下腹部痉挛性痛与下坠感。伴随症状1.伴呕吐、腹胀、肠绞痛:提示肠梗阻;2.伴腹部肿块;3.腹泻与便秘交替:肠结核,肠易激综合征等。问诊要点(一)现病史1.起病及病程。2.是否有病因或诱因可寻,如是否有精神紧张,工作压力,饮食及生活习惯改变等。便秘为持续性抑或间歇发作,是否与腹泻交替出现。大便的频度,排便量,大便的性状,排便是否费力。3.伴随症状:如是否有腹痛,腹胀,恶心,呕吐,是否有腹部肿块,便血,贫血等。4.诊疗过程,是否行结肠镜检查,是否长期服用泻剂,药物名称,剂量,时间,效果如何。5.一般情况。(二)其他病史1.既往史:有无代谢病,内分泌系统疾病等,有无服用镇痛剂,麻醉剂,抗抑郁剂,抗胆碱能药物及钙通道阻滞剂等使用情况。有无药物过敏史。2.个人史3.月经婚育史4.家族史第二章病史采集呼吸困难 临床表现1.肺源性呼吸困难(1)吸气性呼吸困难“三凹征”,常伴干咳与高调吸气性喉鸣。(2)呼气性呼吸困难呼气费力,呼气时间明显延长而缓慢,听诊肺部常有干啰音。(3)混合性呼吸困难吸气、呼吸都困难,呼吸频率加快、变浅,听诊肺常有呼吸音减弱或消失,可有病理性呼吸音。2.心源性呼吸困难主要见于左心衰竭,特点为活动时出现或加重,休息时减轻或缓解;仰卧位加重,坐位减轻。劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸。3.中毒性呼吸困难酸中毒Kussmaul呼吸;尿毒症呼出气有尿(氨)味;DM酮症酸中毒呼出气有烂苹果味;高铁血红蛋白血症,氰化物中毒呼吸深快;脑水肿,呼吸中枢抑制,镇静催眠药、麻醉药中毒Cheyne-Stokes呼吸、Biots呼吸。4.精神神经性呼吸困难颅脑疾患呼吸变慢、变浅,常伴鼾声和严重呼吸节律异常;癔症呼吸浅表、频数。伴随症状1.发作性呼吸困难伴弥漫性哮鸣音:支气管哮喘;2.伴一侧胸痛;3.伴发热;4.伴咳嗽,咳脓痰;5.伴咳嗽,大量浆液性泡沫痰:急性左心衰竭,有机磷中毒;6.伴意识障碍;问诊要点(一)现病史1.年龄,起病缓急,突发性抑或渐进性。2.发生的原因或诱因。呼吸困难的表现,是吸气性、呼吸性还是混合性,与活动、体位的关系,昼夜是否有差别。呼吸频率、节律特点,呼出气体是否有特殊气味。3.伴随症状:发热,胸痛,咳嗽,咳痰,发绀,咯血,意识障碍等。4.诊疗经过。5.一般情况。(二)其他病史1.既往史:有无心、肺、脑、肾、代谢性疾病等基础病史,有无颅脑外伤史,有无过敏史。2.个人史:有无毒物接触史,有无吸烟史。3.月经婚育史。4.家族史。例题简要病史:女性,20岁,间断咳嗽、憋气半月余。过敏性鼻炎5年。(一)现病史1.出现症状时是否有诱因,是否有感染,接触过敏原。2.咳嗽是否具有规律性,夜间好发抑或白天好发,发作的频率,每次持续的时间如何。憋气是吸气性或呼气性,昼夜是否有差别,憋气的程度,是否有加重或缓解的因素。3.伴随症状:咳嗽是否伴咳痰,是否有发绀,胸痛,发热,咯血,意识障碍等。4.诊疗经过,是否行支气管舒张试验,皮肤过敏原试验等检查。是否药物治疗,药物名称,剂量,时间,效果如何。5.一般情况。(二)其他病史1.既往史:有无心、肺基础病史,有无药物过敏史。过敏性鼻炎有无明确过敏原。2.个人史:有无毒物接触史,有无吸烟史。3.月经婚育史。4.家族史:家族中有无类似疾病患者。