医院感染常见细菌的耐药机PPT课件.ppt

医院感染常见细菌的耐药机制及临床对策 1 全球关注的耐药菌株 MRS株GISA株PRSP株VRE株ESBLs株持续高产染色体AmpC酶的菌株多重耐药的绿脓杆菌多重耐药的鲍曼不动杆菌多重耐药的嗜麦芽窄食单胞菌 2 1970 1960 2000 1990 金黄色葡萄球菌 获得性耐药株的新挑战39thICAAC1999 1996 1980 青霉素耐药的金黄色葡萄球菌 1944 1961 1975 古典的MRSA 多重耐药MRSA VRSA VISA 3 葡萄球菌耐B 内酰胺机制MRS 产青霉素酶靶位改变 PBP2a 外源mecA基因编码新的PBP2a 与所有 内酰胺类亲和力 PBP点突变 4 用脉冲电泳证实ICU有MRSA的爆发流行 病人MRSA日期来源病房PFGE图形1699796 08 31痰ICUK12694496 09 06痰ICUK12741396 09 26痰呼吸科K13720896 09 16痰ICUK13770396 10 04痰CCUK14739996 09 23痰ICUK15B240796 09 30血ICUK15764096 09 30痰ICUK1 5 用脉冲电泳证实ICU有MRSA的爆发流行 续 病人MRSA日期来源病房PFGE图形6770596 10 06痰 ICUK17779196 10 08痰 ICUK18783396 10 11痰 ICUK1Doctor196 11 1鼻前庭ICUK1Doctor296 11 1鼻前庭ICUK1 6 葡萄球菌感染的治疗 苯唑西林敏感 MSS B 内酰胺酶 首选 青霉素类 利福平或庆大霉素替换 万古霉素或去甲万古霉素氟喹诺酮克林霉素 葡萄球菌感染的治疗 7 葡萄球菌感染的治疗 苯唑西林敏感 MSS B 内酰胺酶 首选 耐青霉素酶的青霉素类 利福平或庆大霉素替换 1代头孢菌素加酶抑制剂复合药万古霉素或去甲万古霉素亚胺培南氟喹诺酮 可使耐药株增多 克林霉素 葡萄球菌感染的治疗 8 苯唑西林耐药株 MRS 首选 万古霉素或替考拉丁 利福平或庆大霉素替换 磺胺甲恶唑 甲氧苄啶氟喹诺酮 可使耐药株增多 咪诺环素奎奴普丁 达福普丁 利奈唑烷 葡萄球菌感染的治疗 9 1950s 1970s1960s 1980sPCN R StaphylococciMRSA现在未来MRSAVRSA GISAVREPRSP 39thICAAC1999 阳性球菌对抗生素耐药的发展史 10 肠球菌菌血症 肾移植后4个月 发烧 入院 全身支持疗法 抗病毒治疗 并用泰能 甲硝唑等 略有好转 10天后又发烧 同时痰分泌物培养为 溶血链球菌 改用舒普深 无明显好转 血培养2次报 溶血链球菌 改用哌拉西林 他唑巴坦 氨曲南 甲硝唑 而后渐发展为MOF 疑 溶血链球菌 为肠球菌 建议万古霉素 两性霉素B 舒普深 当夜死亡 报告 多重耐药的肠球菌 但对万古霉素敏感 11 粪肠球菌和屎肠球菌耐药率的不同 12 肠球菌对糖肽类耐药机制 特点万古替考拉宁转移菌VanA耐耐 粪 屎VanB耐敏 粪 屎VanC低耐低耐 黄 鸡 坚VanD中耐中耐 屎 13 1980 1975 1995 1990 肠球菌 获得性耐药株的新挑战39thICAAC1999 1986 1985 链霉素高耐株 1970 1979 1983 1989 庆大霉素高耐株 产B 内酰胺酶 VRE 青霉素高耐 1970 1960 1991 所有抗生素耐药 14 革兰氏阴性菌1535株对12种抗生素的敏感性NPRS1998年E