百名博士中医临症精华 类风湿性关节炎从脾论治.doc

百名博士中医临症精华 类风湿性关节炎从脾论治 类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种以关节和关节周围组织的非感染性炎症为主的全身性疾病。本病多侵犯手、足、腕等小关节，常为对称性，呈慢性过程，发作与缓解交替，对人体损害大，致残率高。本病属中医学之“痹证”、“历节”、“痛风”范畴，我国早在公元前6世纪即有关于四肢病的记载，据春秋左传昭公元年传云：“风云末疾”，就是指因受“风”而得的四肢关节疼痛的疾病。黄帝内经专列“痹论”篇，对该病的病因病机进行系统论述，以后的医家及医籍都进一步丰富了本病的内容，其中脾虚与RA的中医病机、临床表现密切相关，从脾论治作为中医药治疗RA的重要法则，取得了明显的临床疗效。 1 RA的中医病机与脾的关系 1.1 脾胃虚弱，湿浊内生：中医学认为脾胃虚弱，饮食失调，起居失常，可致痰湿内生，湿浊为患，复感外邪而致痹，如素问痹论指出：“饮食居处为其病本。”素问四时刺逆从论说：“太阳有余，病肉痹、寒中。”素问痹论说：“脾痹者，四肢懈惰，发咳呕汁，上为大寒”、“淫气肌绝，痹聚在脾。”素问痹论说：“肠痹者，数饮而出不得，中气喘争，时发飧泄。”素问脉要精微论说：“胃脉软而散者，当病食痹。”素问至真要大论说：“厥阴之要，甚则入脾，食痹而吐。”明代医家汪蕴谷在杂症会心录痹论中强调补脾土的重要性：“况痹者闭也，乃脉络涩而少宣通之机，气血凝而少流动之势，治法非投水益阴，则益补气升阳；非急急于就肝肾，则惓惓于补脾土，斯病退而根本不遥也，倘泥于三气杂至，为必不可留之邪，而且从事于攻伐，则体实者安，而体虚者危矣。” 1.2 气血不足，营卫失调：中医学认为气血不足，营卫失调可致RA患者免疫功能失调和贫血。脾为后天之本，气血生化之源，气血不足的根本原因是脾虚不能化生气血，所以，风寒湿热之邪只是本病发生的外部条件或因素，脾虚所致的气血不足，营卫失调才是本病的重要内部原因或根本因素。内经在论述痹证的发病机制时指出：“血气皆少，感于寒湿，则善痹骨痛”(灵枢阴阳十五人篇)，“血气皆少，善痿厥足痹”、“粗里肉不坚，善病痹”(灵枢五变)。这些皆说明气血不足，体质虚弱致皮肉不坚而病痹。 1.3 痰瘀互结，脉络阻滞：金元时期滋阴派代表医家朱丹溪在丹溪心法痛风中指出“湿痰浊血流注”可致“痛风”，在治疗用药方面特别注重气血痰郁，多以祛湿除痰，疏通气血的药物为主。虞搏的医学正传宗朱氏之说，指出：“治以辛温，监以辛凉，流散寒湿，开通郁结，使气行血和”。瘀血与痰浊既是机体在病邪作用下的病理产物，又是机体进一步病变的因素。本病内外合邪而发病，正虚为本，邪实为标；正虚以脾虚为先，脾虚湿盛，痰浊内生是致病的基础。在此基础上外邪肆虐，邪实以湿邪为主，痰湿阻滞关节，则关节肿胀；痰湿瘀滞经脉，则关节肿大变形；痰湿郁于皮肤，则肢体困重，四肢浮肿。痰病即久，则病邪由表入里，由轻而重，四肢浮肿。痰病即久，则病邪由表入里，由轻而重，则瘀血阻滞，经络痹阻，痰浊与瘀血互结，以致病情缠绵难愈，关节肿大变形僵硬等。 2 RA的中医证候与脾的关系 对RA患者进行的证候学研究表明，类风湿性关节炎的中医证候呈现虚实夹杂、痰瘀互结的临床特征，具体表现为虚证以脾胃虚弱，气血不足为主；实证之痰湿壅盛在风寒湿邪证候中占主要成分；瘀血痹阻关节经络贯穿于疾病的始末。