第二章病史采集黄疸 胆红素的正常代谢非结合胆红素结合胆红素运输蛋白血清蛋白肝细胞内Y、Z蛋白是否溶于水否是能否从肾小球滤过否是尿液中是否出现否是是否与葡萄糖醛酸结合否是其他名称游离胆红素、间接胆红素直接胆红素 正常成人血中总胆红素(TB)1.7 17.1mol/L(0.11.0mg/dl);结合胆红素(CB)0 3.42mol/L(00.2mg/dl);非结合胆红素(UCB)1.7 13.68mol/L(0.10.8mg/dl)。分类1.按病因学分类(1)溶血性黄疸(2)肝细胞性黄疸(3)胆汁淤积性黄疸(4)先天性非溶血性黄疸(罕见)2.按胆红素性质分类(1)以UCB增高为主的黄疸。(2)以CB增高为主的黄疸。临床表现(一)溶血性黄疸1.临床表现一般黄疸为轻度,呈浅柠檬色。2.实验室检查TB增加,以UCB为主,CB基本正常。粪胆素增加,粪色加深。尿胆原增加,尿胆红素()。 (二)肝细胞性黄疸1.临床表现皮肤、粘膜浅黄至深黄色,疲乏、食欲减退,严重者可有出血倾向。2.实验室检查CB与UCB均增加,尿胆原增加,尿胆红素(+)。 (三)胆汁淤积性黄疸 肝外性:可由胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤及蛔虫阻塞引起。 1.临床表现皮肤呈暗黄色,完全阻塞者颜色更深,甚至呈黄绿色,并有皮肤瘙痒及心动过缓,尿色深,粪便颜色变浅或呈白陶土色。2.实验室检查CB增加,尿胆红素(+),尿胆原及粪胆素减少或缺如,血清ALP及总胆固醇增高。三种黄疸实验室检查的区别项目溶血性肝细胞性胆汁淤积性TB增加增加增加CB正常增加明显增加尿胆红素尿胆原增加轻度增加减少或消失ALT、AST正常明显增高可增高ALP正常增高明显增高GGT正常增高明显增高胆固醇正常轻度增加或降低明显增加血浆蛋白正常Alb降低,Glob升高正常伴随症状和体征1.伴发热2.伴右上腹剧痛:胆道结石。3.伴持续性右上腹钝痛或胀痛:病毒性肝炎,肝脓肿,肝癌。4.伴肝大5.伴胆囊肿大:胆总管梗阻 6.伴脾大:肝硬化,溶血性贫血,淋巴瘤等;7.伴腹水:肝硬化,肝癌;8.伴消化道出血:肝硬化,壶腹癌等。问诊要点(一)现病史1.黄疸的起病,急起或缓起,病程长短。2.是否有明确诱因。黄疸波及的范围,是否皮肤、巩膜均黄染,皮肤黄染的范围。黄疸的颜色特点,黄疸的持续时间,波动情况。3.伴随症状:是否有皮肤瘙痒,尿色如何,粪便颜色如何。有无胃肠道症状,有无发热,腹痛,及黄疸与发热、腹痛的关系。4.诊疗经过:是否查血胆红素,尿胆红素,尿胆原,是否查肝功能,是否行腹部B超、CT,是否行ERCP、PTC、MRCP检查。是否服药治疗,药物名称,剂量,时间,疗效如何。5.一般情况。(二)其他病史1.既往史:有无肝病,胆道疾病,血液病史,有无寄生虫感染史,有无特殊药物服用史,有无药物过敏史。2.个人史:有无疫区、疫水接触史,有无大量饮酒史。3.月经婚育史。4.家族史:家族中有无类似疾病史。例题简要病史:男性,58岁,上腹痛2天伴发热,皮肤黄染1天。(一)现病史1.是否有明确诱因,如是否有不洁饮食史,高脂饮食,大量饮酒病史。2.腹痛的具体部位,范围,性质,程度,有无放射,阵发性抑或持续性,有无加重或缓解的因素。发热的程度,热型。皮肤黄染的颜色,程度,范围,是否伴巩膜黄染,黄疸与腹痛、发热有何关系。3.伴随症状:有无皮肤瘙痒,尿色如何,粪便颜色如何。有无恶心、呕吐、有无乏力,食欲不振,头痛等。4.诊疗经过:是否查血胆红素,尿胆红素,尿胆原,是否查肝功能,是否查腹部B超。是否服药,药物名称,剂量,时间,疗效。5.一般情况:饮食、精神、睡眠、二便,体重。(二)其他病史1.既往史:有无肝病、胆道疾病、血液病史。