test法方法 IMPCAZCFPCTXCROFRXCFSPTZTIMGENAMKCIP 其他 嗜麦 变形 不动 肠杆 绿脓 肺克 大肠 15 16 什麽是ESBL ESBL是 ExtendedSpectrumBeta Lactamases 的缩写革兰阴性需氧菌产生的多为质粒介导灭活青霉素类 头孢菌素类 单环B 内酰胺类一般可被克拉维酸 舒巴坦和三唑巴坦抑制通常不灭活碳青霉烯类和头霉素类在同一菌株中可产不同型质粒酶和AmpC酶 17 ESBLs已有近百种 例数 18 Tetracycline Gentamicin Tobramycin Ceftazidime Penicillins Quinolones PlasmidConfigurations Amikacin Ceftriaxone Trimeth sulfa CBD 19 Plasmid MediatedExtendedSpectrumBeta lactamaseE coli Klebsiellaspp Klebsiella Plasmidtransfer CBD E ColiorKlebsiella 20 院内易感产ESBL菌株的危险因素 长期住院ICU在养老院或慢性病护理院侵入性操作使用广谱抗生素尤其是三代头孢长期或预防性使用抗生素历史中性粒细胞减少症患者 21 肺炎克雷伯菌ESBLs的发生率 国家 德国9荷兰16意大利17比利时31葡萄牙49土耳其59中国20YuanC Livermore JAC1996 38 409 22 184株ESBL阳性的肺炎克雷伯菌和大肠杆菌在26个病区的分布 株数 病区 I 23 ESBL阳性率 1999年2000年ICU儿科其他ICU儿科其他肺炎克雷55 11 20 71 10 14 21 22 104 36 4 11 78 7 8 27 20 73 大肠杆菌32 6 19 39 5 13 26 53 207 64 14 22 50 1 2 29 39 133 24 8种抗生素对ESBL 肺炎克雷伯菌和大肠杆菌的活性 R 25 大肠杆菌对环丙沙星耐药 R 26 大肠杆菌的交叉耐药 1999年协和医院数据 R 27 大肠杆菌对环丙的耐药机制 协和医院99年30个高耐株 消毒剂抗生素有机溶剂 敏感株 耐药株 主动外排 AcrA的高表达 第一次在亚洲临床株中证实 孔蛋白F 抗生素 抗生素 吸收 DNA解旋酶A拓扑异构酶IV 阻断DNA复制 AcrAB TolC系统 DNA解旋酶A拓扑异构酶IV DNA复制正常 突变 HuiWang MinjunChen andStuartB Levy AAC 2000 28 接合子的MIC值和等电点的结果 1 结合子他啶噻肟等电点pI值棒酸抑制CK64648 8 CK72645 4 7 6 8 8 CK81168 8 CK101327 6 8 8 CK122647 8 8 8 CK152327 6 8 8 CK160 5167 6 8 8 CK181647 8 8 8 CK212645 4 7 6 8 8 CK232645 4 7 6 8 8 29 CTX M系列的发现史 命名发现年发现地发现菌等电点CTX M 11990德国大肠杆菌8 9MEN 11992意大利产酸杆菌8 9CTX M 21992阿根庭鼠伤寒沙门菌7 9TOHO 11995日本大肠杆菌7 8CTX M 31998波兰弗劳地枸橼酸菌8 4CTX M 41998俄罗斯鼠伤寒沙门菌8 4CTX M 51998拉特维亚鼠伤寒沙门菌8 8CTX M 