淡红、胖大、瘀点瘀斑舌，白腻、黄腻苔，细滑脉是本病的主要舌脉象。除关节疼痛以外，关节晨僵、肿胀也占较大比例。提示脾虚湿盛、气血亏虚、痰瘀互结是类风湿性关节炎的中医证候学特征。 3 RA的中医治法与脾的关系 3.1 健脾益胃，调补后天：脾胃虚弱在本病的发生发展过程中占有重要要位，健脾和胃的治疗方法在补气养血、扶正固本以及抑制某些药物副作用等方面起着重要作用。在本病的活动期针对脾胃运化失司，湿聚为痰，留驻关节之证，常应用急则治标，兼顾本虚的原则，以健脾燥湿药，配以祛风散寒清热之法，常用薏苡仁、苍术、半夏、茯苓、陈皮、藿香、佩兰、白术、白及、白芍、木香等，一方面祛除痰湿，一方面保护胃粘膜不受辛烈药物的损伤。在缓解期常偏重于治本，通过调养后天，扶助正气，强壮筋骨，则“邪不可干”，可有效地避免外邪重感与病情加重和反复，以期从根本上取得疗效，针对本病脾胃虚弱，中气不足，气血亏虚，筋脉失养之特点，可用补益脾胃、益气养血法，常用党参、白术、黄精、玉竹、扁豆、山药、鸡血藤、桂枝、黄芪等，一方面补益气血，一方面补而不腻。 3.2 扶助正气，益气养血：用党参、茯苓、白术、淮山药、薏苡仁、甘草、健脾和胃以养后天，促进气血生成；常重用黄芪以益气固表，配当归为当归养血汤之意，二药合用，益气补血，正气旺则外邪除；独活、秦艽、防风祛风湿止痹痛；配以杜仲、牛膝、桑寄生壮筋骨以除痹；细辛、桂枝发散风寒，通经活络。阳气虚佐以桂附，阴血虚助以地芍。 3.3 祛痰化湿，急则治标：本病的发生发展是内外合邪而致，内因脾虚，外感湿邪，虚实夹杂，是本病临床痰湿痹阻的基本特点。治疗当健脾除湿，通络祛风。常以羌活祛上部风湿，独活祛下部风湿，两者相合能散周身风湿，舒利关节而通痹；用防风、白芷、藁本祛风止痛，祛肌表风湿；用川芎活血祛风止痛，合蔓荆子升散在上的风湿而止头痛。 4 RA从脾论治的临床依据 根据从脾论治原则拟定的具有健脾化湿通络功能的中药新风胶囊(由苡仁、黄芪、蜈蚣等组成)治疗RA20例取得满意疗效，其治疗RA的总有效率(90%)与雷公藤对照组基本相似(85%)。而且新风胶囊在改善患者关节晨僵、关节疼痛、肿胀、压痛、握力及缩短步行15m时间、提高关节功能等方面的作用与雷公藤对照组相近；并且新风胶囊组和雷公藤组的止痛起效时间及消肿起效时间基本相同。 不仅如此，健脾化湿通络药物新风胶囊能显著降低RA患者脾虚湿盛及气虚症状(如倦疲乏力、少气懒言、关节重着、大便稀溏、食欲减退、食后腹胀)的积分值，并与雷公藤有显著差异，说明健脾化湿通络药新风胶囊在改善患者整体症状、减少药物不良反应(食欲减退、腹胀、腹泻等)方面优于雷公藤。新风胶囊与雷公藤一样能降低ESR、CRP、RF和Ig，但是在维持OKT4/OKT8平衡，下调致炎细胞因子(IL-1、TNF)及(血管内皮生长因子)VEGF，上调抑炎细胞因子(IL-4、IL-10)维持TH1/TH2的平衡方面显著优于雷公藤。 作者简介 刘健 男，医学博士，主任医师，硕士研究生导师。1964年11月1日出生于安徽省界首市。1990年7月毕业于安徽中医学院中医专业，获医学硕士学位。2003年7月毕业于北京中医药大学，获博士学位。主要研究方向为中医药防治风湿性疾病，近年来，先后主持承担国家卫生部、安徽省自然科学基金项目等科研课题8项，获省级科技成果4项，获省自然科学