有无药物过敏史。2.个人史:有无疫区、疫水接触史,有无长期大量饮酒史。3.婚育史。4.家族史。第二章病史采集惊 厥 抽搐:全身或局部骨骼肌群非自主的抽动或强烈收缩。惊厥:强直性、阵挛性的抽搐,一般为全身性、对称性,伴或不伴意识丧失。临床表现1.癫痫全面发作:突然完全意识丧失及全身肌张力增高而跌倒,可有两眼上翻,牙关紧闭,全身僵硬,停止呼吸,发绀。随后出现间断性抽动,开始深呼吸,有泡沫状唾液,持续12分钟后患者全身松弛无力,昏睡。2.晕厥发作:多于立位时发作,发作前常有精神因素。常有晕厥家族史。脑电图无异常放电。3.癔症性发作:多有一定诱因,如生气,激动等。发作常有感情色彩,发作式样不固定,时间较长,常伴各种精神方面的其他症状。4.热性惊厥:一般发病年龄在6个月6岁。发病时体温多在39以上。5.低钙抽搐:患儿常伴低钙的其他症状。伴随症状1.发热 2.血压增高:原发性高血压,肾炎,子痫等;3.脑膜刺激征:脑膜炎,蛛网膜下腔出血等;4.瞳孔扩大,舌咬伤:癫痫大发作;5.剧烈头痛 6.意识丧失:癫痫大发作,重症颅脑疾病等。问诊要点(一)现病史1.年龄,病程。2.有无诱因,有无先兆,有无精神刺激,情绪激动,是否孕妇。3.抽搐为持续强直性抑或间歇阵挛性,发作过程如何,持续时间如何,发作时有无意识丧失,有无舌咬伤,肌痛,大小便失禁等。是否伴发热,血压增高,脑膜刺激征,头痛等。4.发作前后表现:意识状态如何,有无抽动,有无定向力异常等。5.诊疗经过:是否查血钙,脑电图等。6.一般情况。(二)其他病史1.既往史:有无癫痫,脑部疾病,全身性疾病,癔症病史。有无药物过敏史。2.个人史:有无毒物接触史。患儿应询问分娩史,生长发育史。3.月经婚育史4.家族史例题女性,25岁,全身抽搐伴昏迷半小时送来急诊。(一)现病史1.注意有无诱因,有无精神刺激,情绪激动,劳累,饥饿等,是否孕妇。2.抽搐发作过程如何,有无意识丧失,舌咬伤,有无两眼上翻,牙关紧闭,发绀,有无口吐白沫。昏迷程度如何,对外界刺激反应如何,深、浅反射如何。3.有无发热,脑膜刺激征,血压增高等。4.诊疗经过。5.一般情况。(二)其他病史1.既往史:有无癫痫,癔症病史。有无药物过敏史。2.个人史:有无毒物接触史。3.月经婚育史。4.家族史。第二章病史采集咯 血 临床表现1.年龄青壮年:肺结核,支气管扩张;40岁以上长期大量吸烟史:支气管肺癌。2.咯血量小量:100ml/d;中等量:100500ml/d;大量:500ml/d。3.颜色和形状鲜红色肺结核,支气管扩张症,肺脓肿;暗红色二尖瓣狭窄,肺淤血;浆液性粉红色泡沫样血痰左心衰竭,肺水肿;粘稠暗红色血痰肺梗死;铁锈色痰肺炎球菌肺炎;砖红色胶冻样血痰克雷白杆菌肺炎。伴随症状1.发热;2.胸痛;3.呛咳:支气管肺癌;4.脓痰:支气管扩张,肺脓肿;5.皮肤黏膜出血:血液病,急性传染性疾病等;问诊要点(一)现病史1.年龄,性别,病程。2.咯血量,颜色,性状,是否伴有咳痰,痰量及其性状、气味。3.伴随症状:发热,胸痛,呼吸困难及其程度,有无全身出血倾向等。4.诊疗经过。有没有到医院进行过治疗,做过哪些检查。检查结果如何。5.一般情况。(二)其他病史1.既往史:是否曾患麻疹、百日咳,有无结核病史或结核接触史。有无过敏史。2.个人史:有无吸烟史,若有,吸烟量如何。3.月经婚育史。4.家族史。例题 简要病史:男性,40岁。反复咳嗽、咳脓痰10余年,加重伴咯血2天。(一)现病史1.起病之初及本次加重有无诱因。2.平素咳嗽有无规律性,与体位改变、季节是否相关。