61998希腊鼠伤寒沙门菌8 4CTX M 71998希腊鼠伤寒沙门菌8 4TOHO 21998布鲁赛尔阴沟肠杆菌7 6CTX M 82000日本大肠杆菌7 7CTX M 92000西班牙大肠杆菌8 0CTX M 2000北京协和肺炎克雷伯菌8 8CTX M 22000广州人民肺炎克雷伯菌 30 头孢他啶 头孢噻肟和头孢曲松的近年用量图感谢协和医院药剂科提供资料 kg 31 北京30家医院购买头孢他啶和头孢噻肟量 kg 5家教学医院内大肠杆菌和肺克的耐药率 kg 年 株数 耐药 32 病例I c632018 男 早产儿 99 1 12出生 化脓性脑炎外院阿莫西林 棒酸治疗5d 头孢曲松10d未愈2月4日转入我院儿科头孢曲松经验治疗3d 后连续3次脑脊液细菌培养为 肺炎克雷伯菌 33 肺炎克雷伯菌药敏试验结果 双纸片协同法 超广谱B 内酰胺酶 ESBLs 哌拉西林耐药头孢哌酮 舒巴坦敏感头孢唑林耐药泰能敏感头孢呋辛耐药庆大霉素敏感头孢噻肟耐药环丙沙星敏感头孢曲松耐药SXT敏感头孢他啶中介 耐药 头孢吡肟敏感 耐药 氨曲南耐药 病例I 34 根据药敏结果 停头孢曲松 改用 头孢哌酮 舒巴坦7d亚胺培南 庆大霉素1d好转家属放弃治疗死亡 病例I 35 99年儿科病房10例ESBL阳性的肺炎克雷伯菌爆发流行 例数月原发病器械标本经验用药天数目标用药天数结局12化脑气插CSF曲松13d舒普深7d 亚胺 庆大1d弃死23肺炎气插气管噻肟8d亚胺5d死33SLE无尿呋辛6d 噻肟20d亚胺4d好转44败血症无血噻肟4d亚胺8d 丁卡6d 美唑1d治愈54脐炎无脐分呋辛4d亚胺7d 美唑8d治愈64中耳炎无耳分噻肟5d 克肟2d亚胺5d 奈替 哌啦14d治愈75肺炎气插气插青霉素 哌拉6d美唑 丁卡8d治愈86败血症无血曲松1d 青霉 哌拉2d亚胺5d 美唑 丁卡10d治愈98肺炎气插痰庆大6d亚胺4d治愈109上呼感无痰克罗8d 阿莫4d庆大 呋辛7d治愈 36 产ESBL菌株的治疗原则 含酶抑制剂的抗生素复合制剂但对高产酶株 同时具有AmpC酶菌株 疗效不好 头霉素类 头孢西丁 头孢美唑 根据药敏结果选用喹诺酮类 环丙沙星 氨基糖甙类 阿米卡星 严重感染 首选碳青霉烯类 亚胺培南 美罗培南 避免使用青霉素类 头孢菌素和单环内酰胺类可水解头孢吡肟的ESBL OXA 11 OXA 17 SHV 3 SHV 4 CTX M PER 1等 37 治疗原则 经验治疗选用的抗生素应尽量覆盖可能的病原体 细菌培养目的主要是为了确认临床诊断和改用窄谱抗生素提供参考依据 限制三代头孢菌素的使用量 严格洗手隔离制度是控制ESBL株爆发流行的重要措施 38 SMA心内膜炎1例 病例 58岁 女 经二尖瓣球囊扩张术后 体温40 服用地塞米松 头孢氨苄后 体温正常出院 间断发热3月余转入PUMCH 39 5 二尖瓣多个赘生物9次13瓶血培养 4次FAN瓶 经验治疗用IMP 39 SMA心内膜炎1例 体外敏感试验 18种抗生素AMP PIP TIM AMC AMS CZL CMZ FRX CAZ CFP CTX CRO ATM IMP GEN AMK CIP均高耐药 而SXT 16mm 敏感VITEK鉴定 SMA换SXT 口服 4片 日 3天后体温正常 持续用SXT1个月 换瓣术后 继续用SXT2周 出院 40 9种抗生素对396例嗜麦芽窄食单胞菌的活性 41 11种抗生素对396例嗜麦芽窄食单胞菌的活性 42 嗜麦芽窄食单胞菌对B 内酰胺耐药机制 对 内酰胺类耐药机制1外膜低通