痰量,性状,气味,是否痰中带血,静置后是否分层。咯血量,颜色,性状。是否可缓解,缓解的原因。3.伴随症状:发热,胸痛,呼吸困难及其程度等。4.诊疗经过。有没有到医院诊治过,做过哪些检查,结果如何。5.一般情况:二便、体重变化。(二)其他病史1.既往史:是否曾患麻疹、百日咳,有无结核病史或结核接触史。有无过敏史。2.个人史:有无吸烟史,若有,吸烟量如何。3.婚育史。4.家族史。第二章病史采集咳嗽与咳痰 临床表现1.咳嗽的性质干性咳嗽:无痰或痰量甚少。湿性咳嗽:咳嗽伴有痰液。2.咳嗽的时间与节律发作性咳嗽长期慢性咳嗽COPD、支气管扩张症:咳嗽往往于清晨或夜间变动体位时加剧,并伴咳痰;COPD咳嗽多于寒冷季节时加重,气候转暖时减轻或缓解。GERD:餐后、平卧、弯腰时咳嗽,与季节无关。左心衰:夜间咳嗽明显。3.咳嗽的音色4.痰的性状和量COPD粘液泡沫样;COPD急性加重痰量增多,脓性;支气管扩张症大量脓痰,静置后分层;厌氧菌感染脓痰伴恶臭;铜绿假单胞菌感染黄绿色或翠绿色痰;白色念珠菌感染痰白粘稠、牵拉成丝难以咳出;棘球蚴病大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物;肺水肿粉红色泡沫痰。伴随症状1.发热:呼吸道感染,肺结核等;2.胸痛:肺炎,胸膜炎,支气管肺癌,肺栓塞,气胸等;3.呼吸困难:支气管哮喘,重度COPD,大量胸腔积液,肺水肿等;4.大量脓痰:支气管扩张症,肺脓肿等;5.咯血:肺结核、支气管扩张症,支气管肺癌等;6.杵状指(趾):支气管扩张症,肺脓肿,支气管肺癌,脓胸等;7.哮鸣音:支气管哮喘,心源性哮喘;8.反酸、烧心:GERD。问诊要点(一)现病史1.发病年龄,急性抑或慢性,突发抑或渐进。2.咳嗽的时间性,节律性如何,与体位、季节是否有关。咳嗽的程度,音色如何。咳嗽发作或加重时有否诱因。3.咳嗽是否伴有咳痰,痰的颜色、性状、量,有何特殊气味,痰中是否带血,痰量多时,不同体位对咳痰有何影响,痰液静置后是否分层。4.伴随症状:发热,胸痛,呼吸困难,咯血,杵状指等;5.诊疗经过。6.一般情况。(二)其他病史1.既往史:有无类似病史发作,有无结核病史或结核接触史。有无过敏史。2个人史:有无吸烟史,若有,吸烟量。3.月经婚育史。4.家族史:家族中有无类似疾病者。例题简要病史:男性,65岁,间断咳嗽、咳痰15年,加重伴呼吸困难2天。吸烟史40年。(一)现病史1.开始出现咳嗽及此次加重有否诱因,咳嗽是否有规律性,与季节,体位是否有关。咳嗽程度,音色如何。2.平素及此次加重的痰的颜色、量、性状、气味有何特点,有否痰中带血。呼吸困难的程度如何,有无加重或缓解的因素。3.是否伴发热,胸痛,咯血,杵状指等。4.诊疗经过,既往曾行过何种检查,是否进行过肺功能检查。既往曾用何药,剂量,时间,效果如何。5.一般情况。(二)其他病史1.既往史:有无结核病史或结核接触史。有无过敏史。2个人史:吸烟量多少。3.月经婚育史。4.家族史。第二章病史采集尿频、尿急与尿痛 尿频、尿急、尿痛同时出现,称为尿路刺激征。临床表现与伴随症状1.急性肾盂肾炎:高热、畏寒、肾区叩击痛,可伴或不伴尿路刺激征。2.急性膀胱炎,急性尿道炎:可无全身症状,仅表现为尿路刺激征。3.肾结核:常伴尿频、尿急、尿痛,常伴乏力、低热、盗汗等结核中毒症状。4.STD:伴尿道口脓性分泌物及红肿。5.急性前列腺炎:直肠指诊前列腺肿大,有明显触痛。6.慢性前列腺炎:会阴部酸胀,肛门下坠,耻骨上隐痛并向腹股沟放射。前列腺质韧,有轻压痛。7.前列腺增生:早期表现为尿频,随后出现进行性排尿困难,合并感染出现膀胱刺激症状。问诊要点(一)现病史1.年龄,性别,病程。2.是否有明确诱因。排尿的频率,夜尿次数,每次尿量。尿痛的部位,性质,时间和放射部位。3.伴随症状:有无发热,腰痛,血尿,脓尿,排尿困难及尿道口分泌物等。4.诊疗经过,是否查尿常规,尿培养等。5.一般情况。(二)其他病史1.既往史:有无泌尿系感染,结石病史,有无结核病史,有无盆腔手术,导尿,尿路器械检查病史等。有无药物过敏史。2.个人史:有无毒物,射线接触史。3.月经婚育史。4.家族史。第二章病史采集呕血与便血 呕血临床表现1.前驱症状:上腹不适,恶心。2.呕血性状出血量多,胃内停留时间短血色鲜红或暗红,可混有凝血块;出血量少,胃内停留时间长咖啡渣样棕褐色。3.便血、黑便。4.失血表现出血量10%15%:头晕、畏寒。出血量20%以上:冷汗、四肢厥冷、心慌、脉快等急性失血表现。出血量30%以上:脉搏频数、细弱、血压下降、呼吸急促、休克等周围循环衰竭表现。伴随症状1.伴上腹痛;2.伴脾肿大,腹壁静脉曲张,蜘蛛痣,肝掌:肝硬化;如出现肝肿大,结节状,质硬,应考虑肝癌;3.伴黄疸;4.伴皮肤黏膜出血:血液病,凝血功能障碍;问诊要点(一)现病史1.呕血的诱因:有无暴饮暴食,大量饮酒,特殊药物摄入史;呕血的颜色,呕血量。患者全身情况,有无口渴、头晕、黑朦、心悸、出汗等,有无晕厥或晕倒。2.伴随症状:是否伴腹痛、黄疸、肝脾肿大、皮肤黏膜出血等。3.诊疗经过:是否行胃镜检查。4.一般情况。(二)其他病史1.既往史:有无消化性溃疡,肝硬化病史,有无NSAIDs服用史,有无大面积烧伤、颅脑手术、严重外伤等病史。有无药物过敏史。2.个人史:有无毒物、射线接触史。有无饮酒史。3.月经婚育史。4.家族史。例题简要病史:男,21岁,呕血1天急诊就诊。(一)现病史1.有无暴饮暴食,大量饮酒等诱因。呕血的颜色,呕血量。患者全身情况如何,有无口渴、头晕、黑朦、心悸、出汗、脉快、血压下降等。2.伴随症状:是否伴恶心、呕吐、腹痛、黄疸、肝脾肿大、皮肤黏膜出血等。3.诊疗经过:是否查血常规,是否行急诊胃镜检查。4.一般情况。(二)其他病史1.既往史:有无消化性溃疡,肝硬化病史,有无NSAIDs服用史,有无大面积烧伤、颅脑手术、严重外伤等病史。有无药物过敏史。2.个人史:有无毒物、射线接触史。有无饮酒史。3.婚育史。4.家族史。便血 临床表现便血的颜色及性状血色鲜红不与粪便混合肝门或肛管疾病;柏油便上消化道或小肠出血并在肠道内停留时间较长;阿米巴痢疾暗红色果酱样脓血便;急性细菌性痢疾粘液脓性鲜血便;急性出血坏死性肠炎洗肉水样血便,伴特殊腥臭味。伴随症状1.伴腹痛2.伴发热3.伴腹部肿块:恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核、肠套叠、Crohn病等。问诊要点(一)现病史1.年龄、病程。2.病因与诱因,如是否有不洁饮食,进食辛辣刺激食物史,是否有特殊药物服用史。便血的颜色,性状,与大便的关系。便血量的估计。患者全身情况,有无乏力、苍白等。3.伴随症状:有无腹痛、里急后重、发热、腹部肿块、皮肤黏膜出血等。4.诊疗经过:是否查便潜血,是否行结肠镜,胃镜检查。5.一般情况。(二)其他病史1.既往史:有无消化系统、血液系统疾病史,有无胃肠道手术史。有无药物过敏史。2.个人史:有无毒物、射线接触史。有无特殊饮食嗜好。3.月经婚育史。4.家族史。第二章病史采集前言问诊(一)一般项目(二)主诉 主要症状+时间。(三)现病史1.起病情况与患病的时间2.主要症状的特点包括主要症状出现的部位、性质,持续时间,程度,缓解或加剧的因素。3.病因与诱因4.病情的发展与演变5.伴随症状6.诊治经过7.病程中一般情况精神、饮食、睡眠、二便、体重变化。(四)既往史既往病史,外伤、手术史,食物、药物过敏史,预防接种史。(五)系统回顾(六)个人史是否有疫区、疫水接触史。是否有烟酒嗜好,如有,吸烟、饮酒量估计。(七)月经婚育史初潮年龄 末次月经时间(LMP)或绝经年龄是否结婚,结婚年龄(男性患者问此项即可)。妊娠次数、生育次数等。(八)家族史是否有重大遗传性疾病家族史,家族中是否有类似疾病史。第二章病史采集少尿、无尿与多尿 少尿:尿量400ml/24h或17ml/h。无尿:尿量100ml/24h或12小时内完全无尿。多尿:尿量2500ml/24h。病因少尿、无尿:1.肾前性:血容量不足,心血管疾病,肾血管病变。2.肾性:肾小球病变,肾小管-间质疾病,肾移植后急性排斥反应等。3.肾后性:输尿管梗阻,尿道梗阻。多尿:1.肾脏疾病:肾小管功能异常 2.内分泌-代谢障碍疾病:尿崩症、DM、原发性甲状旁腺功能亢进症,原发性醛固酮增多症等。3.排尿性多尿 4.精神性多尿症 临床表现与伴随症状(一)少尿、无尿肾前性:1.心功能不全:伴心慌、气短、夜间不能平卧。2.肾动脉血栓或栓塞:肾绞痛。肾性:1.急性肾炎:高血压、血尿、水肿、蛋白尿。2.肾病综合征:大量蛋白尿,低白蛋白血症,水肿,高脂血症。3.肝肾综合征:皮肤黄染,蜘蛛痣,腹水,乏力,纳差等。4.Goodpasture综合征:常伴反复咯血。5.急性肾小管坏死:少尿或无尿之后常出现明显的多尿。肾后性:1.肾脏或输尿管结石:腰痛,血尿,腰痛可向下腰部或会阴部放射。2.膀胱或后尿道结石:尿痛,血尿,尿流中断,排尿困难等。3.前列腺增生:尿频,排尿困难。(二)多尿1.肾脏疾病:肾小管酸中毒常伴骨痛,低血钾。2.内分泌-代谢障碍疾病DM:多饮、多食、消瘦。尿崩症:烦渴,多饮,夜尿增多,低比重尿。原发性甲状旁腺功能亢进:高钙血症,肾结石。原发性醛固酮增多症:高血压,低血钾,高血钠,代谢性碱中毒。问诊要点少尿、无尿(一)现病史1.年龄、性别、病程。2.有无明确病因可寻,如有无大失血,休克,心力衰竭,有无前驱感染,有无慢性肾炎,有无泌尿系结石,前列腺肥大等。3.少尿出现的时间,具体尿量,尿色。4.伴随症状:有无心悸,苍白,脉快,低血压,有无高血压,水肿,血尿等,有无尿频、尿急,尿痛,腹痛,发热,排尿困难等。5.诊疗经过:是否查24小时尿量,尿常规,尿潜血,肾功能,腹部B超,KUB,IVP等。6.一般情况。(二)其他病史1.既往史:有无心血管系统,泌尿系统,内分泌系统疾病史。有无肾毒性药物服用史。有无药物过敏史。2.个人史:有无疫区、疫水接触史,有无毒物、射线接触史。3.月经婚育史。4.家族史。多尿(一)现病史1.年龄、性别、病程。2.有无明确诱因可寻,如有无大量饮水,精神紧张,大量使用利尿剂等。3.多尿出现的时间,具体尿量,是否有夜尿增多。4.伴随症状:之前是否有少尿,是否伴烦渴,多饮,多食,消瘦,是否伴骨痛,肌无力,倦怠,乏力,心悸,周期性麻痹,高血压等。5.诊疗经过:是否查24小时尿量,尿常规,肾功能,血电解质,血糖等。6.一般情况。(二)其他病史1.既往史:有无肾脏病,内分泌疾病史,有无药物过敏史。2.个人史:有无毒物接触史。3.月经婚育史。4.家族史:有无慢性肾脏病家族史。例题简要病史:男性,40岁,间断尿少2周就诊。(一)现病史1.有无诱因可寻,如心功能不全,泌尿系结石,服用特殊药物等。2.少尿发作的具体时间,频率,持续时间,具体尿量多少,尿色如何。3.伴随症状:有无腹痛,排尿困难,有无尿频,尿急,尿痛,发热,有无水肿,血尿,有无乏力,心悸,脉快等。4.诊疗经过:是否查24小时尿量,尿常规,肾功能,腹部B超等。是否应用药物治疗,名称,剂量,时间,疗效如何。5.一般情况。(二)其他病史1.既往史:有无泌尿系结石,前列腺增生,有无肾脏病病史。有无药物过敏史。2.个人史:有无疫区、疫水接触史,有无毒物接触史。3.婚育史。4.家族史。第二章病史采集水 肿临床表现(一)全身性水肿1.心源性水肿 主要系右心衰竭引起。特点:首先出现在身体下垂部位;伴体循环淤血表现。2.肾源性水肿特点:初为晨起眼睑和颜面水肿,后发展为全身水肿。患者常有尿检异常、高血压和肾功能损害等。肾源性水肿心源性水肿开始部位从眼睑、颜面开始延及全身从足部开始,向上延及全身发展快慢迅速缓慢伴随症状尿检异常、高血压、肾功能异常心脏增大、心脏杂音、肝大、静脉压升高3.肝源性水肿特点:常先有腹水。水肿先出现于踝部,逐渐向上蔓延,但头面部和上肢常无水肿。常同时伴有肝硬化的其他表现。4.营养不良性水肿特点:先从足部开始逐渐蔓延及全身,常伴消瘦、体重减轻等。5.粘液性水肿见于甲状腺功能减退者。特点:非凹陷性水肿,好发于下肢胫骨前区域。6.经前期紧张综合征特点:月经前714天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿,月经后水肿逐渐消退。7.药物性水肿肾上腺皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素,某些扩血管药物,特别是钙拮抗剂可引起水肿。8.特发性水肿几乎只发生于女性。特点:周期性水肿,主要见于身体下垂部位,体重昼夜变化很大。9.其他如妊娠中毒症、硬皮病、皮肌炎和血清病等。(二)局部性水肿由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致。 伴随症状1.伴肝大:可为心源性、肝源性与营养不良性,同时伴颈静脉怒张者为心源性。2.伴蛋白尿或血尿:常为肾源性。 3.伴呼吸困难与发绀:提示心源性。 4.伴表情淡漠、怕冷、声音嘶哑和食欲不振:提示甲状腺功能减退。5.伴失眠、烦躁、思想不集中:提示经前期紧张综合征。问诊要点(一)现病史1.年龄、性别、病程。2.水肿发生的时间特点,有无诱因和前驱症状。首发部位和发展顺序,累及的范围,是否受体位影响。水肿发展的速度,是否为凹陷性,有无胸水、腹水。3.伴随症状:局部:皮肤颜色、温度、压痛、皮疹。全身:有无心悸、气短、咳嗽、咳痰等心肺疾病表现;尿量、尿色有无改变,有无高血压、尿检和肾功能异常;有无胃肠道表现,皮肤黄染和出血倾向;有无食欲不振、怕冷、反应迟钝、便秘等。4.诊疗经过5.一般情况,尤其注意体重变化情况。(二)其他病史1.既往史:有无心、肾、肝脏,内分泌疾病史,有无营养不良病史。是否接受肾上腺皮质激素、睾酮、雌激素及其他药物治疗。有无药物过敏史。2.个人史3.月经婚育史4.家族史例题简要病史:女性,30岁,间断发现双下肢水肿1月就诊。(一)现病史1.水肿发生有无时间规律性,有无诱因。首发部位,发展顺序,累及范围,发展速度,是否为凹陷性,与体位是否相关,与月经周期是否相关,有无胸水、腹水。2.伴随症状:局部:皮肤颜色、温度、压痛、皮疹。全身:有无心悸、气短、咳嗽、咳痰等心肺疾病表现;尿量、尿色有无改变,有无高血压、尿检和肾功能异常;有无胃肠道表现,皮肤黄染和出血倾向;有无食欲不振、怕冷、反应迟钝、便秘等;有无失眠、烦躁、焦虑等。3.诊疗经过4.一般情况:特别是体重变化情况。(二)其他病史1.既往史:有无心、肾、肝脏,内分泌疾病史,有无营养不良病史。是否接受肾上腺皮质激素、睾酮、雌激素及其他药物治疗。有无药物过敏史。2.个人史3.月经婚育史4.家族史第二章病史采集疼痛 头痛临床表现1.发病情况急性:感染性疾病,颅内血管性疾病等。慢性:反复发作性:血管性头痛,神经官能症等;进行性头痛:颅内占位性病变等。2.头痛部位一侧头痛:偏头痛,丛集性头痛等;深在部位头痛:颅内病变等;浅表性头痛:眼源性,鼻源性或齿源性;全头痛:高血压,全身性疾病,颅内感染,蛛网膜下腔出血等。3.头痛程度4.头痛性质5.头痛出现时间与持续时间6.加重、减轻或激发头痛的因素伴随症状1.剧烈呕吐:颅内压增高;2.眩晕:小脑肿瘤,椎-基底动脉供血不足;3.发热:感染性疾病;4.慢性进行性头痛伴精神症状:颅内肿瘤;5.视力障碍:青光眼,脑瘤;6.脑膜刺激征:脑膜炎或蛛网膜下腔出血。问诊要点(一)现病史:1.起病时间,急缓,病程,诱因,部位,范围,性质,程度,频度,持续时间,激发或缓解因素。2.伴随症状:呕吐,眩晕,发热,视力障碍等。3.诊疗经过。4.一般情况。(二)相关病史1.既往史:感染史,高血压,动脉硬化,颅脑外伤,肿瘤等;有无食物、药物过敏史。2.个人史:有无毒物接触史。3.月经婚育史。4.家族史:家族中有无类似头痛疾病史。例题简要病史:女性,27岁,因剧烈头痛、发热1周伴复视2天入院。(一)现病史1.是否有诱因,如感染。2.头痛部位、性质、出现和持续时间,是否有加重或减轻的因素。发热程度,热型。3.有无伴随呕吐,眩晕,抽搐,视物模糊,视力减退,感觉、运动障碍,意识障碍等,有无寒战。4.诊疗经过:是否做相关检查,血常规,脑脊液,头颅CT、MRI等。是否药物治疗,用何药物,剂量,时间,效果。5.一般情况:饮食、睡眠、精神、二便、体重。(二)其他病史1.既往史:有无肝炎、结核,糖尿病史,有无颅脑外伤史,有无药物过敏史。2.个人史:有无疫区疫水接触史,有无毒物、射线接触史。3.月经婚育史4.家族史胸痛临床表现1.发病年龄青壮年:结核性胸膜炎,自发性气胸,心肌炎等;中老年:心绞痛,急性冠脉综合征,肺癌等。2.胸痛部位带状疱疹:成簇水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛;肋骨软骨炎:单个或多个肿胀隆起,有压痛,咳嗽、深呼吸或患侧上肢大幅度活动时疼痛加重;食管、纵隔病变:胸痛多位于胸骨后,进食或吞咽加重;心绞痛,心肌梗死:胸骨后,常反射至左肩,左臂内侧,达无名指与小指;主动脉夹层:胸痛位于胸背部,向下放散至下腹、腰部;3.胸痛性质带状疱疹:刀割样或灼痛;食管炎:烧灼痛;心绞痛:压榨性痛伴窒息感;心肌梗死:剧烈胸痛伴濒死感;胸膜炎:尖锐刺痛,钝痛或撕裂痛。4.持续时间心绞痛:15min,一般不超过15min。心肌梗死:30min。5.加重或缓解因素心绞痛:劳累,体力活动,精神紧张可诱发;休息,含服硝酸甘油可缓解。胸膜炎:深呼吸、

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